二级综合医院评审标准解读最新课件.ppt

1、 2012年7月12日，自治区卫生计生委下发了关于进一步做好医院评审工作的通知，要求各医院在完成至少半年以上自评工作的基础上，填写内蒙古自治区医院评审申请书，完成自评报告，一式三份，向各盟市卫生局提出评审申请。另外该文件还要求：“各盟市卫生局组织初评，初评后将各医院提交的内蒙古自治区医院评审申请书及评审结论，一式两份，报自治区卫生计生委。前前 言言第一部分第一部分 评审相关工作内容解读评审相关工作内容解读PPPPDDDDCCCCAAAAPDCA P D C A（戴明环）循（戴明环）循 环环 图图PDCA循环四个阶段：循环四个阶段：1P阶段，计划阶段阶段，计划阶段2D阶段，实施阶段阶段，实施阶段

2、3C阶段，检查阶段阶段，检查阶段4A阶段，总结阶段阶段，总结阶段PDCA循环四个特点：循环四个特点：1循环往复不断循环往复不断2大循环套小循环，大循环套小循环，相互促进相互促进3螺旋循环持续改进螺旋循环持续改进lan oheckction一、基本标准：未加特殊说明或标注的条款二、重点标准：涉及公立医院改革重点工作及医疗安全、患者权益的核心条款（“”标注）。三、可选项目：由于区域卫生规划与医院功能任务限制，或由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定开展的项目（“可选”标注）。四、单项否决指标：由自治区卫生厅规定。评审标准实施细则项目分类说明评审标准实施细则项目分类说明 评审采用评审采用A

3、A、B B、C C、D D、E E 五档表述方式五档表述方式。A A-优秀B B-良好C C-合格D D-不合格 E E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。评审表述方式评审表述方式 每条每条C C、B B、A A中有若干款，中有若干款，只要一款不达标即降到下一档。只要一款不达标即降到下一档。几名专家考核同一条款，结果几名专家考核同一条款，结果不一致时，以低档计成绩不一致时，以低档计成绩评审表述方式评审表述方式 木桶原理（短板原理）：就低不就

4、高一、检查方法说明一、检查方法说明1.资料查阅（制度、规范、记录等）2.调查访谈（询问、问卷、应知应会）3.实地访视（设施、设备，布局、流程）4.追踪法（个案、系统追踪）5.考核、考试（操作、试卷、提问、病历）注：等级医院评审采用五种检查方法，评审时可根据实际情况调整改变相应的评审方法 评审检查方法相关说明二、条款颜色说明二、条款颜色说明1.黑色为资料查阅 2.红色为调查访谈 3.蓝色为实地访视 4.粉色为追踪法5.绿色为考核、考试 注：评价要素、考核点与检查方法的颜色一致一、医院评审周期为4年。各级综合医院2012年至2015年为新一周期。二、医院在评审周期内前三年可以选择在任何一年内向属地

5、盟市卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审前两年医院统计信息，按照评审标准实施细则第七章规定的统计指标填写；医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。三、盟市卫生行政部门在受理评审申请后，应当向医院发出受理评审通知，明确初评、评审时间和日程安排。四、医院在评审周期三年内没有申请评审的，视为放弃评审申请。内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）相关事宜相关事宜评审的实施（周期性评审）评审的实施（周期性评审）一、书面评价一

6、、书面评价（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受自治区以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评 估等评价结果；（四）接受盟市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制 组织检查评价结果及整改情况。二、医疗信息统计评价二、医疗信息统计评价（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）相关事宜相关事宜评审的实施（周期性评审）评审的实施（周期性评审）三、现场评价三、现场评价（一）医院基本标准符合

7、情况；（二）医院评审标准符合情况：1、评审方法：按照评审要点不同分为E、D、C、B、A五个级。E为不适用，指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目；D为不合格；C为合格，有机制且能有效执 行；B为良好，符合C 级要求，有监管有结果；A指优秀，符合B 级要求，有持续改进，成效良好。2、评审结果：达到同级甲等医院，第一章至第六章基本标准评 审要点C级90%，B级60%，A级20%，同时核心条款C级达到 100%，B级70%，A级20%。达到同级乙等医院，C级80%，B级50%，A级10%，同时核心条款C级达到100%，B级60%，A级10%内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）

