高位截瘫的护理参考课件.ppt

1、 前言前言截瘫后患者发生一系列生理紊乱，容易导致多系统合并症，引起死亡。这些合并症的发生与否与护理质量直接有关，因此对截瘫患者的护理被认为是衡量护理水平的重要标准。对于此病，护理的主要任务是防治各种合并症，为后期的功能恢复和重建创造条件。分类 完全性截瘫 不完全性截瘫 高位截瘫及低位截瘫 完全性截瘫完全性截瘫是指受伤脊髓横断面以下,肢体的感觉、运动、反射完全消失,膀胱、肛门括约肌功能完全丧失 不完全性截瘫不完全性截瘫 是指受伤脊髓横断面以下,肢体的感觉、运动、反射不完全消失,膀胱、肛门括约肌功能不完全丧失,有部分功能存在神经根支配主要肌肉情况神经根支配主要肌肉情况神经根神经根 主要支配肌肉主要

2、支配肌肉颈颈5 三角肌（三角肌（C5-6）颈颈6 肱二头肌（肱二头肌（C5-7),肱桡肌肱桡肌颈颈7 肱三头肌（肱三头肌（C7-8）颈颈8 指伸、屈肌、手内在肌指伸、屈肌、手内在肌胸段胸段 躯干、按节段分布躯干、按节段分布腰腰1 提睾肌提睾肌腰腰2 髂腰肌（髂腰肌（L2-3)腰腰3 股四头肌（股四头肌（L2-4)腰腰4 胫前肌（胫前肌（L4-S1)腰腰5 伸踇长肌（伸踇长肌（L4-S1),腓骨肌腓骨肌骶骶1 腓骨长肌（腓骨长肌（L4-S2)骶骶2-3 屈趾肌、括约肌屈趾肌、括约肌 截瘫类型截瘫类型上级神经元瘫上级神经元瘫 下级神经元瘫下级神经元瘫部位部位 大脑皮层运动神经元大脑皮层运动神经元

3、脊髓前角运动神经细胞脊髓前角运动神经细胞 锥体束锥体束 神经根或周围神经神经根或周围神经生理生理 失去大脑对脊髓控制失去大脑对脊髓控制 失去神经对肌肉的支配失去神经对肌肉的支配特点特点 脊髓节间反射增强脊髓节间反射增强 脊髓节间反射消失脊髓节间反射消失 肌肉本身正常肌肉本身正常 肌肉萎缩、失神经支配肌肉萎缩、失神经支配临临 痉挛性瘫痪（硬瘫）痉挛性瘫痪（硬瘫）迟缓性瘫痪（软瘫）迟缓性瘫痪（软瘫）床床 肌张力亢进肌张力亢进 肌张力减退肌张力减退表表 腱反射亢进腱反射亢进 腱反射消失腱反射消失现现 病理反射阳性病理反射阳性 病理反射阴性病理反射阴性 肛门反射存在肛门反射存在 肛门反射消失肛门反射消

4、失 反射性膀胱反射性膀胱 无张力膀胱，或自主性膀胱无张力膀胱，或自主性膀胱 阴茎异常勃起阴茎异常勃起 阴茎不能勃起阴茎不能勃起 剧烈反射剧烈反射 各种反射消失各种反射消失护理护理 一一 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 预防坠积性肺炎预防坠积性肺炎 自然排痰自然排痰 辅助排痰辅助排痰 呼吸练习呼吸练习 自然排痰 有效咳嗽的方法有效咳嗽的方法 进行深而慢的呼吸，吸气后屏气进行深而慢的呼吸，吸气后屏气3-5秒，秒，通过口慢慢呼出，尽可能呼尽，做第二次通过口慢慢呼出，尽可能呼尽，做第二次深呼吸，吸气末屏气深呼吸，吸气末屏气3-5秒，用力将痰从肺秒，用力将痰从肺部呼出部呼出 辅助排痰 保持适宜的湿度温度保

