护理文书书写中存在的法律责任问题课件-2.ppt
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- 护理 文书 书写 存在 法律责任 问题 课件 _2
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1、精选课件1精选课件2 医疗文件反映了病人及治疗的全过程,是临床医疗原始文字记录,是法律证明文件,发生医疗纠纷,在调查过程中要依靠其中的记载,以判断是非。护理文书反映了护士在观察,诊疗护理病人过程 中的执业行为,以及扩理工作质量具体化的记录,是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。在评价病人在住院期间有医疗争议时,护理文书有重要的举证作用。在医疗事故处理精选课件3 条例中规定,病人有权复印或者复制医嘱单,护理记录等相关资料。因此,护理文书书写质量和法律责任越发显得重要。1、一般资料:选取2004年6月在内、外、儿科等11个病区的护理文书110份,其中内科50份,外科35份,儿科25份 2
2、、方法:以体温单、长期和临时医嘱单,精选课件4 长期医嘱执行单,一般护理记录单,危重病人护理记录单为检查重点。根据护理书写规范有关规定作为检查的标准。护理文件书写格式正确、无涂改、字迹清楚,95份;格式欠正确7份,字迹有涂改8份,字迹欠清楚5份,其中病情评估欠真实18份,各项客观数据记录不准确精选课件5 5份,不及时6份,护理措施记录欠工整12份,缺乏护理效果动态评价28份。1、字迹欠清楚,有涂改。在医疗事件有争议时,存在着举证不力的缺陷,与之相关的法律解释是护士工作责任心不强,院方文书缺乏真实性等。2、病情评估欠真实 由于医护人员沟通少,医生和护士的精选课件6 记录出现明显差异,护理记录中以
3、病情描述与医生的病程记录的不一致;抢救措施、用药、死亡时间也会有不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律责任问题。3、客观数据漏记 如长期医嘱执行单签名,有漏签,少签,多签,护理记录中也有客观数据记录错误的。如西地立0.2mg写成0.2,危重病人精选课件7 有时未按要求漏记录生命体征。这些都明显存在着法律责任的相关性。4、医嘱开出的时间与护士执行医嘱时间不符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据,有时医生疏忽将医嘱时间开错,护士忽视了校对医嘱开出的具体时间,或是医生开好医嘱后,但未及时给予护士执行,护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的精选课件8 法律责
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