8、内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）相关事宜相关事宜评审的实施（周期性评审）评审的实施（周期性评审）（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）评审标准实施细则中规定的单项否决指标完成情况。四、社会评价四、社会评价（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或委托第三方社会调查机构开展 的患者满意度调查结果；（三）现场评价患者满意度调查结果。五、评审结论五、评审结论 甲等、乙等、不合格 评审要点评审要点B B级要求监管、评估，级要求监管、评估，A A级要求持续改进，成效级要求持续改进，成效 良好。主要通过质控检查及质控结果、质控

9、结果使用表达。良好。主要通过质控检查及质控结果、质控结果使用表达。内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）相关事宜相关事宜高高 角角 态态度度 度度 度度决决 决决 决决定定 定定 定定视视 观观 表表野野 念念 现现 第二部分第二部分 评审准备工作和相关说明评审准备工作和相关说明内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则（2011年版）C级条款大多提到组织领导体系、规章制度、工作流程、应急预案、具体措施及诊疗规范等内容，具体责任划分如下：1、组织领导体系：委员会、院级层面领导小组由医院负责，其他小组由各部门、科室按照文件要求设立。如：医院必备质量安全管理委员会由

10、医院负责设置；科室质量安全管理小组由各科室负责设立。2、规章制度、工作流程、应急预案、诊疗规范、操作规程：由医院相关职能部门负责完成。但专业工作流程（如急诊抢救患者专业流程）、专项应急预案由相关部门和科室完成。3、具体措施：由各部门、科室按照相关制度要求分别制定。第七章“临床科室技术水平标准”：（一）技术指标设置：设23个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况。（二）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统随机调取评审前两年相关数据，根据需要进行现场病历核对。（三）技术指标相关说明1.标准中所列的病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入。2.标准中所列的病种

11、，有诊断且有相应的治疗才计入。3.标准中以门诊为主的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。4.部分开展是指第一完成人为非本院医技人员。第七章“临床科室技术水平标准”：1、所列项目过时或要求方法落后、淘汰者，可以用同等先进项目、方法代替，评审时向有关专家说明。2、同一个科室几个部分（护理单元）只要开展技术项目总项目数和总例数达到要求，即视为全部开展。如：神经内科。3、重点科室应同时达到一般科室标准。4、统计评审前两年临床科室技术项目（2012年-2013年），要求每年每项完成10例以上。若确属不够每年每项完成10例者，注明完成例数。5、评审时请各科将备审技术项目病历调出，将住院号打印成

12、表（每年每项10例）备查。重点实验室或质控中心：统计、记录承担培训、检查项目次数，覆盖机构数量，人群数或病例数（三年数据资料：2011年-2013年）。质量管理组织：院级质量管理委员会：医院质量管理委员会及医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、伦理委员会、临床路径管理与单病种质量控制委员会、实验室生物安全管理委员会、价格管理委员会，应按照要求提供定期召开委员会会议的相关记录。科室质量安全管理小组：有相关会议记录和科室自查、整改记录。评审标准考核单元评审标准考核单元 一、管理组:14个单元 第一章 坚持医院公益性（

13、6个单元）一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗 机构设置规划的定位和要求 二、科学规范的公立医院管理机制 三、承担政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育与科研 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）第六章 医院管理（8个单元）一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理七、医德医风管理十、院务公开管理十一、社会评价二、临床药事组：39个单元第二章医院服务（8个单元）一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务

14、流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章 患者安全（10个单元）一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章 医疗质量管理与持续改进（14个单元）一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与

15、持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第四章 医疗质量管理与持续改进（医技治疗科室7个单元）十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进二十一、医用氧舱管理与持续改进二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进三、护理院感组：