5、持适宜的湿度温度(20_22度度,50-60%)口服化痰药口服化痰药 超声雾化吸入稀释痰液超声雾化吸入稀释痰液 协助病人咳痰协助病人咳痰 护理措施护理措施(一)帮助并鼓励病人咳痰：教给病人正确的有效咳痰的方法。定期指导患者用力咳嗽，促使肺膨胀和排痰。因疼痛不敢咳嗽者，适当应用止痛剂，胸部有损伤者可用双手固定胸部，肋间肌麻痹而咳嗽无力者，可用双手按护理措施压上腹部以辅助呼吸。轻轻叩击胸背部，也有利于分泌物排出。拍背的方法：五指并拢弯曲，由下向上，由两侧向中央拍击病人背部(二)体位 长期仰卧易发生分泌物淤积，不利于引流，应经常变换体位(轴位翻身)。如发现一侧肺部感染或肺膨隆不全时，应使患侧居上，以

6、利于肺的膨隆和引流。三三 雾化吸入雾化吸入 可使分泌物稀释以利于排出。吸入液以生理盐水酌情加抗生素、地塞米松、糜蛋白酶等药物，每日2-3次二二 皮肤的护理，预防压疮皮肤的护理，预防压疮压疮的概念(pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。易发生在一骨质凸出的部位 截瘫患者容易发生压疮截瘫患者容易发生压疮相关因素：相关因素：截瘫部位不能活动 皮肤失去感觉，没有正常皮肤受压后的疼痛信号刺激 植物神经功能紊乱导致局部缺血 褥疮的好发部位：褥疮的好发部位：体位 平卧 侧卧 常见于骶尾部、大粗隆和足跟，其次为外踝

7、、腓骨头，高位截瘫者肘部及后枕部亦可发生。组织坏死的深度可由皮肤、皮下组织、肌肉直达骨骼。褥疮发生后愈合困难，大而深者发生营养不良、体温高、血浆蛋白降低、中毒、恶液质。褥疮可成为致死原因，应着重预防。预防措施预防措施 保持床铺整洁干燥,避免物理性刺激 变换体位。根据病人1-2小时翻身一次，一般2小时翻身一次。翻身的注意事项：掌握正确的翻身方法：颈椎骨折的病人腰注意头、颈、肩一条直线，防止脊柱扭曲，加重脊髓损伤；行颅骨牵引者还要注意保持牵引效能，防止牵引弓脱落；胸椎骨折的病人要注意肩、胸、腰一条直线；腰椎的病人要注意胸、腰、臀一条直线 翻身时应将患者轻轻抬起移动翻转，禁止在床上拖拉患者 翻身后，

8、对受压的骨隆突部位进行按摩，并严格交接班 指导为病人进食高营养多纤维素饮食，增加皮肤抵抗力 压疮临床分期压疮临床分期 淤血红润期 炎性浸润期 溃疡期：（1）浅度溃疡期 （2）深度溃疡期 褥疮的处理褥疮的处理 褥疮的早期征象是受压皮肤呈暗红色，弹性降低，继而出现水泡，此时加强护理，使局部不再受压，将水泡抽空，保持皮肤干燥并在水泡周围轻轻按摩，可望恢复。如发生皮肤及皮下组织坏死、溃烂，则应换药，清除坏死组织，局部涂东方一号（有去腐生肌的作用）。创面新鲜后涂贝复剂每日两次，同时注意加强全身营养。神灯照射三 预防泌尿系感染 泌尿系感染在截瘫病人中是很常见的，其相关因素是长期使用导尿管，因此在护理过程中

9、，对无菌操作要严格要求，以防止加重感染。护理措施 向病人讲解长期留置尿管的危害，以在实施护理时取得病人的合作 协助病人每日饮水大于2500毫升 每日为病人行会阴擦洗 妥善固定尿管尿袋，位置始终低于膀胱水平面，患者改为侧卧位时，尿管不应横跨体侧，而应由两腿间通过 尿袋每周应更换两次，尿管每两周更换一次，严格无菌操作 一旦发生感染，有高烧等临床症状时，应加大饮水，将尿管持续开放引流，行膀胱冲洗，使用广谱抗生素，防止逆行性感染发生肾盂积脓四高热四高热-中枢性高热中枢性高热 高位截瘫患者经常出现高热可达40度以上，但临床检查并未发现肺炎或泌尿系感染，这是由于颈髓损伤后，大部分交感神经失去作用，损伤平面

