多器官功能障碍mods课件.ppt
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- 器官 功能障碍 mods 课件
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1、1多器官功能障碍多器官功能障碍综合征综合征 2概概 论论3概概念念(Multiple Organ Dysfanction Syndrome,MODS)定义定义:是指急性疾病过程中,两个或两个以上的是指急性疾病过程中,两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生的功能障碍。器官或系统同时或序贯发生的功能障碍。例如:严重的脓毒症、创伤或烧伤,可继例如:严重的脓毒症、创伤或烧伤,可继发急性肾衰竭发急性肾衰竭(ARF)、急性呼吸窘迫综合征、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、应激性溃疡等(、应激性溃疡等(SU)。)。4 MODS的的发病机制发病机制 是全身炎症反应综合征(是全身炎症反应综合征(SIRS)。机体
2、受到)。机体受到严重的损害因子侵袭时,发生剧烈的防御性反应严重的损害因子侵袭时,发生剧烈的防御性反应(如稳定或(如稳定或/和损坏自身)。但是,体内过度释放和损坏自身)。但是,体内过度释放促炎性介子后,又释放大量的抗炎性介子,以便促炎性介子后,又释放大量的抗炎性介子,以便下调下调促炎性介子生成,控制炎症的过度发展。促炎性介子生成,控制炎症的过度发展。对对细胞组织起各种损害作用,可导致器官功能障碍,细胞组织起各种损害作用,可导致器官功能障碍,启动启动MODS。各种急性病症有其共同的病理生理变化,即,各种急性病症有其共同的病理生理变化,即,组织缺血组织缺血-再灌注或再灌注或/和全身性炎症反应。和全身
3、性炎症反应。5促炎性介子:促炎性介子:1.肿瘤坏死因子(肿瘤坏死因子(TNF-a););2.白介素(白介素(IL-1););3.诸细胞因子、补体片段;诸细胞因子、补体片段;4.一氧化碳、花生四烯酸衍生物;一氧化碳、花生四烯酸衍生物;抗炎性介子:抗炎性介子:1.转化生长因子转化生长因子(TGF-)、)、IL-4、10、11、13;2.集落刺激因子(集落刺激因子(CSF)。)。6 临床表现临床表现1.1.速发型(正常应急反应期):速发型(正常应急反应期):是指原发急症发病是指原发急症发病2424小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。如:碍。如:AR
4、F+ARDSARF+ARDS、ARF+ARDS+DICARF+ARDS+DIC、ARF+ARDS+AHFARF+ARDS+AHF。此型发生多由于原发病为急症且甚为严重。但此型发生多由于原发病为急症且甚为严重。但发病发病2424小时内因器官衰竭致死者,一般归属复苏失小时内因器官衰竭致死者,一般归属复苏失败并非为败并非为MODSMODS。72.2.迟发型(过度应急反应期):迟发型(过度应急反应期):先发生一个重要系统或器官的功能障碍。如心先发生一个重要系统或器官的功能障碍。如心血管、肺或肾的功能障碍,经过一段近似稳定的维血管、肺或肾的功能障碍,经过一段近似稳定的维持时间,继而发生更多的器官、系统功
5、能障碍。持时间,继而发生更多的器官、系统功能障碍。此型多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。此型多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。83.3.三期(终末期):三期(终末期):全身炎症反应综合征(全身炎症反应综合征(SIRSSIRS)病人终末期的血流动力学表现。全身血管阻力增病人终末期的血流动力学表现。全身血管阻力增加,外周组织氧利用不足,心输出量不足,乳酸加,外周组织氧利用不足,心输出量不足,乳酸浓度明显增高,最终多数病人面临死亡。浓度明显增高,最终多数病人面临死亡。9病因:病因:1.1.各种外科感染引起的脓毒症;各种外科感染引起的脓毒症;2.2.严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水;严重的