16、6个单元第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第四章 医疗质量管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 六、药事组:1个单元第四章 医疗质量管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进七、后勤装备组:2个单元第六章 医院管理八、后勤保障管理九、医学装备管理八、财务绩效组:1个单元第六章 医院管理六、财务与价格管理第七章第七章 日常统计学评价指标条款分解日常统计学评价指标条款分解 一、管理组一、医院运行基本监测指标（一）资源配置（七）科研成果（评审前五年）二、临床组一、医院运行基本监测指

17、标（二）工作负荷（三）治疗质量（四）工作效率二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标（8项）四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）三、医院感染控制组六、医院感染控制质量监测指标四、药事组五、合理用药监测指标（一）抗生素处方数/每百张门诊处方（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（三）药费收入占医疗总收入比重（四）抗菌药占西药出库总金额比重（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例五、财务绩效组一、医院运行基本监测指标（五）患者负担（六）资产运营应急管理应急管理（分管工作小组：临床组）（分管工作小组：临床组）一、医院中长期发展规划、计划主要内容。二、科室规划、计划主要目标、指标。

18、三、医院宗旨、愿景、目标、院训、院徽、院歌的主要内容。四、各专业病种应急救治流程，急诊科重点病种的急诊抢救流程。五、相关职能部门、医务人员在应急医疗救援中的岗位职责。六、应急预案（包括停电、停水等）相关工作流程。七、员工本岗位职责八、本岗位保护患者隐私的主要内容。九、本职工作岗位职责。十、医疗安全核心制度。需要知晓应答的内容需要知晓应答的内容十一、“危急值”报告程序和内容。十二、医疗安全（不良）事件报告程序和内容。十三、患者跌倒、坠床等意外的处置及报告程序。十四、预约诊疗制度与流程。十五、病人转诊、转科工作流程 十六、维护患者合法权益内容 十七、处理医疗纠纷流程、内容十八、患者身份查对制度和流

19、程 十九、其他相关法律、法规（抗菌药物管理、）二十、“三基三严”、院感知识、单病种质量指标（第八章第三节）等需要知晓应答的内容需要知晓应答的内容 各种记录的格式、内容各种记录的格式、内容 一、会议记录 各种记录的格式、内容各种记录的格式、内容 二、质控记录 各种记录的格式、内容各种记录的格式、内容 三、业务（政治）学习记录 各种记录的格式、内容各种记录的格式、内容四、疑难、危重（死亡）病例讨论记录科室：病区：疑难 危重记录人签名：规划、计划规划、计划、总结考核及书写要求、总结考核及书写要求 规划考核要点：与医院功能与任务相一致，不能偏离医院办院方向、发展战略体现安全、质量、服务、管理、绩效具有

20、操作性、可行性、可及性、先进性、前瞻性 计划考核要点：与医院规划内容相符 总结考核要点：内容要紧扣计划 规划（计划）书写格式规划（计划）书写格式标题：医院（科室）名称、规划（计划）内容、规划（计划）时标题：医院（科室）名称、规划（计划）内容、规划（计划）时间三要素。间三要素。正文：正文：基本情况：包括规划（计划）目的、指导思想、总任务。简明叙述基本情况：包括规划（计划）目的、指导思想、总任务。简明叙述过去一段工作的经验教训。过去一段工作的经验教训。任务要求：规划（计划）的中心内容。明确具体说明要达到的目标任务要求：规划（计划）的中心内容。明确具体说明要达到的目标和指标，表明要做什么，分条目写，

21、用小标题加以体现。包括绩效和指标，表明要做什么，分条目写，用小标题加以体现。包括绩效指标、学科建设、人才培养、科研教学、业务开展、技术水平、质指标、学科建设、人才培养、科研教学、业务开展、技术水平、质量管理、基本建设、设备更新、服务行风等量管理、基本建设、设备更新、服务行风等方法步骤：即具体措施，表明做法，程度、完成时间、步骤、次序。方法步骤：即具体措施，表明做法，程度、完成时间、步骤、次序。结尾：署上制订规划（计划）的医院（科室）名称和制订时间，结尾：署上制订规划（计划）的医院（科室）名称和制订时间，标题有规划（计划）单位名称时，后面不再署名，只写时间。标题有规划（计划）单位名称时，后面不再