10、以下无出汗功能，使体温调节的能力大大下降，出现高热 因此应保持室温适宜，勿过高 在夏季采取通风和降温措施 一旦体温升高时，可使用物理降温的方法，如温水擦浴、冰袋冷敷、风扇等降温 五五 便秘便秘排便机能失调主要表现为次数减少，常数日不排便造成便秘或大便失禁 便秘处理措施 调节饮食。多食含纤维素较多的食物，如青菜和水果，刺激肠蠕动，促使排便 按摩。顺结肠走向由右下向上向左下进行按摩 使用润肠缓泻药物，如通便灵、果导、开塞露等 灌肠对截瘫患者的要求，一般保持2-3天一次即可大便失禁处理措施：粪便浸泡肛门周围，容易引起皮肤糜烂。此时应及时处理，用清水将肛周皮肤洗净并涂油，必要时用红外线灯将局部烤干。六

11、六 加强功能锻炼加强功能锻炼 1 肺部：同预防肺部感染 病人恢复期，如病情允许可协助病人取半卧位，每日指导病人做深呼吸练习数次，锻炼肺部功能，增加肺活量 2 泌尿系统：病人如无泌尿系感染症状，应将尿管改为定时开放，使膀胱有胀有缩。这一生理刺激有助于建立反射性膀胱，同时也可避免长期不膨胀而形成挛缩性膀胱。数周后拔除尿管，训练排尿功能。可以用手掌轻轻按压下腹部，协助排尿。通过训练尽量达到病人自行排尿 3 肌肉萎缩：加强功能锻炼，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，特别加强未瘫痪部分的主动运动。如利用哑铃或拉簧锻炼上肢及胸背部肌肉，为扶拐下地做好准备；同时可在仰卧位或仰俯卧位积极锻炼腰背肌。病情稳

12、定后尽早开始起坐、离床。在上肢的帮助和上身的带动下，借助辅佐工具，如双杠、支具、四退拐等，下地练习站立和行走。通过练习增强生活自理能力，可使患者树立信心。4 肢体畸形：畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾 髋关节易发生屈曲内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动髋关节而造成。因此，每天均应最大幅度的活动髋关节，注意充分伸直和外展，防止关节僵硬。后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持髋关节伸直和外展位并施加被动活动；膝关节易发生屈曲畸形，应每日数次将膝关节完全伸直；踝关节和足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后期下地活动时成为极大的障碍，甚至行手术矫正，须保持功能位，加强功能锻炼

13、每日每日2-32-3次次 每次每次10-1510-15分钟左右分钟左右 七注意病人的心理状态七注意病人的心理状态做好心理护理做好心理护理 截瘫病人由于突然失去了独立生活的能力，对个人生活、婚姻、工作、前途等会有许多顾虑，表现为抑郁、愤怒、内疚。针对病人的心理情况应给予安慰和鼓励，使其正确对待疾病配合治疗 八八 围术期护理围术期护理 现场急救包括脊椎骨折或疑为脊椎骨折的病人不要轻易搬动。如需搬运用木板床搬运,以免造成严重后果 急救搬运滚滚 动动 法法平平 托托 法法不正确的搬运方法不正确的搬运方法二、严格脊柱制动二、严格脊柱制动 颈椎稳定性损伤颈椎稳定性损伤枕颌带牵引枕颌带牵引 颈椎不稳定性损伤