6、创伤、烧伤或大手术致失血、缺水;3.3.各种原因的休克,心跳、呼吸骤停复苏后;各种原因的休克,心跳、呼吸骤停复苏后;4.4.各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤;再灌注损伤;5.5.合并脏器坏死或感染的急腹症;合并脏器坏死或感染的急腹症;6.6.输血、输液、药物或机械通气;输血、输液、药物或机械通气;7.7.患某些疾病的病人发生患某些疾病的病人发生MODS,如心脏、肝、,如心脏、肝、肾的慢性疾病,糖尿病,免疫功能低下等。肾的慢性疾病,糖尿病,免疫功能低下等。10 肺衰竭(肺衰竭(ARDS):):心衰竭:心衰竭:休克:休克:肾衰竭(肾衰竭(
7、ARF):):肝衰竭(肝衰竭(AHF):):凝血系统衰凝血系统衰竭竭(DIC):):免疫系统衰竭:免疫系统衰竭:胃肠道胃肠道:代谢代谢衰竭:衰竭:神经内分泌衰竭:神经内分泌衰竭:中枢神经衰竭:中枢神经衰竭:胰腺衰竭:胰腺衰竭:伤口衰竭:伤口衰竭:大量输血:大量输血:脓毒血症。脓毒血症。MODSMODS判定标准:判定标准:11 MODS的诊断的诊断 诊断上没有协商的规范化标准。诊断上没有协商的规范化标准。1.熟悉熟悉MODS的高危因素:严重的感染、创伤或大的高危因素:严重的感染、创伤或大手术病人均可发生手术病人均可发生SIRS,应警惕,应警惕MODS的发生;的发生;2.运用症状诊断学知识,结合具
8、体病情做出鉴别诊运用症状诊断学知识,结合具体病情做出鉴别诊断。根据病史、体征及医技检查等;断。根据病史、体征及医技检查等;3.早期做出有无器官功能障碍;早期做出有无器官功能障碍;4.早期做出有无多器官功能障碍。早期做出有无多器官功能障碍。121314 治治 疗与预防疗与预防1积极治疗原发病:积极治疗原发病:无论是否发生无论是否发生MODS,积极治疗原发病是抢救,积极治疗原发病是抢救病人生命的关键所在。只有控制原发病,才能有效病人生命的关键所在。只有控制原发病,才能有效防止和治疗防止和治疗MODS。否则,必然使病情加重、恶化。否则,必然使病情加重、恶化。如大面积创伤,即时的清创、补充体液、防止如
9、大面积创伤,即时的清创、补充体液、防止感染,就容易防止和发现可能出现的肾功能障碍。感染,就容易防止和发现可能出现的肾功能障碍。152重点监测病人的生命体征:重点监测病人的生命体征:生命体征是最容易反映病人器官或系统发生变生命体征是最容易反映病人器官或系统发生变化的征象。如果病人呼吸及心率快,应警惕发生心、化的征象。如果病人呼吸及心率快,应警惕发生心、肺功能障碍;血压下降要考虑周围循环衰竭。肺功能障碍;血压下降要考虑周围循环衰竭。对可能发生对可能发生MODS的高危病人,应进一步扩大的高危病人,应进一步扩大监测范围。如中心静脉压、尿量及比重、肺动脉楔监测范围。如中心静脉压、尿量及比重、肺动脉楔压、
10、心电图改变等,可早期发现压、心电图改变等,可早期发现MODS。163防治感染:防治感染:鉴于外科感染是引起鉴于外科感染是引起MODS的重要病因,防的重要病因,防治感染对预防治感染对预防MODS有非常重要的作用。有非常重要的作用。对可能感染或者已有感染的病人,在未查出对可能感染或者已有感染的病人,在未查出明确感染微生物以前,必须合理使用广谱抗生素明确感染微生物以前,必须合理使用广谱抗生素或联合应用抗菌药物。或联合应用抗菌药物。174改善全身情况和免疫调理治疗:改善全身情况和免疫调理治疗:急症病人容易出现水电解质紊乱和酸碱平衡失急症病人容易出现水电解质紊乱和酸碱平衡失调。外科病人常见是等渗性缺水、
