心衰指南讲解课件.ppt
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1、心力衰竭靶点及重要指南比较关于心力衰竭定义概念欧洲心脏病学会(ESC)2012年定义:由于心脏结构和功能异常导致气短、乏力、水肿、静脉压增高、肺部啰音和心尖搏动弥散的临床综合征。美国心脏病学会及美国心脏协会(ACCF/AHA)2013年定义:由于心脏结构和射血或充盈功能异常导致的复杂临床综合征,患者往往表现为气短、乏力、周围水肿、肺部啰音。关于心力衰竭定义概念2014年中国中华医学会心力衰竭学组:心力衰竭(简称心衰,HF)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征,其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限),以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)心衰为各种心脏
2、病的严重和终末阶段,发病率高,已成为21世纪最重要的心血管病症。关于血流动力学恶化概念ACCF/AHA2013年:血流动力学恶化,其定义目前有3种急性心力衰竭(acute HF)l急性心力衰竭综合征(acute HF syndromes)l急性失代偿性心力衰竭(acute decom-pensated HF)引起急性心力衰竭因素不一样,处理措施不一样,其预后结果也不一样关于血流动力学恶化概念ACCF/AHA认为急性失代偿性心力衰竭定义较为合适,是指慢性心力衰竭在诱发因素的作用下血流动力学短期内恶化,表现为急性心力衰竭,可以与初发急性心力衰竭区别,因为二者临床过程差异较大关于血流动力学恶化概念E
3、SC 2012年血流动力学恶化的定义:急性心力衰竭是指心力衰竭的症状、体征快速发作和改变,往往危及生命,需要住院治疗,大多数是慢性心力衰竭急性发作2014年中国中华医学会心力衰竭学组的定义与其一致。关于血流动力学恶化概念ESC将慢性心力衰竭急性发作与急性心力衰竭看成是同一概念。所以该方面内容纳入急性心力衰竭章节书写ACCF/AHA则认为慢性心力衰竭急性发作是血流动力学的急性恶化,定义为急性失代偿性心力衰竭,将其另加专门章节“心力衰竭住院治疗”书写ACCF/AHA这种观点更符合疾病发展过程和有利于临床实践潜在遗传学病因作为心力衰竭病因 ACCF/AHA 2013指南确定了潜在遗传学缺陷作为心力衰
4、竭的病因“我们已经发现,特发性扩张型心肌病实际上可能并不是特发性的,而是与遗传学异常有关。我们需要考虑建议对患者进行遗传学检查和对患者家属进行筛查。”心力衰竭病因学遗传学缺陷为心力衰竭针对病因的个体化特殊治疗奠定了理论基础。心力衰竭发病机制及其治疗靶点心肌初始损伤因素是指引起心脏损伤的直接病因心肌缺血血流动力学负荷过重心肌疾病遗传缺陷上述各种原因的初始心肌损伤因素引起心肌结构和功能变化,导致心室泵血和(或)充盈功能低下心力衰竭发病机制及其治疗靶点心肌初始损伤后果包括:l心肌初始损伤严重者,直接引起急性心力衰竭,如急性心肌梗死、急性重症心肌炎等l较轻者,通过心脏器官水平代偿可以暂时维持心脏的泵血
5、和(或)充盈功能,此时不激活神经内分泌l中间者,心脏器官水平代偿不能满足机体代谢需要,则需要激活体神经内分泌等机体整体水平的代偿机制,以暂时维持心脏泵血和(或)充盈功能。此时过度激活的体神经内分泌,本身就是心脏的继发性损伤因素心力衰竭发病机制及其治疗靶点继发心肌损伤因素:神经内分泌过度激活 l肾素血管紧张素醛固酮系统l交感神经儿茶酚胺系统l利尿及其抗利尿激素系统多种细胞因子l其他器官系统,例如肾脏等亦参加心力衰竭的代偿过程心力衰竭发病机制及其治疗靶点临时增加心脏泵血和(或)充盈功能另一方面这些因素也是心肌的继发损伤因素全身系统代偿因素亦是心脏的损伤因素拮抗过度代偿神经内分泌系统是目前慢性心力衰
6、竭的主要药物治疗靶点。,“促进生长的因素也是促进衰老的因素”-柏格森心力衰竭发病机制及其治疗靶点药物治疗缺乏依从性容量超负荷感染,特别是肺炎和败血症严重脑损害大手术后肾功能减退支气管哮喘吸毒酗酒嗜铬细胞瘤高输出综合征,如:甲亢危象、贫血、分流综合征等急性心律失常(心动过缓、室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速)负性肌力药物,如维拉帕米、地尔硫卓B-阻滞剂等非甾体类抗炎药心肌缺血(通常无症状)包括心肌梗死老年心脏急性舒张功能减退。心力衰竭的促发因素心力衰竭的促发因素心力衰竭发病机制及其治疗靶点血流动力学 l心脏收缩和舒张性能下降,外周阻力增加,治疗原则是改善血流动力学l临床应用药物:强心、扩
7、张血管、利尿等治疗措施l尽管血流动力学作为治疗靶点的治疗方法经过循证医学检验后绝大多数是失败的,但是血流动力学仍然是目前指导心力衰竭急性血流动力学恶化的治疗和评价心力衰竭治疗效果的主要学说心力衰竭发病机制及其治疗靶点神经内分泌学说 l神经内分泌及细胞因子过度激活l治疗原则是:拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子l已经获成功有:拮抗RAS系统、拮抗交感神经儿茶酚胺系统、利尿抗利尿系统l是目前心力衰竭药物治疗的主要靶点心力衰竭发病机制及其治疗靶点负荷心肌病学说 l心脏的能量饥饿l治疗原则是:改善能量代谢l临床应用药物很多,但是都缺乏严格的循证医学证据心力衰竭患者临床演变过程心力衰竭临床分期、分级心力
8、衰竭临床分期、分级 l心力衰竭临床分为A、B、C、D四期l心脏功能分、四级,NYHA分级方法适用慢性心力衰竭lForester分级方法,其再分为临床分级和血流动力学分级两种方法,主要适用急性心力衰竭,特别是急性心肌梗死合并的心力衰竭lKilip分级方法,仅仅使用于急性心肌梗死合并的心力衰竭慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗基础治疗药物基础治疗药物 对HFrEF血流动力学相对稳定阶段而言,利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)、受体阻滞剂和地高辛仍然是其基础治疗药物作为基础治疗药物新增加了醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂、肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯,这三组药
9、物可成为心力衰竭药物治疗的有益补充在无禁忌证情况下,提倡补充-3脂肪酸(O-mega-3 fatty acids)治疗心力衰竭(HFrEF or HFpEF),可减少死亡率慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗其他药物治疗评价其他药物治疗评价 抗凝血治疗适用于心力衰竭伴各种心房颤动有高血压、糖尿病、脑卒中、一过性脑缺血发作病史者,抗凝不作为常规治疗措施无适应证时禁止使用他汀有待证明治疗HFrEF心力衰竭效果的药物包括:营养药物和激素除终末期心力衰竭外,不主张静脉应用(非毛地黄类)正性肌力药物慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗慢性心力衰竭血流动力学相对稳定阶段治疗对HFrEF心力衰竭有害的药
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