22、署名，只写时间。总结书写格式总结书写格式标题：标题：医院（科室）名称、时间、事由和文种。如：东胜区医院医院（科室）名称、时间、事由和文种。如：东胜区医院20062006年工作总结。年工作总结。正文：正文：（1 1）简要介绍总结的基本情况，包括时间、地点、过程、依据、要成绩、）简要介绍总结的基本情况，包括时间、地点、过程、依据、要成绩、体会或重大失误等，为下文写作奠定基础。体会或重大失误等，为下文写作奠定基础。（2 2）主体部分：详略得当，有所侧重，概括做了哪些工作，完成情况怎）主体部分：详略得当，有所侧重，概括做了哪些工作，完成情况怎样，成绩效果如何，存在什么问题，有何经验教训。样，成绩效果如

23、何，存在什么问题，有何经验教训。（3 3）简要写明今后打算，设想或努力方向，改进措施、意见建议。）简要写明今后打算，设想或努力方向，改进措施、意见建议。落款：落款：署名和日期。标题已注明单位名称者，只注写作日期。署名和日期。标题已注明单位名称者，只注写作日期。技术项目病历统计表技术项目病历统计表第三部分第三部分 评审标准实施细则解读评审标准实施细则解读第第一一章章坚坚持持医医院院公公益益性性医院功能任务定位明确规模适宜主要承担常见多发部分疑难诊疗 兼顾预防保健康复24h 急危重症诊疗科目设置人员梯队符合要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设

24、置规划的定位和要求规划和医疗机构设置规划的定位和要求坚持公立医院公益性质，维护人民群众健康权益开展住院医师规范培训，制度师资经费场所落实规范诊疗临床路径管理，单病质控推动质量改进优化医疗服务系统流程，缩短等候时间和住院日规范医师处方用药行为，确保基本药物合理使用控制医院特需服务规模，满足基本医疗服务需求二、医院内部管理机制科学规范二、医院内部管理机制科学规范国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集 为了方便患者，社区卫生服务机构、基层医院具备资质的医生开具的检查、治疗单和处方，在其医院收费后，凭相关票据可直接在我院进行检查、治疗和取药我院应履行的职责将接近康复的患者优先转回协作的下级医院诊

25、治根据医保制度、新农合制度及与社区卫生服务机构、基层医院签订的协议，逐步推广转院患者直报制度根据双方协议和社区卫生服务机构、基层医院患者在我院发生的金额，我院将对该部分患者予以一定优惠或定期与下级医院结算，并折返一定比例或数额的资金四、应急管理四、应急管理遵守法律，严格执行各级政府制定应急预案服从指挥，承担突发公共事件紧急救援任务积极配合，完成突发公共卫生事件防控工作加强领导，成立医院应急工作领导组织体系落实责任，建立完善医院应急工作管理机制明确策略，应对突发事件风险评估分类排序完善预案，制定相关应急流程开展应急演练技术培训，提升整体应急能力提高员工素质停电事件，应急预案设施供电范围员工知晓物

26、资保障，应急物资设备储备紧急供应协议 1 总则1.1 编制目的1.2 编制依据1.3 分类分级1.4 使用范围1.5 工作原则2 应急组织体系及职责2.1 应急领导小组工作职责2.2 常设办公机构工作职责2.3 医疗救护小组工作职责2.4 疫情检测小组工作职责2.5 专业培训小组工作职责2.6 消毒灭菌小组工作职责2.7 宣传报道小组工作职责2.8 物资保障小组工作职责2.9 纪检督察小组工作职责应急预案要求应急预案要求3 应急监测、预警、报告4 应急响应和终止5 善后处理6 应急处置保障7 附则设计记录表格 标明演练时间 模拟突发事件 确定事发地点 通知参演人员 准备救护车辆现场实战救治 记