11、低渗性缺水和代调。外科病人常见是等渗性缺水、低渗性缺水和代谢性酸中毒,必须予以纠正。谢性酸中毒,必须予以纠正。耐心纠正创伤、感染导致的低蛋白血症、营养耐心纠正创伤、感染导致的低蛋白血症、营养不良。补充人体血清白蛋白以外,肠外营养并逐渐不良。补充人体血清白蛋白以外,肠外营养并逐渐过渡到肠内营养,并使用生长激素能增加蛋白合成,过渡到肠内营养,并使用生长激素能增加蛋白合成,可补充体内的消耗。可补充体内的消耗。185保护肠粘膜的屏障作用:保护肠粘膜的屏障作用:有效纠正休克、改善肠粘膜的灌注,能维护有效纠正休克、改善肠粘膜的灌注,能维护肠粘膜的屏障功能。肠粘膜的屏障功能。尽可能采用肠内营养,可防止肠道细
12、菌的尽可能采用肠内营养,可防止肠道细菌的移位。合并应用谷胺酰胺和生长激素,包含有精移位。合并应用谷胺酰胺和生长激素,包含有精氨酸、核苷酸和氨酸、核苷酸和-3多不饱和脂肪酸的肠内营养多不饱和脂肪酸的肠内营养剂等,可增强免疫功能、减少感染性并发症的发剂等,可增强免疫功能、减少感染性并发症的发生。生。196早期治疗首先发生功能障碍的器官:早期治疗首先发生功能障碍的器官:MODS多从一个器官功能障碍开始,连锁多从一个器官功能障碍开始,连锁反应导致更多器官的功能障碍。治疗单个器官反应导致更多器官的功能障碍。治疗单个器官功能障碍的效果胜过治疗功能障碍的效果胜过治疗MODS。只有早期诊断器官功能障碍,才能及
13、早进只有早期诊断器官功能障碍,才能及早进行治疗干预,阻断行治疗干预,阻断MODS的发展。的发展。20急性肾衰竭急性肾衰竭(Acute renal failure,ARF)21皮质髓质22 概概念念是指由各种原因引起的肾功能损害,是指由各种原因引起的肾功能损害,在短时间(几小时至几日)内出现血中氮质代谢在短时间(几小时至几日)内出现血中氮质代谢产物积聚,水电解质和酸碱平衡失调及全身并发产物积聚,水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症,是一种严重的临床综合征。症,是一种严重的临床综合征。23尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现:1.少尿少尿(oliguria):成人
14、成人24小时尿量小时尿量 400ml/d;2.无尿无尿(anuria):尿量尿量 100ml/d。3.非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭:有时尿量有时尿量 800ml/d,但血中,但血中CRE、BUN进行性升高,多见于手术和创伤后,易进行性升高,多见于手术和创伤后,易于忽略。于忽略。24 血容量血容量 (出血、脱水、休克等)(出血、脱水、休克等)心排出量心排出量(心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞等)(心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞等)有效血容量减少的全身疾病有效血容量减少的全身疾病(肝肾综合症、严重脓毒血症、过敏反(肝肾综合症、严重脓毒血症、过敏反应、药物等)应、药物等)肾血管本身病变肾血管本身病
15、变肾血流的低灌肾血流的低灌注状态注状态肾小球滤过率肾小球滤过率不能维持正常不能维持正常少尿、无尿少尿、无尿1.肾前性肾前性ARF病因病因25梗阻部位以上尿路积水梗阻部位以上尿路积水肾肾 功功 能能 下下 降降 肾肾 实实 质质 受受 损损ARF梗阻时间过长梗阻时间过长2.肾后性肾后性ARF261.肾缺血:如大出血、感染性休克、血清过敏反应等。肾缺血:如大出血、感染性休克、血清过敏反应等。3.引起肾缺血和肾中毒的双重因素:如大面积深度烧引起肾缺血和肾中毒的双重因素:如大面积深度烧伤伤;挤压综合征挤压综合征;感染性休克感染性休克;肝肾综合征等肝肾综合征等主要形式,约占主要形式,约占34 。肾实质性
