乳腺癌辅助化疗及全程管理课件.ppt

1、 军事医学科学院附属医院 1970s1980s1990s2000sCMF蒽环类紫杉类蒽环类化疗可显著降低复发与死亡风险蒽环类化疗可显著降低复发与死亡风险含蒽环类方案中增加紫杉类化疗可显著提高疗效含蒽环类方案中增加紫杉类化疗可显著提高疗效EBCTCG.Lancet 2012;379:432-444.2蒽环类药物长期毒性反应 充血性心力衰竭 骨髓增生异常 继发白血病联合曲妥珠单抗 心脏毒性进一步增加含紫杉类的非蒽环类化疗方案可供选择TC（多西他赛+环磷酰胺）TCH（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗）PH（紫杉醇+曲妥珠单抗）3Jones et al.J Clin Oncol.2006;24:5381-8

2、7.主要终点：DFS次要终点：OS，安全性R4 x TC(N=506)多西他赛 75 mg/m2环磷酰胺 600 mg/m2多柔比星 60 mg/m2环磷酰胺 600 mg/m24 x AC(N=510)Q3w 4临床I-III期乳腺癌(N=1016)4Jones S.et al.JCO 2006TC vs AC5Jones et al.J Clin Oncol.2009;27:1177-83.DFS OS TC方案较AC方案显示出更好的生存获益，成为早期乳腺癌患者可供选择的辅助化疗方案6研究方法研究方法Kari B.et al.SABCS.2013.Poster：P3-12-10研究背景与目

3、的 4个周期的TC 三周方案在淋巴结阴性或低危淋巴结阳性乳腺癌中较为常用 剂量密集方案往往有助于降低毒性、改善治疗结果 Wisconsin Oncology Network设计了该项开放性单臂II期临床研究，以评估4个周期的剂量密集TC方案（ddTC）辅助治疗早期乳腺癌患者的可行性研究设计 方案可行定义为至少60%的患者能在10周内完成治疗总剂量的90%多西他赛 75 mg/m2环磷酰胺 600 mg/m2Q2w 4N-或低危N+早期乳腺癌(N=42)7患者数天数减量完成治疗的天数Kari B.et al.SABCS.2013.Poster：P3-12-108Kari B.et al.SABC

4、S.2013.Poster：P3-12-109研究背景既往结果表明与多柔比星联合环磷酰胺相比，多西他赛联合环磷酰胺能够改善早期乳腺癌患者的DFS以及OS研究目的评估在非蒽环类治疗方案(多西他赛+环磷酰胺)中增加1年曲妥珠单抗，用于治疗HER2-扩增的早期乳腺癌患者的疗效，并评估是否该方案在TOP2A-扩增和TOP2A-非扩增疾病中是否等效主要终点在TOP2A-扩增和TOP2A-非扩增患者中的2年DFS率在意向治疗人群中进行分析Jones SE,et al.Lancet Oncol Published online Sep 3,2013 http:/dx.doi.org/10.1016/S147

5、0-2045(13)70384-X HER2-扩增的可手术、组织学确认的浸润性早期乳腺癌 年龄18-75岁 ECOG PS 1N=4934 x q21d多西他赛 75 mg/m2，iv 环磷酰胺 600 mg/m2，iv曲妥珠单抗 4 mg/kg(负荷剂量)d1，2 mg/kg d1，8和15，iv 曲妥珠单抗 6 mg/kg q3w，持续1年数据以%(95%CI)表示2年DFS3年DFS2年OS3年OS所有患者(n=493)97.8%(96.0-98.8)96.9%(94.8-98.1)99.2%(97.8-99.7)98.7%(97.1-99.4)淋巴结状态 淋巴结阳性(n=102)96.

6、9%(90.7-99.0)93.5%(86.2-97.1)100%97.7%(91.3-99.4)淋巴结阴性(n=391)98.1%(96.0-99.1)97.8%(95.6-98.9)98.9%(97.2-99.6)98.9%(97.2-99.6)1.0 cm淋巴结阴性(n=95)100%100%100%100%肿瘤大小 1.0 cm(n=107)100%100%100%100%1.1-2.0 cm(n=224)98.1%(95.0-99.3)96.5%(92.8-98.3)99.5%(96.8-99.9)99.5%(96.8-99.9)2.0 cm(n=162)96.0%(91.3-98.