14、颈椎不稳定性损伤颅颅骨牵引。骨牵引。寰枕联合处高位颈椎损伤，保持头颅中立寰枕联合处高位颈椎损伤，保持头颅中立位。位。胸、腰椎骨折脱位胸、腰椎骨折脱位卧床休息、悬吊牵卧床休息、悬吊牵引。引。保护损伤的脊髓保护损伤的脊髓 激素激素 脱水脱水 高压氧高压氧 其它药物其它药物 激素冲击激素冲击 如脊柱脊髓损伤在如脊柱脊髓损伤在8h之内接受治疗的，之内接受治疗的，可采用正规的甲基强的松龙冲击疗法可采用正规的甲基强的松龙冲击疗法;超过超过8h者，则不宜应用者，则不宜应用。脱水脱水20%甘露醇甘露醇 125ml ivgtt Q8h减轻血管内皮细胞的水肿；减轻血管内皮细胞的水肿；改善微循环；改善微循环；改善组

15、织间隙水肿，减轻脊改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压；髓受压；清除各种自由基，减轻自由清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。基所致的细胞损伤。（早期应用，应用时间为（早期应用，应用时间为57天）天）高压氧高压氧(HBO)治疗的原则治疗的原则:1、治疗时机愈早愈好、治疗时机愈早愈好,以伤后以伤后6h 内为治疗内为治疗黄金时机黄金时机;2、一般以每次、一般以每次2h 为安全有效时限为安全有效时限;3、疗程一般以每日、疗程一般以每日2 次或次或3 次为宜次为宜。其它药物其它药物1 神经节苷酯神经节苷酯(GM1)2 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂 3 抗氧化剂：抗氧化剂：维生素C 4 阿片受体拮抗剂

16、阿片受体拮抗剂 5 促红细胞生成素促红细胞生成素(EPO术前护理包括如下内容术前护理包括如下内容 执行骨外科一般护理常规严密观察生命体征变化,保持呼吸道通畅颈椎骨折脱位者,颈托制动。损伤在24小时内,颈部两侧置冰袋降温,以达止血、减轻颈髓水肿、减少耗氧量的目的。早期应用高压氧治疗,以减少出血、减轻水肿及缺氧状态,有利于脊髓功能的恢复按医嘱及时给予脱水、激素、抗生素等药物气管切开或人工呼吸机辅助呼吸者,按常规护理 手术指征 椎管内有骨折块及破裂椎间盘椎管内有骨折块及破裂椎间盘压迫脊髓者压迫脊髓者;完全性或不完全脊髓损伤神经完全性或不完全脊髓损伤神经症状逐步加重，应及时探查，症状逐步加重，应及时探

17、查，但需排除脊髓水肿影响但需排除脊髓水肿影响;不完全截瘫，伴有严重神经根不完全截瘫，伴有严重神经根疼痛，表示神经根被压迫者疼痛，表示神经根被压迫者;截瘫平面不断上升，提示椎管截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者内有活动性出血者。手术目的手术目的解除对脊髓的压迫解除对脊髓的压迫恢复脊柱的稳定恢复脊柱的稳定性性 手术时机手术时机 脊髓损伤一旦发生，其病理改变会迅速加重，可很快形成软化灶，进而液化。MRI可显示损伤节段脊髓内的异常信号。在术前准备妥当后，施术越早越好。手术入路手术入路单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方 结构损伤单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或 单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突）小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎 弓、关节突）前方结构损伤后方双侧骨性结构损伤术后的稳定性术后的稳定性包括两个阶段：早期稳定和长期稳定，早期稳定来自于内固定，而长期固定来自于骨性融合。植骨植骨：自体骨 异体骨 人工骨前路手术：椎体间植骨髂骨、钛网、人工椎体后路手术：后外侧植骨横突间植骨术后护理包括如下内容术后护理包括如下内容执行骨外科术后护理常规严密观察生命体征变化,保持呼吸道通畅保持刀口敷料清洁干燥保持引流通畅,负压一般0.671.33KPa(510mmHg),同时观察手术平面以下感觉、运动恢复情况。拆线后可酌情起床活动。活动前应以围领固定颈部