蛛网膜下腔阻滞培训课件.ppt

1、蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞连续蛛网膜下腔阻滞连续蛛网膜下腔阻滞（Continuous Spinal Anesthesia，CSA）指经留置在蛛网膜下腔的导管小剂量分指经留置在蛛网膜下腔的导管小剂量分次注射局麻药进行脊神经阻滞的麻醉方次注射局麻药进行脊神经阻滞的麻醉方法法 。蛛网膜下腔阻滞2一、临床应用历史一、临床应用历史大孔径导管的应用（大孔径导管的应用（19071907年）年）8080年代末期，微导管（年代末期，微导管（28G28G）的应用）的应用 1996年一种新型的针外导管年一种新型的针外导管 Spinocath导管的应用导管的应用 蛛网膜下腔阻滞3（一）大孔径导管的应用（一）大孔径导

2、管的应用 1907年第年第75届英国医学年会上届英国医学年会上Dean提出提出CSACSA的概念的概念1940年年Lemmon详细描述了在蛛网膜下腔留置一根与详细描述了在蛛网膜下腔留置一根与橡皮管相连的橡皮管相连的17G或或18G的穿刺针来进行的穿刺针来进行CSACSA1944年年Tuohy通过通过15G的的huber穿刺针把穿刺针把4号导尿管留号导尿管留置在蛛网膜下腔进行置在蛛网膜下腔进行CSACSA（PDPH30%)50年代年代CEACEA技术逐渐成熟使技术逐渐成熟使CSA的发展受到影响。的发展受到影响。蛛网膜下腔阻滞4（二）微导管的应用（二）微导管的应用8080年代末期，微导管（年代末期

3、，微导管（28G28G）技术应用于）技术应用于CSACSA28G28G微导管在强度、注药速度等方面优于微导管在强度、注药速度等方面优于32G32G微导管，微导管，并且能通过并且能通过22G22G腰麻针置入蛛网膜下腔。腰麻针置入蛛网膜下腔。19911991年年RiglerRigler等相继报道应用等相继报道应用28G28G微导管发生马尾综合微导管发生马尾综合症的病例症的病例19921992年美国食品与药物管理协会（年美国食品与药物管理协会（FDAFDA）禁止小于）禁止小于24G24G的导管应用于临床的导管应用于临床蛛网膜下腔阻滞5（三）（三）SpinocathSpinocath导管的应用导管的应

4、用19961996年年SpinocathSpinocath导管应用于导管应用于CSACSASpinocathSpinocath导管有导管有22G22G和和24G24G两种，长约两种，长约72cm72cm，内含，内含27G27G或或29G29G的穿刺针芯，针尾与一细长的金属丝用激光焊接，的穿刺针芯，针尾与一细长的金属丝用激光焊接，金属丝较导管长金属丝较导管长2 2 3cm3cm通过刺入硬膜外腔的改良通过刺入硬膜外腔的改良TuohyTuohy针的内腔，针的内腔，SpinocathSpinocath导管可以刺入蛛网膜下腔，拔掉针芯留置导管导管可以刺入蛛网膜下腔，拔掉针芯留置导管2 2 4cm4cm于

5、蛛网膜下腔于蛛网膜下腔近几年来近几年来SpinocathSpinocath导管逐渐应用于临床麻醉导管逐渐应用于临床麻醉 蛛网膜下腔阻滞6二、临床应用二、临床应用蛛网膜下腔阻滞7（一）（一）CSACSA的优点的优点起效快，镇痛完善，肌松良好起效快，镇痛完善，肌松良好小剂量分次给药达到预期的麻醉效果，用药量少小剂量分次给药达到预期的麻醉效果，用药量少循环，呼吸抑制轻微循环，呼吸抑制轻微麻醉时间可充分延长麻醉时间可充分延长应用短效局麻药，术后恢复快应用短效局麻药，术后恢复快可以在手术体位给药，增加了麻醉的灵活性可以在手术体位给药，增加了麻醉的灵活性可用于术后镇痛和慢性疼痛的治疗可用于术后镇痛和慢性疼