27、录操作过程查找存在问题 制定整改措施留存影像资料应急演练应急演练内蒙古自治区人民医院应急演练记录内蒙古自治区人民医院应急演练记录注：后附相关图片 必 要时急诊科急诊科节假日夜间医务科医务科时间抢救参考查验毒源排除投毒提供支持值班院长值班院长工作总值班总值班可疑食物可疑食物保留呕吐物保留呕吐物保保卫卫科科相相关关部部门门医医生生护护士士组织抢救提供支持组织抢救维持秩序维持秩序派派出出所所疾疾控控中中心心新新闻闻媒媒体体必要时上上级级领领导导相相关关科科室室分诊黑红黑红兰兰国 伤际 标检 志群体食物中毒救治流程必 要时急诊科急诊科节假日夜间医务科医务科时间提供支持值班院长值班院长工作总值班总值班保

28、保卫卫科科相相关关部部门门医医生生护护士士组织抢救提供支持组织抢救维持秩序维持秩序交交警警部部门门新新闻闻媒媒体体必要时上上级级领领导导相相关关科科室室分诊黑红黑红兰兰国 伤际 标检 志重大交通事故救治流程勘勘验验现现场场责责任任认认定定感染性疾病科感染性疾病科发热门诊发热门诊节假日夜间医务科医务科时间提供支持院领导院领导工作总值班总值班保保卫卫科科相相关关部部门门医医生生护护士士组织救治提供支持组织救治维持秩序维持秩序疾疾控控中中心心新新闻闻媒媒体体必要时主主管管部部门门控控制制患患者者现场流调现场流调突发公共卫生事件处置流程现现场场流流调调定定点点医医院院防护措施防护措施诊诊断断筛筛查查密

29、切接触者密切接触者相关检查相关检查火火119专人迎候火场火灾大小火灾原因消防车辆第一发现人医务科总值班关闭电梯湿巾捂口鼻低体位靠墙组织病员楼梯撤离后续治疗灭火自救危险物品贵重物品一般物资专人看管协助灭火组织人员院内救火流程消防系统隔离火区 喷淋灭火教学师资设备设施配置齐全 参与承担编撰高等学校教材省级临床专科技术培训中心 承担本科以上学历教育授权 完成医学院校学生教学实习 住院医师规范培训条件支持县级医院骨干医师培养评价 继教管理考核学分项目达标指导培训下级医院卫技人员规划条件项目评价资料齐全制定制度鼓励员工开展科研提供适当经费条件设施支持五五临临床床医医学学教教育育与与科科研研具有承担公立医

30、疗卫生中心功能任务的能力和资源具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。（三）学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势。（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。第第二二章章医医院院服服务务一、开展预约诊疗服务 多种形式预约诊疗分时服务制定预约诊疗工作制度流程门诊出院复诊患者定期预约提高复诊患者预约就诊比例（A50%）分析评价持续改进预约工

31、作 开展基层医院预约转诊服务建立协议规范流程指导评价信息系统支持病历协同传输 二、门诊流程管理二、门诊流程管理 优化门诊布局结构 开展就医咨询导诊完善门诊管理制度 指导患者准确挂号 落实便民服务措施 帮助患者有效就诊减少患者就医等待 根据门诊患者流量改善患者就医体验 合理调配医疗资源急危重症患者优先 科室之间协调配合公开门诊诊疗信息 开展多科综合门诊医务人员按时开诊 政策鼓励错时出诊门诊服务台工作流程人员设备设施符合要求 抢救床位EICU配置达标医护人员经过专业培训 落实检诊分诊首诊会诊抢救登记完善病历完整 入院转诊转科病情交接 完善急诊网络支持系统 保证患者信息高效共享建立重点病种服务流程

32、紧急会诊优先入院抢救（创伤、急性心梗、脑卒中）根据突发事件应急预案 制定大型抢救工作流程 三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理 急诊科建设与管理指南（试行）急诊医师、护士技术和技能要求 四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理完善入院出院转科转院服务 建立制度标准改进服务流程急诊患者合理便捷入院流程 危重患者优先抢救及时入院 强化转诊转科患者交接工作 及时传递病历信息连续服务转科转院服务流程人员知晓 职能部门评估交接制度流程加强出院患者健教随访预约 提高患者健康康复知识水平每项要求职能部门检查督导 落实持续改进措施应见成效五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务

