护理文书书写中存在问题分析课件.ppt

1、 护理文书书写中护理文书书写中 存存 在在 问问 题题 分分 析析护理河南省肿瘤医院护理河南省肿瘤医院 1一、护理文书总体要求1、应当客观、真实、准确、及时、完、应当客观、真实、准确、及时、完整整。2、应当使用中文和医学术语。通用的、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。征、疾病名称等可以使用外文。2护理文书总体要求 3、病历书写应当文字工整，字迹、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错

2、字上，不得采用刮、当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。迹。34、根据护理级别，按规定时间记录；、根据护理级别，按规定时间记录；病情变化时随时记录；手术患者按病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。手术护理常规记录。记录次数：记录次数：一级护理患者一级护理患者1-2天记录一次天记录一次 二级护理患者二级护理患者3-4天记录一次天记录一次 三级护理患者三级护理患者5-7天记录一次天记录一次45、新入院患者首次记录应包括：患者新入院患者首次记录应包括：患者的入院方式、时间、生命体征、主诉、的入院方式、时间、生命体征、主诉、症状等主要

3、病情，以及护理级别、饮症状等主要病情，以及护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。食、主要治疗原则和处置情况。出院、转科记录应包括：患者在住院出院、转科记录应包括：患者在住院期间经治疗护理后，疾病的转归及小期间经治疗护理后，疾病的转归及小结。结。5一般患者护理记录单的书写一般患者护理记录单的书写(1)、首次护理记录内容：首次护理记录内容：入院方式（急诊、平诊、步行、平入院方式（急诊、平诊、步行、平车、轮椅等）、生命体征、主要病情车、轮椅等）、生命体征、主要病情（主诉、症状、体征、心理状况等）、（主诉、症状、体征、心理状况等）、护理级别、饮食、主要治疗原则和处护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情

4、况。置情况。6（2）住院期间具体内容：）住院期间具体内容：1、患者的病情及动态变化：包括体温、患者的病情及动态变化：包括体温脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小便及活动等。大小便及活动等。2、特殊治疗、护理措施和效果。、特殊治疗、护理措施和效果。3、患者的突发事件：请假或请假未归、患者的突发事件：请假或请假未归或未请假外出、失踪、坠床、留置针脱落、或未请假外出、失踪、坠床、留置针脱落、自杀、企图伤人倾向者等。自杀、企图伤人倾向者等。4、根据医嘱记录出入液量。、根据医嘱记录出入液量。7

5、 5、入院不足、入院不足24小时出院或死亡者，小时出院或死亡者，应记录住院时间内的病情变化、护理应记录住院时间内的病情变化、护理过程、抢救措施、出院或死亡时间等。过程、抢救措施、出院或死亡时间等。6、转科室者：转出科室要有简短的、转科室者：转出科室要有简短的小结，转入科室应延续原护理记录单小结，转入科室应延续原护理记录单进行记录。进行记录。7、出院时：应简要记录经治疗和护、出院时：应简要记录经治疗和护理后的疾病转归。理后的疾病转归。8 护理记录中须说明的问题护理记录中须说明的问题1、病情、病情 是指现病史中的起病情况、症状、是指现病史中的起病情况、症状、体征、病情发展与演变以及伴随症状体征、病

6、情发展与演变以及伴随症状等。等。2、主要治疗、主要治疗 是指针对主要诊断的治疗措施，多是指针对主要诊断的治疗措施，多个治疗措施时可只记录治疗原则个治疗措施时可只记录治疗原则。93、主观资料与客观资料、主观资料与客观资料 主观资料即病人的主诉。包括对疾病主观资料即病人的主诉。包括对疾病的感觉、态度、愿望以及需要等。如恶的感觉、态度、愿望以及需要等。如恶心、眩晕、疼痛等为主观资料。在记录心、眩晕、疼痛等为主观资料。在记录中主观资料应用中主观资料应用“患者自述患者自述”来表达。来表达。客观资料即医护人员的观察。通过观察、客观资料即医护人员的观察。通过观察、测量、体格检查或实验室检查来确定，测量、体格

7、检查或实验室检查来确定，如病人的身高、体重、血压等都是客观如病人的身高、体重、血压等都是客观资料。护理记录中可直接描述。资料。护理记录中可直接描述。104、特殊检查、特殊治疗、特殊检查、特殊治疗1、有一定危险性，可能产生不良后果的检、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的诊断和治疗；对患者产生不良后果和危险的诊断和治疗；3、临床试验性检查和治疗；、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的诊、收费可能对患者造成较大经济负担的诊断和治疗。断和治疗。1112 独立的护

8、理措施包括：独立的护理措施包括：（1）帮助病人完成日常生活活动；）帮助病人完成日常生活活动；（2）治疗性的护理措施，如皮肤护理、）治疗性的护理措施，如皮肤护理、吸痰、引流管的护理；吸痰、引流管的护理；（3）危险因素的预防，如安全措施、）危险因素的预防，如安全措施、预防感染；预防感染；（4）病情观察、生命体征监测；）病情观察、生命体征监测；（5）提供心理支持、健康教育和咨询）提供心理支持、健康教育和咨询;（6）制定出院计划。）制定出院计划。1314 一一、格式方面存在的问题格式方面存在的问题 1.眉栏项目不全或错误：姓名、诊断、病眉栏项目不全或错误：姓名、诊断、病 案案号、页码漏填或错误填写。号