6、痛的治疗蛛网膜下腔阻滞8（二）（二）CSACSA的适应证的适应证1.长时间下腹部以下手术的麻醉长时间下腹部以下手术的麻醉 2.老年及高危病人的手术麻醉老年及高危病人的手术麻醉 3.解剖学上存在异常的病人解剖学上存在异常的病人4.血管外科、骨科、泌尿外科、妇产科手术病人血管外科、骨科、泌尿外科、妇产科手术病人5.急诊手术的麻醉急诊手术的麻醉6.术后镇痛术后镇痛蛛网膜下腔阻滞9 研究认为老年人仰卧位行髋关节手术，应用等研究认为老年人仰卧位行髋关节手术，应用等比重布比卡因比重布比卡因10 12.5mg能产生合适且更加可能产生合适且更加可控的麻醉平面，血压影响轻微；而重比重布比控的麻醉平面，血压影响轻

7、微；而重比重布比卡因对血流动力学影响大，需小量给药；轻比卡因对血流动力学影响大，需小量给药；轻比重布比卡因麻醉效果不完全可靠。重布比卡因麻醉效果不完全可靠。我院观察了我院观察了40例老年病人下腹及下肢手术，应例老年病人下腹及下肢手术，应用用CSA,发现血流动力学稳定，麻醉效果极好，发现血流动力学稳定，麻醉效果极好，应激反应轻微。应激反应轻微。蛛网膜下腔阻滞11老年人老年人CSACSA的优越性的优越性（1）减少肺部并发症）减少肺部并发症对于肺功能较差的高龄病人行手术，全麻插管对于肺功能较差的高龄病人行手术，全麻插管的术后呼吸系统并发症不容忽视。舌后坠、分的术后呼吸系统并发症不容忽视。舌后坠、分泌

8、物过多容易造成严重缺氧和泌物过多容易造成严重缺氧和COCO2 2蓄积，加之蓄积，加之老年人呼吸中枢对老年人呼吸中枢对COCO2 2的反应减弱，削弱了通的反应减弱，削弱了通气反应，容易出现呼吸衰竭气反应，容易出现呼吸衰竭在脐以下手术，由于麻醉平面不需太高，常选在脐以下手术，由于麻醉平面不需太高，常选择非全麻，可减少术后肺部并发症的发生择非全麻，可减少术后肺部并发症的发生蛛网膜下腔阻滞12（2）血液动力学更平稳）血液动力学更平稳CSACSA能够根据手术时间长短给药，并维持长时间手术。能够根据手术时间长短给药，并维持长时间手术。但比但比CEACEA用药量明显减少。用药量明显减少。与单次腰麻相比，与单

9、次腰麻相比，CSACSA能提供更好的血液动力学稳定，能提供更好的血液动力学稳定，需要升压药更少。有单次腰麻由于严重的心动过缓而需要升压药更少。有单次腰麻由于严重的心动过缓而出现心跳骤停的报到。出现心跳骤停的报到。Wilhelm StefanWilhelm Stefan等将等将CSACSA与与CSEACSEA相比，发现相比，发现CSACSA不增加不增加麻醉并发症，并且麻药用量少，运动阻滞更明显。麻醉并发症，并且麻药用量少，运动阻滞更明显。蛛网膜下腔阻滞13（3）镇痛完善：）镇痛完善：若镇痛不完善，手术刺激可导致病人产生过剧的应激反应若镇痛不完善，手术刺激可导致病人产生过剧的应激反应及情绪变化。有

10、研究表明：应激反应可导致心肌缺血、心及情绪变化。有研究表明：应激反应可导致心肌缺血、心律失常等。律失常等。非全麻下在病人有不适感觉时常需辅助镇静镇痛药物。而非全麻下在病人有不适感觉时常需辅助镇静镇痛药物。而老年人对中枢性抑制药，如全麻药、镇静药、镇痛药、催老年人对中枢性抑制药，如全麻药、镇静药、镇痛药、催眠药常较敏感，可能引起高龄病人的呼吸循环抑制。眠药常较敏感，可能引起高龄病人的呼吸循环抑制。在在7070岁因髋部骨折而行手术的岁因髋部骨折而行手术的CSACSA病人中，因镇痛完善，病人中，因镇痛完善，病人常不需要镇静镇痛药，避免了此类药对高龄病人产生病人常不需要镇静镇痛药，避免了此类药对高龄病