33、管理 制定基本医疗保障制度制定基本医疗保障制度 完善相应医疗保障措施完善相应医疗保障措施严格医疗收费服务管理严格医疗收费服务管理 减少患者医药费用预付减少患者医药费用预付公开医疗价格收费标准公开医疗价格收费标准 公示医疗保障支付项目公示医疗保障支付项目提供医疗保险相关信息提供医疗保险相关信息 医保以外项目知情同意医保以外项目知情同意 要求职能部门检查督导要求职能部门检查督导 落实改进措施应见成效落实改进措施应见成效制定维护尊重病人权益服务规范病情诊断医疗措施风险知情选择员工接受维护患者权益教育培训 医师患方沟通履行书面同意手续开展临床医疗实验遵守国家法规 建立制度审核程序患者书面同意保护患者隐

34、私尊重民族习惯信仰部门督导落实改进措施应见成效六、患者的合法权益六、患者的合法权益 七、投诉管理七、投诉管理 认真执行首诉负责制度 专门部门处理医患投诉制度健全处理流程明确 投诉场所音像设施完善医疗纠纷界定范围明确 法律顾问律师提供支持 公布投诉部门地点电话 明确接待时间联系方式建立健全投诉档案记录 进行纠纷防范处理培训 要求职能部门检查督导 落实改进措施应见成效社会来访协调表社会来访协调表注：接待记录由主管部门存档医疗纠纷处理流程图医疗纠纷处理流程图决医疗纠纷投诉处理登记表医疗纠纷投诉处理登记表七、就诊环境管理七、就诊环境管理第三章医院安全第三章医院安全重大医疗过失重大医疗过失 医疗事故防范

35、医疗事故防范 处理预案流程处理预案流程严格查对制度严格查对制度 身份识别准确身份识别准确 提高用药安全提高用药安全严防手术患者严防手术患者 手术部位术式手术部位术式 发生错人错位发生错人错位防范患者坠床防范患者坠床 减少滑倒事件减少滑倒事件 保障患者安全保障患者安全执行手部卫生执行手部卫生 落实感控要求落实感控要求 防止院内感染防止院内感染特殊意外情况特殊意外情况 医务人员沟通医务人员沟通 正确执行医嘱正确执行医嘱一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份 就诊患者施行唯一标识管理（医保卡、新农合医疗卡编号、身份证号码等）同时使用姓名性别核对患者确保患者身

36、份无误操作正确有创诊疗医生履行知情告知完善关键流程患者识别措施（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）健全病人转科交接登记制度使用腕带标识识别患者身份重点科室意识不清输血抢救（ICU、新生儿科、手术室、急诊）语种语言交流障碍患者使用医疗护理职能部门督导记录住院患者常规诊疗 书面方式下达医嘱紧急抢救口头医嘱 护士完整重述确认双人核查方可执行 抢救结束及时补记接获危急重要报告 规范完整准确记录患者信息检查结果 报告人员姓名电话复述核对准确无误 方可提供医师使用二、严格执行在特殊情况下医务人员之间二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱有效沟通的程序，做到正

37、确执行医嘱完成术前检查评估各项工作 择期手术手术医嘱方可下达建立手术部位标示制度流程 以及手术安全核查风险评估三、严格执行手术安全核查，防止手三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误术患者、手术部位及术式发生错误 手术安全核查制度手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前，共同对病人身份、手术部位等内容进行核对的工作。二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应佩戴标有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项

38、填写。五、实施手术安全核查的内容及流程。1、麻醉实施前:三方按依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料2、手术开始前:三方共同核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、手术部位与标识、,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师、麻醉医师报告。3、病人离开手术室前:三方共同核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检

39、查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者的去向等内容4、三方确认后分别在上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者应归入病历中保管,非住院患者由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并落实。四、严格执行手卫生规范，四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基