9、、页码漏填或错误填写。2.字迹潦草，别人不识：错字、别字、掉笔画字迹潦草，别人不识：错字、别字、掉笔画等。等。3.签字不规范：名字潦草看不清，三字名少签签字不规范：名字潦草看不清，三字名少签中间的字；学生书写带教老师不签字空着等。中间的字；学生书写带教老师不签字空着等。4.没用完的表格，转换成特护记录时不在余下没用完的表格，转换成特护记录时不在余下的表格上画斜线。的表格上画斜线。15二二、整体版面方面存在的问题整体版面方面存在的问题1.改写的方式不正确：涂改、刮痕存改写的方式不正确：涂改、刮痕存在。修改的方式不正确或正确的修改在。修改的方式不正确或正确的修改超过三处。超过三处。2.护士长、质控

10、成员或带教老师对护护士长、质控成员或带教老师对护理文书的修改方法不正确：无签名和理文书的修改方法不正确：无签名和时间时间。16三三、书写内容方面书写内容方面1.首次记录内容不全：欠缺诊断、疾病特首次记录内容不全：欠缺诊断、疾病特点、主诉、症状等主要病情，主要治疗原点、主诉、症状等主要病情，主要治疗原则和处置情况则和处置情况,饮食与实际不相符合饮食与实际不相符合,特殊情特殊情况的健康指导不明确等。况的健康指导不明确等。2.病情观察不连贯：病情观察记录不全面病情观察不连贯：病情观察记录不全面,不及时；阳性体征没观察到或没有继续观不及时；阳性体征没观察到或没有继续观察、观察时间间隔不符合要求、存在主

11、观察、观察时间间隔不符合要求、存在主观记录。记录。173.处理措施的问题：处理时间不明确、处理措施的问题：处理时间不明确、护理措施不确切护理措施不确切;护理措施不能满足病护理措施不能满足病情需要，护理措施确乏依据，缺乏效情需要，护理措施确乏依据，缺乏效果评价。果评价。4.用药方面存在的问题：特殊用药的用药方面存在的问题：特殊用药的药名、方法、剂量不具体，观察时间药名、方法、剂量不具体，观察时间不符合要求不符合要求。185.文字组合不当：文字组合不当：6.标点符号应用欠缺：标点符号应用欠缺：7.记录中不规范使用外文缩写；记录中不规范使用外文缩写；8.出院、转科记录不完善。出院、转科记录不完善。1

12、9放疗各病区存在的问题放疗各病区存在的问题1.放疗的部位不明确放疗的部位不明确.2.放疗的病人无剂量放疗的病人无剂量,3.放疗特色不明显放疗特色不明显.20如如:老年患者没有安全方面的指导老年患者没有安全方面的指导.转入的手术后病人没有方式转入的手术后病人没有方式:如如造口的病人无记录造口的病人无记录,无观察无观察.首次记录中有阳性体征首次记录中有阳性体征,没有连没有连续观察续观察:如病人进流食呛咳如病人进流食呛咳、身、身体某部位水肿等体某部位水肿等.214年、月、日的书写年、月、日的书写:2008.1.8内科存在问题内科存在问题:1.患者左下肢静脉血栓形成患者左下肢静脉血栓形成,仅记仅记录左

13、下肢彩超检查录左下肢彩超检查,无结果无结果,无阳性无阳性提征和为什么做该项检查提征和为什么做该项检查.用阿司匹用阿司匹林林(临时医嘱临时医嘱)无原因无原因.2.病人心慌病人心慌,手足颤抖手足颤抖,软弱无力软弱无力,面面色苍白色苍白,报告医生报告医生.223.患者排便困难患者排便困难,遵医嘱给予开遵医嘱给予开塞露塞露40ml。4.患者肛门疼痛患者肛门疼痛,贯新克加利多贯新克加利多卡因局部外用卡因局部外用,指导患者避免辛指导患者避免辛辣食物辣食物.(无效果观察无效果观察,无用药时无用药时间间,以后未观察转归情况以后未观察转归情况)。23 护理书写记录中遵循三个随时，三个重护理书写记录中遵循三个随时，三个重点，三个不能有。点，三个不能有。1.即有问题随时记，病情变化随时记，特殊即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查治疗用药及手术前后随时记。检查治疗用药及手术前后随时记。2.重点记录客观事实，重点记录护理行为重点记录客观事实，重点记录护理行为,重点记录护士确实做过的事情，重点记录护士确实做过的事情，3.主观的描述、判断结论不能有，自相矛盾主观的描述、判断结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其词的记录不能有。的记录不能有，含糊其词的记录不能有。24谢谢大家谢谢大家!25