16、急性损害,急性肾小管坏死是其肾实质性急性损害,急性肾小管坏死是其3.肾性肾性ARF2.肾毒性物质:肾毒性物质:(1)氨基糖苷类抗生素:庆大霉素、卡那霉素、链)氨基糖苷类抗生素:庆大霉素、卡那霉素、链霉素;霉素;(2)其他药物:如造影剂、阿昔洛韦、顺铂、两性)其他药物:如造影剂、阿昔洛韦、顺铂、两性霉素霉素B;(3)生物性毒素:如蛇毒、鱼胆、蕈毒等;)生物性毒素:如蛇毒、鱼胆、蕈毒等;(4)重金属:如铋、汞、铅、砷等;)重金属:如铋、汞、铅、砷等;(5)有机溶剂:如四氯化碳、乙二醇、苯、酚等)有机溶剂:如四氯化碳、乙二醇、苯、酚等;27ARF发病机制发病机制循环血量减少循环血量减少肾血流量减少肾
17、血流量减少入球动脉阻力增高入球动脉阻力增高再灌注损伤再灌注损伤肾缺血肾缺血循环血量减少循环血量减少肾小管损伤肾小管损伤肾小管阻塞肾小管阻塞 GFRARF GFR:肾小球滤过率:肾小球滤过率 ARF:急性肾功能衰竭:急性肾功能衰竭2829临临 床床 表表 现现一、少尿型一、少尿型ARF临床表现:分为少尿或无尿期和临床表现:分为少尿或无尿期和多尿期。多尿期。(一一)少尿或无尿期少尿或无尿期:714天,可达天,可达1个月。少尿个月。少尿期越长,期越长,病情越严重。是整个病程的主要阶段。病情越严重。是整个病程的主要阶段。301.水电解质和酸碱平衡失调水电解质和酸碱平衡失调(1)水中毒:水中毒:体内水分
18、大量积蓄,导致高血压、心力衰竭、体内水分大量积蓄,导致高血压、心力衰竭、肺水肿及脑水肿,出现恶心、呕吐、头晕、心悸、肺水肿及脑水肿,出现恶心、呕吐、头晕、心悸、呼吸困难、浮肿、嗜睡以至昏迷等症状。若不严呼吸困难、浮肿、嗜睡以至昏迷等症状。若不严格限制水分和钠的摄人,极易加重。格限制水分和钠的摄人,极易加重。31(2)高钾血症)高钾血症(hyperkalemia):钾离子排出受限,特别是有严重挤压伤、烧伤钾离子排出受限,特别是有严重挤压伤、烧伤或感染时,组织分解代谢增加,钾由细胞内释放到或感染时,组织分解代谢增加,钾由细胞内释放到细胞外液,血钾可迅速升高达危险水平。细胞外液,血钾可迅速升高达危险
19、水平。高钾血症是少尿期最重要的电解质紊乱,是高钾血症是少尿期最重要的电解质紊乱,是ARF死亡的常见原因之一。死亡的常见原因之一。32 血钾升高的病人有时可无特征性临床表血钾升高的病人有时可无特征性临床表现,待影响心功能后才出现心律失常、甚至心现,待影响心功能后才出现心律失常、甚至心跳骤停。跳骤停。心电图:表现为心电图:表现为Q-T间期缩短及间期缩短及T波高尖;波高尖;当血钾升高至当血钾升高至6.5mmolL以上,可出现以上,可出现QRS波增宽、波增宽、P-R间期延长和间期延长和P波降低。波降低。对于高钾血症必须紧急处理,否则有引起对于高钾血症必须紧急处理,否则有引起心室纤颤或心跳骤停的可能。心
20、室纤颤或心跳骤停的可能。33(3)高镁血症高镁血症(hypermagnesemia):正常情况下,正常情况下,60镁由粪便排泄,镁由粪便排泄,40由尿由尿液排泄。液排泄。心电图:表现为心电图:表现为P-R问期延长,问期延长,QRS波增宽,波增宽,T波增高。波增高。高血镁可引起神经肌肉传导障碍,出现低血高血镁可引起神经肌肉传导障碍,出现低血压、呼吸抑制、压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷甚至心脏麻木、肌力减弱、昏迷甚至心脏停跳。停跳。34(4)高磷血症和低钙血症:高磷血症和低钙血症:低血钙会引起肌搐搦,并加重高血钾对心肌低血钙会引起肌搐搦,并加重高血钾对心肌的毒性作用。的毒性作用。(5)低钠血症