40、本要求落实医院感染控制的基本要求配置手卫生设备设施 制定手卫生监管措施执行手卫生国家规范 遵循六步法程序洗手麻醉精神放射毒性特殊药品 严格执行使用管理规章制度用药医嘱处方转抄执行核对 转抄执行人员必须签名确认五、规范特殊药物的管理，提高用药安全五、规范特殊药物的管理，提高用药安全医院据实确定“危急值”具体项目建立执行临床“危急值”制度流程六、建立临床六、建立临床“危急值危急值”报告制度报告制度医技科室报告“危急值”临床科室接到“危急值”临床科室响应并处理事件病历记录处理情况质量管理记录记录处理情况信息系统报告科室电话报告科室并登记5分种无响应CTCT核磁普放等检查项目核磁普放等检查项目“危急值

41、危急值”报告项目报告项目CTCT核磁普放等检查项目核磁普放等检查项目“危急值危急值”报告项目报告项目6.颌面五官急症眼眶内异物眼眶及内容物破裂、骨折颌面部、颅底骨折。5.消化系统食道异物消化道穿孔、急性肠梗阻急性胆道梗阻急性出血坏死性胰腺炎肝脾胰肾等腹腔脏器出血。4.循环系统心包填塞、纵隔摆动急性主动脉夹层动脉瘤。告知患者跌倒坠床危险 采取措施防止意外发生制定跌倒坠床报告制度 完善处理预案工作流程七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生建立压疮风险评估报告制度 建立医疗安全事件隐患缺陷报告制度工作

42、流程制定患者压疮诊疗护理规范 教育培训员工知晓百张床位年度报告数层递增 实施预防压疮有效护理措施 激励报告改进医院管理体系运行机制规章制度九、主动报告医疗安全（不良）事件九、主动报告医疗安全（不良）事件针对患者疾病提供健康知识教育 协助患方正确理解选择诊疗方案主动邀请患者参与医疗安全活动 身份识别手术部位确认药物使用十、鼓励患者参与医疗安全十、鼓励患者参与医疗安全医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件定义：定义：在临床诊疗活动或医院运行过程中，影响病人诊疗结果、加重病人痛苦或负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常进行或影响医务人员人身安全的因素和事件分类：分类：一类是可预防

43、的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。范围范围：1、病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、烫伤、误吸或窒息及其它与安全有关的护理意外。2、诊疗失误导致出现严重并发症、菲正常死亡、严重功能障碍及住院时间延长、住院费用增加等医疗事件。3、严重药物不良反应或输血不良反应。4、因医疗设备器械原因给医患带来的损害。5、因医务人员或陪护人员给患者带来的损害。6、严重院内感染。7、门急诊、保卫、信息等不良事件。医院安全医院安全(二二)建筑、设施、设备安全建筑、设施、设备安全符合医院建筑规范、设备设施安全运转符合医院建

44、筑规范、设备设施安全运转消防通道畅通无阻、设有消防预警系统消防通道畅通无阻、设有消防预警系统制定火灾应急预案、定期组织防火演练制定火灾应急预案、定期组织防火演练对外通讯联络便捷、安全疏散路线畅通对外通讯联络便捷、安全疏散路线畅通大型设备配置许可、关键设备保持完好大型设备配置许可、关键设备保持完好供电供水供氧供暖、应急保证重点部门供电供水供氧供暖、应急保证重点部门医院安全医院安全(三)危险物品、要害部门安全规章制度健全、管理严格规范措施落实到位、定期监督检查制定预案流程、人员持证上岗危险物品剧毒试剂医用放射性物质要害部门财务科、放射科、检验科、同位素、医用氧舱配电室、压力容器、危险品仓库、氧气供