7、2)95.2%(90.2-97.7)98.1%(94.1-99.4)96.6%(92.0-98.6)基因拷贝数 TOP2A扩增(n=190)97.8%(94.2-99.2)97.2%(93.4-98.8)99.5%(96.2-99.9)98.9%(95.6-99.7)TOP2A非扩增(n=248)97.9%(94.9-99.1)96.4%(92.9-98.2)98.8%(96.2-99.6)98.3%(95.4-99.3)cMYC扩增(n=99)96.8%(90.4-99.0)96.8%(90.4-99.0)99.0%(93.0-99.9)99.0%(93.0-99.9)cMYC扩增(n=33

8、7)98.1%(95.8-99.1)97.1%(94.4-98.5)99.1%(97.2-99.7)98.8%(96.7-99.5)Jones SE,et al.Lancet Oncol Published online Sep 3,2013 http:/dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(13)70384-X 01224360122436020406080100DFS(%)020406080100OS(%)意向治疗人群(ITT)的DFS和OS多变量分析表明，淋巴结阳性(HR 2.66，95%CI 0.91-7.82，p=0.08)和雌激素受体-阴性(HR 0.41,雌

9、激素受体-阳性 vs.阴性，95%CI 0.14-0.19，p=0.10)为DFS的潜在预后因素，但是这些因素均无统计学显著性由于发生的事件不足，无法进行OS的多变量分析时间(月)时间(月)Jones SE,et al.Lancet Oncol Published online Sep 3,2013 http:/dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(13)70384-X Slamon et al.N Eng J Med.2011;365:1273-83.主要终点：DFS次要终点：OS，安全性4 x AC60/600 mg/m24 x 多西他赛100 mg/m26 x 多西

10、他赛联合卡铂 75 mg/m2 AUC 6曲妥珠单抗治疗1年ACTN=1073ACTHN=1074TCHN=10754 x AC60/600 mg/m24 x 多西他赛100 mg/m2曲妥珠单抗治疗1年HER2+N+或高危N-乳腺癌N=3222R131415 DFS OS AC-TH方案和TCH方案辅助化疗均较AC-T方案更好改善HER2阳性患者的DFS和OSSlamon et al.N Eng J Med.2011;365:1273-83.1617AC-TH方案和TCH方案辅助化疗均较AC-T方案更好改善淋巴结阳性的HER2阳性患者的DFS，但两者之间无显著性差异18AC-TN=1050A

11、C-THN=1068TCHN=1056心脏相关性死亡000充血性心衰721*4化疗相关LVEF下降10%1119*9心脏不良事件及充血性心衰（患者数）48个月内LVEF变化Slamon et al.N Eng J Med.2011;365:1273-83.*P=0.01 vs AC-T 和P=0.001 vs TCH；*P=0.001 vs AC-T 和P=0.001 vs TCHAC-T方案基础上联合曲妥珠单抗，充血性心衰和亚临床LVEF持续降低的发生率显著高于TCH方案1920Slamon D.et al.SABCS.2013.Slideshow：S1-03Arm 1：非蒽环类TCHH(N

12、=3231)Arm 2：蒽环类THFECH(N=278)HER2+N+或高危N-乳腺癌(N=3509)Arm 1ATCHH(N=1617)Arm 1BTCHBHB(N=1614)Arm 2ATHFECH(N=140)Arm 2BTHBFECHB(N=138)RR分层因素：阳性淋巴结的数量（0,1-3,4+）激素受体水平（+/-）研究中心TC：（T 75/C AUC=6）q3w6T-FEC：T 100 q3w3（5FU 600/E 90/C 600）q3w3H：首剂8mg/kg，之后6mg/kg q3w1年B：15mg/kg q3w1年主要终点：l无浸润病变生存期（IDFS）次要终点：l不同化疗

