护理文书书写内容课件.ppt

1、精品课件1 护理文书书写内容及要求护理文书书写内容及要求 精品课件2一、体温单.体温单填写要求 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。1体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、小便次数或量、出入液量、体重、身高等。精品课件3一、体温单 2体温单填写要求：清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。精品课件4一、体温单 3入院日期的记录：格式为“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期栏每页第一日填写“月-日”（例如：10-20），其余6天只需填写日。如遇到新的

2、月份或新的年份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日”。精品课件5一、体温单 4.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。精品课件6一、体温单 5手术后天数的记录：手术当日用红笔在 4042之间相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7天。如在7天内患者行第二次手术，则在手术当日用红笔在4042之间相应时间栏内填写“手术2”（不写时间），手术次日则记为“术2-1”“2-2”“2-3”，连续填写7天。精品课件7一、体温单 64042体温栏的内容记录：一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等（电子病历例外）。除“手

3、术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。精品课件8一、体温单 6患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。自外出之日起，每天在“15”的时间栏内填写“外出”。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于时分”的方式表述。精品课件9一、体温单74042体温栏的内容记录：一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等（电子病历例外）。除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。自外出之日起，每天在“15”

4、的时间栏内填写“外出”。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于时分”的方式表述。精品课件10一、体温单 8.体温的记录：体温每格为0.1，用蓝笔绘画于体温单35oC42oC之间，口温为“”、肛温为“”、腋温为“”。相邻两次体温之间用蓝笔连线。物理降温后的体温绘制：对高热患者行物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。体温不升者，用蓝笔在35以下顶格用“”表示。“”占23小格。患者因故外出，回病房后补测的体温

5、应绘画于相应时间栏内。精品课件11一、体温单 9.脉搏的记录：每小格为2次。脉搏以红圆点“”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。安置心脏起搏器患者，记录脉搏以次数为准。体温与脉搏重叠时，在口温“”或腋温“”外以红圈“”表示，在肛温“”内画红点。脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏，二者之间用红色直线填满。精品课件12一、体温单 9呼吸的记录：记录患者自主呼吸的次数,用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示填写在呼吸栏内。10体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。精品课件13一、体温单 11空格栏内大便、小便、体重、血

6、压、总出入量用蓝黑墨水或碳素墨水记录。体重单位为“kg”，血压单位为“mmHg”，出、入水量单位为“ml”。填写时，只需填写数字。12记录大、小便以昼夜连续24小时为时间段记录。应当将前一日24小时大小便情况填写在相应的栏内，每隔24小时填写1次。（1）小便：已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用“+”，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为ml。精品课件14一、体温单（2）大便：填写次数。未解用“0”表示；大便失禁、肠瘘，均用“”表示，人工肛门用“”表示。（3）清洁灌肠：用“E”表示。“0/E”表示清洁灌肠后无大便。“1/E”表示清洁灌肠

7、后大便1次。“1，2/E”表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有2次大便。“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。精品课件15一、体温单 13出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将前一日24小时总出入量填写在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。精品课件16一、体温单 14血压、体重：应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。医嘱每日测一次血压记录在相应日期对应的栏目内。如为下肢血压应当标注，7岁以下儿童不测量血压。精品课件17

8、一、体温单 15.身高：新入院患者入院当日应当测量身高并记录，单位：厘米（cm）。16药物过敏栏：患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称；多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。精品课件18一、体温单 17.空格栏：可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。18计算机绘制和打印时，体温、脉搏可以用黑色打印。精品课件19二、长期医嘱单.长期医嘱单填写要求 长期医嘱单是由医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。1.长期医嘱的内容及起始、停止时

9、间由医生书写在长期医嘱单上。精品课件20二、长期医嘱单 2.医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。3.医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。精品课件21二、长期医嘱单 4.需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱单内增设“核对者签名”栏。5.护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。精品课件22三、临时医嘱单三、临时医嘱单 临时医嘱单填写要求 临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的，有效时间在24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。1、医嘱由医师书写到医嘱单上，“护士签名栏”由执行医嘱的护士签名

10、。精品课件23三、临时医嘱单三、临时医嘱单 2、要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。3、临时备用的“S.O.S”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。精品课件24三、临时医嘱单三、临时医嘱单 4、今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时间。5、各种药物过敏试验，如青霉素等过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为“(+)”，并在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“（-）”。精品课件25三、临时医嘱单三、临时医嘱单 6、因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。精品课件26三、临时医嘱单三、临时医嘱单 7、输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均应在“执行护士签名栏”内签名。精品课件27三、临时医嘱单三、临时医嘱单 8、医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名（电子病历除外）。9、需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在临时医嘱单内增设“核对者签名”栏。精品课件28 谢谢 谢谢 ！