11、人产生的生理干扰。的生理干扰。蛛网膜下腔阻滞142.2.妇产科手术麻醉妇产科手术麻醉 CSACSA用于剖宫产病人，对产妇的血压及心排血量影响小，用于剖宫产病人，对产妇的血压及心排血量影响小，胎儿脐动脉血流稳定胎儿脐动脉血流稳定Bayhi等对等对218例剖宫产手术病人行例剖宫产手术病人行CSA麻醉，效果满意，麻醉，效果满意，血流动力学稳定，血流动力学稳定，PDPH的发生率为的发生率为3.6%，并且无其他，并且无其他并发症并发症近来有报道近来有报道CSA用于严重的产前子癫和心肺高危病人的用于严重的产前子癫和心肺高危病人的剖宫产手术，麻醉效果可靠，呼吸循环平稳剖宫产手术，麻醉效果可靠，呼吸循环平稳

12、我科报道了我科报道了60 例在例在CSA下行子宫切除术，麻醉效果满意，下行子宫切除术，麻醉效果满意，肌张效果好，子宫提起无困难，术后肌张效果好，子宫提起无困难，术后PDPH发生率低。发生率低。蛛网膜下腔阻滞153.3.急诊手术急诊手术 在在CSACSA与与CSEA用于急诊手术的观察中，用于急诊手术的观察中，Wilhelm在比较两种方法在：在比较两种方法在：穿刺点数目（穿刺点数目（CSA：1.81.5 CSEA：2.61.8）技术问题发生率（技术问题发生率（CSA：13%CSEA：47%）从操作至麻醉平面达从操作至麻醉平面达T12的时间（的时间（CSA：83 CSEA：158）用用0.5%布比卡

13、因的总量（布比卡因的总量（CSA：3.21.0 CSEA：9.75.0）等）等认为认为CSA更适合于急诊手术更适合于急诊手术蛛网膜下腔阻滞164.术后镇痛术后镇痛目前用于目前用于CSA手术后镇痛的药物有布比卡因，手术后镇痛的药物有布比卡因，吗啡，芬太尼，舒芬太尼等吗啡，芬太尼，舒芬太尼等Cord等应用等应用0.5%的布比卡因，比较的布比卡因，比较CSA（10ml/24hr）和硬膜外（）和硬膜外（2ml/hr）的镇痛效）的镇痛效果，发现果，发现CSA组组98%效果满意，而硬膜外组效果满意，而硬膜外组56%获得满意效果。获得满意效果。蛛网膜下腔阻滞17Niemi等观察到等观察到CSA术后经腰麻导管

14、注入吗啡术后经腰麻导管注入吗啡100ug，继以，继以200ug/24hr维持镇痛可取得与硬维持镇痛可取得与硬膜外首量膜外首量2mg吗啡，维持用吗啡，维持用200ug/hr吗啡吗啡0.25%布比卡因布比卡因4ml/hr同样满意的镇痛效果同样满意的镇痛效果最近有研究用最近有研究用7.5ug舒芬太尼或舒芬太尼或40ug的芬太尼的芬太尼经腰麻导管注入用于髋关节置换术后镇痛治疗，经腰麻导管注入用于髋关节置换术后镇痛治疗，均可获得均可获得3-4hr满意镇痛效果，并且很少有呼满意镇痛效果，并且很少有呼吸抑制，恶心呕吐，搔痒的副作用吸抑制，恶心呕吐，搔痒的副作用 我院、广州及佛山已开展了该项技术。我院、广州及

15、佛山已开展了该项技术。蛛网膜下腔阻滞18三、三、CSACSA的并发症的并发症 短时神经综合征（短时神经综合征（TNSTNS）马尾综合症马尾综合症 腰麻后头痛（腰麻后头痛（PDPH）置管困难及断管置管困难及断管 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 听力下降听力下降、蛛网膜下腔出血等、蛛网膜下腔出血等蛛网膜下腔阻滞19（一）短时神经综合症（TNS）指从背部放射至臀部或下肢的疼痛综合征指从背部放射至臀部或下肢的疼痛综合征 TNSTNS多在蛛网膜下腔阻滞后多在蛛网膜下腔阻滞后12-36h12-36h出现，持续出现，持续2-32-3天，天，疼痛强度疼痛强度3-4/103-4/10。疼痛呈自限性，非固醇类抗炎药治。