13、组的IDFSlDFSlOSl无复发生存期（RFI）l远处无复发生存期（DRFI）l安全性21临床特征化疗+HN=1757化疗+H+BN=1752中位年龄51.1（23-80）51.3（21-80）ECOG 0分89%90%腋窝淋巴结阳性数048%48%1-331%31%421%21%肿瘤大小（cm）T1：250%48%T2：2并且546%47%T3：54%5%乳腺保乳术41%40%激素受体状况阳性（ER和/或PR）59%59%阴性（ER和PR）41%41%化疗+HN=1757化疗+H+BN=1752化疗方案*TCH1617（92%）1614（92%）TH-FEC-H140（8%）138（8%）

14、内分泌治疗997（58%）963（57%）放射治疗1241（72%）1171（70%）基线期人口统计学治疗情况Slamon D.et al.SABCS.2013.Slideshow：S1-03*中位RDI：除卡铂（93%）及贝伐单抗（95%）外，化疗药物及曲妥珠单抗98%22IDFSOSSlamon D.et al.SABCS.2013.Slideshow：S1-0323不良事件化疗+HN=1750化疗+H+BN=1722P值所有3/4度不良事件1066(61%)1141(66%)中性粒细胞减少432(25%)426(25%)白细胞减少126(7%)125(7%)中性粒细胞减少伴发热120(7

15、%)183(11%)0.0001贫血141(8%)94(5%)0.0033血小板减少90(5%)102(6%)腹泻113(6%)131(8%)呕吐36(2%)36(2%)恶心30(2%)33(2%)口腔炎11(1%)34(2%)0.0001中性粒细胞减少性感染36(2%)57(3%)0.0268疲劳71(4%)76(4%)月经不规律112(6%)109(6%)晕厥26(1%)26(2%)低钾血症29(2%)19(1%)Slamon D.et al.SABCS.2013.Slideshow：S1-03不良事件化疗+HN=1750化疗+H+BN=1722P值所有心脏不良事件428(24%)875(

16、51%)0.0001 3-4度不良事件96(5%)365(21%)0.0001 致死性不良事件0(0%)3(1%)0.1219严重心脏不良事件19(1%)35(2%)0.0278不良事件导致治疗终止25(1%)142(8%)0.0001不良事件化疗+HN=1750化疗+H+BN=1722P值所有3/4度不良事件*18(1%)36(2.1%)0.0001心肌缺血/梗死2(1%)11(1%)0.0121左室功能不良11(1%)22(1%)0.0547最常见3/4级非心脏不良事件最常见3/4级心脏不良事件心脏不良事件概览*除外高血压24不良事件化疗+HN=1750化疗+H+BN=1722P值所有3/

17、4度特殊关注不良事件143(8%)463(27%)0.0001高血压78(4%)329(19%)0.0001血栓事件42(2%)50(3%)出血9(1%)42(2%)0.0001充血性心力衰竭12(1%)23(2.1%)0.0621伤口愈合并发症10(1%)15(1%)蛋白尿1(1%)21(1%)0.0001胃肠道穿孔1(1%)11(1%)0.0031瘘管/脓肿3(1%)3(85(n=42)65-84(n=94)65(n=71)Control(n=179)RFSOS20Chirivella I,et al.Breast Cancer Res Treat 2009;114:479-484.P0.

18、0001时间(年)02468100.00.20.40.60.81.0DFS15天15天DFSP=0.0115时间(年)02468100.00.20.40.60.81.0OSOS15天15天回顾性分析 793名早期乳腺癌患者以蒽环类药物为基础不含紫杉烷的辅助化疗化疗延迟和减量的首要原因骨髓抑制 13 个大型医疗管理、学术和社区实践中心，1111 名早期乳腺癌患者进行辅助化疗的实践模式研究 超过60%的患者化疗延迟和减量首要原因是：中性粒细胞减少出现剂量改变的患者中有超过60%再次出现中性粒细胞减少Link BK,et al.Cancer.2001;92:1354-1367 32FN患者出现明显感

19、染或隐性感染超过的60%，发生菌血症的超过20%FN致死率高达14%实体瘤实体瘤淋巴瘤淋巴瘤白血病白血病FN致死率致死率8.0%8.9%14.3%Kuderer et al.Cancer 2006;106:2258 66粒缺性发热（FNFN）的严重后果33三大骨髓生长因子指南推荐：合理应用集落刺激因子（CSF）不仅可以减少FN的发生，还可以降低FN的并发症和死亡率，保证化疗足量、按时进行。341.Shapiro CL et al,N Engl J Med.2001 Jun 28;344(26):1997-2008.2.NCCN Guidelines：Myeloid Growth Factor,

