企业职业卫生健康监护参考模板范本.doc

1、编号： 用人单位职业卫生档案 （职业卫生健康监护）单 位 （公章）负 责 人 建档时间 （内部资料 注意保密 专人保管） XXXX有限公司 制职业卫生健康监护目录序号题名时间1职业健康检查结果汇总表2用人单位职业健康检查处理、安置记录表3职业健康检查结果告知记录4职业健康检查结果告知凭证5职业健康检查表6职业健康监护档案汇总表7职业健康监护档案:(一人一档）1、 个人基本信息表2、 工作场所职业病危害因素检测结果3、 历次职业健康检查结果及处理情况4、 职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况(附记事)- 8 - 职业健康检查结果汇总表检查日期检查机构体检类别应检人数实检人数检查结果（人数）备注未见异常

2、复查疑似禁忌症其他疾患注：1）本表记录用人单位接触职业病危害劳动者职业健康检查情况；2）检查机构是指具有卫生行政主管部门认定的有相应资质的职业健康体检、诊断机构；3）体检类别是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等检查。 用人单位职业健康检查处理、安置记录序号姓名性别出生年月部门/车间/工 种（岗位）接害年限体检日期检查结果复查时间复查结果诊断时间诊断结果处置情况处置时间本人签字注：1）本表记录用人单位职业健康检查结果处理安置情况；2）接害年限是指与造成职业损害有关的接触职业病危害因素的年限；3）本记录包括用人单位设立以来所有职业病病例。 职业健康检查结

3、果告知记录职业健康检查机构： 检查时间： 年 月 日部门/车间岗 位单位是否已书面告知健康检查结果（是/否）劳动者本人签字签字时间备注注：本表记录用人单位职业健康检查告知情况，应在告知劳动者职业健康检查结果时填写。 职业健康检查结果告知凭证 同志，于 年 月 日参加职业健康检查，现将体检结果告知当事人。附结果：未见明显异常 年 月 日 星期 本人签字：职业健康监护档案汇总表部门/车间档案编号姓 名性别建档时间人员调离情况备注调离时间是否提供档案复印件劳动者签字注：1）本台帐记录用人单位为接触职业病危害人员建立职业健康监护档案的汇总情况；2）人员调离情况栏仅在劳动者调离本单位时填写。 编号： 职

4、业健康监护档案 内 容1、个人基本信息（劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况。表1）；2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史（表1）；3、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）；4、历次职业健康检查结果及处理情况（表3）；5、职业健康体检报告、职业病诊疗等健康资料；6、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况（表4）；7、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料；8、记事（表5）。单 位 姓 名 性 别 建档时间 表1 个人基本信息姓 名性别出生年月照片（2寸免冠 彩照）曾用名婚姻文化程度籍 贯联系电话嗜 好身份证号职业史、职业病危害接触史用人单位名称从事工种（或岗位）工作起始时

5、间接触职业病危害因素名称证明人年 月至年 月 年 月至年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 既往病史曾 患 病诊断日期诊断单位治疗结果备 注月经史及生育史（女职工填写）注：1）本表记录用人单位接触职业病危害的作业人员基本信息；2）职业病人的职业史是指职业病病人从事过的职业及从业期限；职业病危害接触史是指劳动者接触职业病危害的种类及接触时间的长短；3）职业史、职业病危害接触史主要从到本单位工作时间开始填写，能够溯源到初次参加工作时间的，从初次参加工作时间开始填写；4）既往病史是指劳动者曾患病情况，包括职业病和其它疾病。表2 工作场所职业病危害因素检测结果岗位检测时间检测机

6、构危害因素名称危害因素检测结果防护措施备注注: 1）本表记录用人单位劳动者所在工作场所（岗位）历年由具有职业卫生检测资质的检测机构进行的职业病危害因素检测结果，包括放射工作人员个人剂量监测结果；2）防护措施是指劳动者所在工作场所设置的职业病防护设施和为劳动者配备的个人防护用品及佩戴情况。表3 历次职业健康检查结果及处理情况 检查日期检查种类检查机构检查结论岗位体检针对的职业病危害因素名称人员处理情 况本人签字（告知）现场处理情况注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2) 检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职

7、业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“”。13表4 职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况罹患职业病名称诊断机构名称诊断日期鉴定结果（期、级别）伤残鉴定机构名称伤残鉴定日期处理情况备注调 离原工作治 疗病退/病休告知本人（签字）注：职业病诊断、伤残鉴定书原件附后。表5 记 事注：应重点记录以下内容：1）劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况；2）劳动者健康状况出现异常；3）劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。