16、疼痛呈自限性，非固醇类抗炎药治疗效果良好疗效果良好 已有各种局麻药注入蛛网膜下腔后引起已有各种局麻药注入蛛网膜下腔后引起TNSTNS的报道，尤的报道，尤其是利多卡因。前瞻性随机研究显示，利多卡因注入其是利多卡因。前瞻性随机研究显示，利多卡因注入蛛网膜下腔后其蛛网膜下腔后其TNSTNS的发生率为的发生率为4-33%4-33%TNSTNS的诱发因素还包括穿刺损伤、病人自身原因、肌肉的诱发因素还包括穿刺损伤、病人自身原因、肌肉痉挛、肌筋膜扳机点、术后起床活动过早等痉挛、肌筋膜扳机点、术后起床活动过早等蛛网膜下腔阻滞20（二）马尾综合症（二）马尾综合症马尾综合症主要表现为会阴部感觉消失，下肢感觉运马尾

17、综合症主要表现为会阴部感觉消失，下肢感觉运动减退，膀胱功能失调等动减退，膀胱功能失调等动物试验表明所有的局麻药都有潜在的神经毒性，其动物试验表明所有的局麻药都有潜在的神经毒性，其对神经根的损害取决于其浓度及与神经根接触的时间对神经根的损害取决于其浓度及与神经根接触的时间Rigler等报道的马尾综合症中有等报道的马尾综合症中有5例病人应用例病人应用28G微微导管和导管和5%利多卡因利多卡因尾向置管，注药缓慢，应用高浓度的局麻药，容易造尾向置管，注药缓慢，应用高浓度的局麻药，容易造成神经根的损害导致马尾综合症成神经根的损害导致马尾综合症蛛网膜下腔阻滞21（三）腰麻后头痛（三）腰麻后头痛（PDPHP

18、DPH）PDPH发生率的高低可能与病人年龄，发生率的高低可能与病人年龄，穿刺针口径的大小及穿刺技术有关穿刺针口径的大小及穿刺技术有关在在60岁以上的老年人中岁以上的老年人中PDPH发生率低，发生率低，年轻病人中应用年轻病人中应用24G大口径导管大口径导管CSA的的PDPH发生率稍高发生率稍高蛛网膜下腔阻滞22(四四)置管困难及断管置管困难及断管大口径导管的麻醉失败率约为大口径导管的麻醉失败率约为1-5%不等，而不等，而微导管却达微导管却达3-15%导管置入困难是麻醉失败的主要原因，因为导管置入困难是麻醉失败的主要原因，因为腰麻穿刺针进入蛛网膜下腔过深，针尖抵到腰麻穿刺针进入蛛网膜下腔过深，针尖

19、抵到对侧硬脊膜而造成置管困难，把穿刺针稍微对侧硬脊膜而造成置管困难，把穿刺针稍微退回再重新置管往往可以解决退回再重新置管往往可以解决微导管由于拉力强度小，遇到拔管困难时容微导管由于拉力强度小，遇到拔管困难时容易造成断管。易造成断管。蛛网膜下腔阻滞23当出现插管困难时，勿从穿刺针退管当出现插管困难时，勿从穿刺针退管导管需小心拔出，病人取侧卧位，背部导管需小心拔出，病人取侧卧位，背部弯曲弯曲 忌用暴力拔管，尤其是遇到弹性阻力时忌用暴力拔管，尤其是遇到弹性阻力时如果拔管困难。需等待至病人能够站立，如果拔管困难。需等待至病人能够站立，方可拔管方可拔管应仔细检查导管的完整，并予以记录应仔细检查导管的完整

20、，并予以记录断管的预防断管的预防蛛网膜下腔阻滞24（五）无菌性脑膜炎（五）无菌性脑膜炎异物进入蛛网膜下腔或蛛网膜下腔出血可导致无菌性异物进入蛛网膜下腔或蛛网膜下腔出血可导致无菌性脑膜炎，脑膜炎，CSA操作过程中和长期留置腰麻导管有可能操作过程中和长期留置腰麻导管有可能造成蛛网膜下腔的感染或无菌性脑膜炎造成蛛网膜下腔的感染或无菌性脑膜炎Horlocker报道一例无菌性脑膜炎病例，主要表现为头报道一例无菌性脑膜炎病例，主要表现为头颈背部疼痛，无感觉运动障碍，脑脊液培养阴性，颈背部疼痛，无感觉运动障碍，脑脊液培养阴性，9天天后治愈后治愈Santamaria等观察了等观察了126例病人长时间（例病人长时间（200hr）留）留置导管与发生感染危险的关系，无一例病人有局部或置导管与发生感染危险的关系，无一例病人有局部或全身感染的迹象全身感染的迹象蛛网膜下腔阻滞25