20、v2.20143.Smith TJ,et al.J Clin Oncol.2006;24:3187-32054.EORTC.Eur J Cancer.2011 Jan;47(1):8-32.化疗之前评估化疗方案的FN发生率高风险（FN20%）中风险（FN 10-20%）低风险（FN10%）使用G-CSF考虑使用G-CSF无需使用G-CSFu高风险方案：TH方案、ddAC-P、TAC方案u中风险方案：多西他赛单药3周方案、紫杉醇单药3周方案CMF、AC-T、AC-TH、FEC-T和TC方案u低风险方案：AC、EC、CEF、FEC 120、CMF、AC-P、FAC 50真正会危及生命的FN及其引起

21、的感染的发生率通常小于2%1NCCN、ASCO、EORTC等权威指南2-4不建议常规使用G-CSF来预防FN的发生而建议Coop et al.BMC Cancer,11:404 总共606位患者 结果显示：使用PEG-rhG-CSF在降低FN发生率方面明显优于短效的G-CSF。36Gudgeon A et al.S Afr Med J2014;104(5):381.8%BC患者心脏收缩功能障碍及左心室射血分数降低的发生率乳腺癌患者化疗的心脏毒性主要是由蒽环类药物引起的一项研究表明，接受过多柔比星治疗的BC患者心脏收缩功能障碍及左心室射血分数降低的发生率为8%，而明显高于此前接受环磷酰胺、甲氨蝶

22、呤、和5-FU等药物治疗的患者（8%vs 1%）。CHF发生率随蒽环类药物剂量的累积而增加一项469名晚期乳腺癌患者心脏毒性分析34名患者(7.2%)发展为充血性心衰(CHF)；当累积剂量为900 mg/m2时，CHF发生率为4.3%;当累积剂量增加到1000 mg/m2，CHF的发生率迅速增加至15%。Ryberg M,et al.J Clin Oncol.1998 Nov;16(11):3502-8.表阿霉素的累积剂量（mg/m2）CHF发生率%38高龄为多柔比星相关CHF事件的重要危险因子一项3个III期临床研究的回顾性分析630名患者，32人诊断为充血性心衰(CHF)，当累积剂量超过4

23、00 mg/m2后，年龄成为阿霉素相关CHF事件的重要危险因子，其中大于65岁患者CHF发生率明显高于小于65岁患者。Swain SM,et al.Cancer.2003 Jun 1;97(11):2869-79.多柔比星的累积剂量（mg/m2）39BCIRG 006随访10年结果：AC-TH与TCH相比显著增加心脏不良事件2015年SABCS更新心脏不良事件及充血性心衰（患者数）2015年SABCS更新的LVEF变化结果AC-T方案基础上联合曲妥珠单抗，充血性心衰和亚临床LVEF持续降低的发生率显著高于TCH方案40蒽环类药物心脏毒性防治指南(2013年版)蒽环类药物心脏毒性的预防：右丙亚胺

24、可有效预防蒽环类药物心脏毒性(1类)；限制蒽环类药物累积剂量、改变给药方法或使用脂质体蒽环类药物可减少蒽环类药物心脏毒性(1类)。蒽环类药物心脏毒性的治疗：对症处理；心衰应常规联用3种药物：血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和受体阻滞剂(1类)；心脏保护剂(3类)。1.Swain SM,et al.J Clin Oncol 2013;31:3197-32042.Sparano JA,et al.N Engl J Med.2008 Apr 17;358(16):1663-71.不良事件1TAC(n=1607)ddAC-P(n=1623)ddAC-PG(n=1612