45、应室、电梯、营养部等院长主抓医疗质量管理，负责制定质量管理方案健全院科质量管理体系，定期研究医疗质量安全主任负责科室质量管理，完成质量安全管理任务医疗护理管理职能部门，组织实施质量管理方案负责指导检查考核评价，记录分析反馈落实整改专职部门负责质量监管，建立质量管理协调机制一、质量与安全管理组织一、质量与安全管理组织 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 医院质量管理委员会医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、药物与治疗学委员会医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、伦理委员会临床路径管理与单病种质量控制委员会 质量管理科、各相关职能部门科室质量管理小

46、组质量管理架构图个人自我质控质量管理组织 护理质量管理护理质量管理委员会单病种质控委员会单病种质控委员会医院质量与安全医院质量与安全管理管理委员会委员会输血管理委员会输血管理委员会病案管理委员会病案管理委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会临床路径管理委员会临床路径管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会伦理委员会伦理委员会质量与安全管理组织质量与安全管理组织 质量管理组织架构 质量管理组织实施医疗质量管理持续改进方案建立质量管理制度标准办法指标流程制定质量关键环节重点部门标准措施制度符合法律法规规章规范标准院况重点落实

47、核心制度定期修订督导检查补充完善临床技术规范临床诊疗指南三基培训制度内容计划经费设施保障指定部门专人负责培训考核覆盖全面医院建立医疗风险防范控制追溯机制按规报告医疗安全不良事件隐患缺陷医院管理部门应用全面质量管理原理通过适宜质管方法技术工具持续改进定期组织实施全员医疗质量安全教育建立医疗质量控制安全管理信息数据提供制订质量管理目标评价改进依据二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 全面质量管理工作流程图医疗服务质量控制流程图基础质量基础质量 通常包括人员、技术、设备、设施、物资、环境、制度、时间、信息文化等要素。环节质量环节质量 指医疗全过程中的各个环节质量，医疗服务的环节质量管

48、理通常涉及临床、医技和门急诊等部门。包括：诊断质量、治疗质量、护理质量、医技质量、药事管理质量、后勤保障质量、经营管理质量等终末质量终末质量终末质量主要以数据为依据，综合评价医疗终末效果的优劣，包括治愈好转率、平均住院日、死亡率、分娩死亡率、新生儿死亡率、会诊率、无菌手术感染率、手术合并症发生率、医疗事故发生数、门诊出院诊断符合率、住院病理诊断符合率、院内感染率、急诊危重病人抢救成功率、住院危重病人抢救成功率、无菌切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、法定传染病漏报率等。医疗质量三个环节医疗质量三个环节 我院编发的制度体系系列文书熟熟 悉悉 质质 量量 标标 准准 和和 要要 求求掌掌 握握 管

49、管 理理 和和 控控 制制 的的 方方 法法 质量管理12执行医院全面全程质管标准突出科室工作重点合理安排科 室 质 控 质量质量考核考核细则细则工作量指标工作量指标质量指标质量指标业务管理业务管理科室行政管理科室行政管理主要依据自查内容科室行政管理自查内容科室员工管理（考勤，排班、交接班，按时出诊、手术）科室行风（服务态度，满意度，“红包”、回扣）管理科室档案建设相关材料科室文化建设（医患连心桥、科室简介等）科室总结、计划、安排（包括护理）科室环境管理（卫生、安全、消防等）科室后勤管理（水、电、暖等）科室设备管理（维护、使用、报修记录等）科室微机管理（操作、权限、维护、安全等）医院转发、印发

50、的各类文件存档情况科室质量指标自查内容卫生部质量监测指标内蒙古自治区人民三级综合医院评审标准实施细则（2011版）第八章日常统计学评价相关内容两级医保部门规定的相关质量指标医院与科室签订的质量管理责任制指标（医疗、护理、院感、药品等）科室分解到护理单元、医疗组、个人的质量考核指标其它指令性指标科室业务管理自查内容核心制度及与本科室工作相关的各种规章制度本科室本专业医疗、护理诊疗指南及操作规范具有本科室专业特点的质量安全管理措施防止发生医疗、护理差错事故的控制措施根据医院应急预案相关内容制定的应急管理措施、应急流程、应急演练记录。各种医疗、护理文书书写质量护理工作记录技术项目完成情况科室各种记录