21、低钠血症(hyponatremia):主要由水过多所致;呕吐、腹泻、大量出汗主要由水过多所致;呕吐、腹泻、大量出汗等引起钠过多丢失可能产生低钠血症;代谢障碍等引起钠过多丢失可能产生低钠血症;代谢障碍使使“钠泵钠泵”效应下降,细胞内钠不能泵出,细胞效应下降,细胞内钠不能泵出,细胞外液钠含量下降;肾小管功能障碍,钠再吸收减外液钠含量下降;肾小管功能障碍,钠再吸收减少等。少等。35(6)低氯血症低氯血症(hypochloremia):因氯和钠往往是在:因氯和钠往往是在相同比例下丢失,低钠血症常伴有低氯血症。相同比例下丢失,低钠血症常伴有低氯血症。(7)代谢性酸中毒:代谢性酸中毒:是少尿期的主要病理生
22、理改变是少尿期的主要病理生理改变之一。之一。酸性代谢产物,如硫酸盐、磷酸盐等不能酸性代谢产物,如硫酸盐、磷酸盐等不能排出;肾小管功能损害丢失碱基和钠盐,以及氢排出;肾小管功能损害丢失碱基和钠盐,以及氢离子不能与离子不能与NH3结合而排出;无氧代谢增加,造结合而排出;无氧代谢增加,造成代谢性酸中毒并加重高钾血症。成代谢性酸中毒并加重高钾血症。36表现为呼吸深而快,呼气带有酮味,面部潮表现为呼吸深而快,呼气带有酮味,面部潮红,胸闷、气急、软弱、嗜睡及神志不清或昏迷,红,胸闷、气急、软弱、嗜睡及神志不清或昏迷,严重时血压下降,心律失常,甚至发生心脏停搏。严重时血压下降,心律失常,甚至发生心脏停搏。3
23、72代谢产物积聚:代谢产物积聚:(1)氮质血症:蛋白代谢产物)氮质血症:蛋白代谢产物(含氮物质含氮物质)不能经肾不能经肾排泄,积聚于血中,称为氮质血症。排泄,积聚于血中,称为氮质血症。(2)尿毒症:如酚、胍等增加,形成尿毒症。)尿毒症:如酚、胍等增加,形成尿毒症。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊,甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌力、意识模糊,甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等。病变、胸膜炎及肺炎等。383出血倾向:出血倾向:由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加,有出
24、血倾向。毛细血管脆性增加,有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血。消化道出血更加速血钾和尿素氮的升高。有时可消化道出血更加速血钾和尿素氮的升高。有时可发生发生DIC。39(二二)多尿期多尿期 当当24小时尿量增加至小时尿量增加至400ml以上,即以上,即进人多尿期。尿量不断增加,可达进人多尿期。尿量不断增加,可达3000ml以上。以上。一般历时一般历时14天。天。(1)在开始的一周内,由于肾小管上皮功能尚)在开始的一周内,由于肾小管上皮功能尚未完全恢复,尿量虽有所增加,但血未完全恢复,尿量虽有所增加,但血BUN、CRE和血钾继续上升。仍属少尿期的
25、继续,尿毒和血钾继续上升。仍属少尿期的继续,尿毒症症状并未改善,甚至有进一步恶化的可能。症症状并未改善,甚至有进一步恶化的可能。40(2 2)当肾功能逐渐恢复,尿量大幅度增加后,可)当肾功能逐渐恢复,尿量大幅度增加后,可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。由于体质虚弱,极易发生感染,仍有一定的危险性,由于体质虚弱,极易发生感染,仍有一定的危险性,可因低血钾或感染而死亡。可因低血钾或感染而死亡。41(3 3)多尿期尿量增加有三种形式:)多尿期尿量增加有三种形式:
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