25、)PNo.%No.%No.%神经毒性16111779960.001不良事件2紫杉醇q3w紫杉醇qw多西他赛q3w多西他赛qw3-4级神经病变5%8%4%6%2-4级神经病变20%27%16%16%外周神经毒性化疗所致神经毒性的预防和管理1.Hershman DL,et al.J Clin Oncol.2014 Jun 20;32(18):1941-67.2.Miltenburg NC,et al.Cancer Treat Rev.2014.40(7):872-82.预防：指南尚未推荐任何药物来预防化疗所致神经毒性（CIPN）。管理：临床医生可以处方度洛西汀来治疗CIPN（中等推荐力度）。研究表

26、明，调整紫杉烷类化疗药的剂量、使用乙酰-L-卡尼丁（ALC）、氨磷汀及维生素E等抗氧化剂均具有一定的神经保护作用。指南推荐临床研究431.Mayer EL,et al.Am Soc Clin Oncol Educ Book.2013:9-14.2.Wolff AC,et al.J Clin Oncol.2015 Feb 1;33(4):340-8.乳腺癌化疗的继发肿瘤中，危害最为严重的是血液肿瘤，即脊髓发育不良（MDS）和急性髓样白血病（AML）1。NCCN对超过20,063名-期乳腺癌患者数据的分析表明，拓扑异构酶抑制剂（蒽环类）和烷化剂（环磷酰胺）引起AML的发生率为15-20%2。Smi

27、th et al3Praga et al4发表时间20032005数据来源6 个NSABP III期19个临床研究累积剂量(mg/m2)AC:240/2400High doseC:4800Group A：E720C6300Group B:E 720C 6300中位随访时间5年8年AML或MDS发生率（%）AC:0.21%High dose:1.01%Group A:0.37%Group B:4.97%2篇数据回顾性分析表明：患者接受高剂量的蒽环类和环磷酰胺化疗时，AML/MDS发生率更高E：表柔比星;C：环磷酰胺；AC：多柔比星和环磷酰胺1.郑燕梅，等.中华临床医师杂志(电子版).2015.(

28、01).2.Wefel JS,et al.Lancet Oncol.2011 Jul;12(7):703-8.3.Janelsins MC,et al.2015ASCO,#Abs 9503.研究表明，在接受化疗的乳腺癌患者中，16-75%会出现中重度认知损伤，其中35%的患者在治疗结束数月到数年的时间内症状持续存在1,2。一项包含366名BC患者和366名年龄配对无肿瘤对照组的前瞻性的纵向URCC NCORP研究表明，与对照人群相比，乳腺癌患者化疗后的所有认知功能评估都更差。oFACT-Cog Effect Size(ES)=0.74,oVM ES=0.27,oCOWA ES=0.33,oRA

29、VLT ES=0.27,oBackward Count ES=0.19;CRCI与化疗前后炎症因子升高相关Janelsins MC,et al.2015ASCO,#Abs 9503.|46标记物评估指标评估（校正年龄、批次后）PMCP-1执行功能3.80.01IL-1语言记忆3.00.05sTNFR1语言记忆1.50.1046运动练习对认知功能障碍具有保护作用Mustian K,et al.2015ASCO,#Abs 9504.|47Overall Cogntive impairmentPatient Perceived Cognitive ImpairmentPatient Perceive

30、d Cognitive AbilityOthers Perceived Cognit ImpairmentImpact of Clon QOL-15-14 -13 -12-11-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2ANCOVA0.035.00.072.00.010.60.041.7PEst.0.028.8Post pre mean and 95%CIControlExerciseControlControlControlControlExerciseExerciseExerciseExercise471.Chan RJ,et al.Eur J Cancer.2

31、015.51(4):437-50.2.Mustian K,et al.2015ASCO,#Abs 9504 现有临床证据并未提示药物干预能够改善患者由化疗引起的认知功能障碍。认知训练及体育锻炼等干预手段或许有助于改善乳腺癌患者因化疗引起的认知功能障碍。化疗毒性的全程管理-保证疗效的关键对于患者 对于医生 n确保多周期的标准化疗方案得以实施n减少FN引起感染等其他并发症的处理n减轻医护工作量，实现门诊治疗n提高病房周转率，确保医疗资源的合理利用n避免反复注射痛苦n降低FN风险n确保化疗足疗程、足剂量，化疗按时进行n提高化疗疗效n缩短住院时间n提高患者生活质量n减少治疗综合费用，日常生活影响小,有更多家庭时间50