腰椎穿刺术专题知识宣讲培训课件.ppt

1、腰椎穿刺术腰椎穿刺术v腰穿是为临床诊断和治疗提供的一种手段腰穿是为临床诊断和治疗提供的一种手段;是除是除肌肉、血管、消化道和呼吸道等之外的另一诊断肌肉、血管、消化道和呼吸道等之外的另一诊断和治疗途径和治疗途径;是诊断和治疗中枢神经系统疾病最是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术易进行和创伤最小的手术 1腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022 什么病人需要做腰穿？什么病人需要做腰穿？v 诊断诊断v 治疗治疗2腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022适应症适应症诊断性穿刺诊断性穿刺u脑和脊髓炎症性病变的诊断；脑和脊髓炎症性病变的诊断；u脑和脊髓血管性病变的诊断。脑和脊髓血管性病变的

2、诊断。u测定颅内压力，了解有无颅内压升高或降低测定颅内压力，了解有无颅内压升高或降低u检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否堵塞及其程度检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否堵塞及其程度u开颅手术后，了解颅内压及有无出血或感染开颅手术后，了解颅内压及有无出血或感染u注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查3腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022治疗治疗u蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，引流有刺激性的脑脊液蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，引流有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。以缓解头痛等临床症状。u治疗性药物治疗性药物:如抗癌化疗药物和抗炎等药物的鞘内注射如

3、抗癌化疗药物和抗炎等药物的鞘内注射.u麻醉药物：用于腰椎麻醉麻醉药物：用于腰椎麻醉u减低颅内压减低颅内压:良性颅压高患者可反复腰穿放出脑脊液良性颅压高患者可反复腰穿放出脑脊液,旨在旨在减低颅内压保护视力减低颅内压保护视力4腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022禁忌症禁忌症v 腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患:腰穿部位的皮肤腰穿部位的皮肤、皮下组织、脊柱、和硬膜外有感染性病变的患者都应视、皮下组织、脊柱、和硬膜外有感染性病变的患者都应视为绝对禁忌症为绝对禁忌症,以避免感染波及蛛网膜下腔造成脑膜炎以避免感染波及蛛网膜下腔造成脑膜炎.腰穿部位的其他局部组织病变腰

4、穿部位的其他局部组织病变,如严重的皮肤疾病或疤痕如严重的皮肤疾病或疤痕和腰椎先天或获得性疾患或畸型和腰椎先天或获得性疾患或畸型,勉强腰穿不但不会成功勉强腰穿不但不会成功,反而会时原有病变加重或出现并发症反而会时原有病变加重或出现并发症.5腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022v 颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高一般应颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高一般应视为绝对禁忌症视为绝对禁忌症.而视乳头水肿在某些情况下可视为腰穿而视乳头水肿在某些情况下可视为腰穿的相对禁忌症的相对禁忌症,如临床表现和如临床表现和CTCT和和/或或MRIMRI无颅内占位性病无颅内占位性病变或脑积水的

5、证据变或脑积水的证据,而又需腰穿检查协助诊断或排除脑膜而又需腰穿检查协助诊断或排除脑膜炎症、脑膜恶性病变或良性颅压高等病变时炎症、脑膜恶性病变或良性颅压高等病变时,可审慎地进可审慎地进行腰穿行腰穿.6腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022v 出血倾向患者出血倾向患者:原发性和继发性原发性和继发性,包括药物性血小板减少包括药物性血小板减少和其他出血性疾病和素质者和其他出血性疾病和素质者.血小板计数低于血小板计数低于50000/mm350000/mm3患患者者,只有在特别急需的情况下方可作诊断性腰穿只有在特别急需的情况下方可作诊断性腰穿;若血小板若血小板计数低于计数低于20000/mm32000

6、0/mm3时时,需于腰穿前静脉输给血小板后方可需于腰穿前静脉输给血小板后方可进行进行.接受肝素治疗中的患者接受肝素治疗中的患者,于腰穿前应给予鱼精蛋白于腰穿前应给予鱼精蛋白;接受华法令治疗中的患者接受华法令治疗中的患者,于腰穿前应给予维生素于腰穿前应给予维生素K K 或或 新鲜冻血浆新鲜冻血浆.7腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022v 枕骨大孔区和椎管内的占位病变枕骨大孔区和椎管内的占位病变:如肿瘤和先天性小脑延如肿瘤和先天性小脑延髓下疝髓下疝(Arnold-Chiari(Arnold-Chiari畸型畸型)等于腰穿后可造成病情恶化等于腰穿后可造成病情恶化准备准备,若无手术准备时不宜腰穿若

7、无手术准备时不宜腰穿.腰穿可视为相对禁忌症腰穿可视为相对禁忌症.8腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022v 患者的全身情况不能或无法进行腰穿的患者患者的全身情况不能或无法进行腰穿的患者:如处于休克如处于休克或濒于休克和其他病情危重的患者或濒于休克和其他病情危重的患者;其他系统疾病的精神其他系统疾病的精神和躯体的症状和体征使不能或无法配合进行腰穿的患者和躯体的症状和体征使不能或无法配合进行腰穿的患者 v 对麻醉药过敏者对麻醉药过敏者.9腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022腰穿准备腰穿准备v 自我介绍自我介绍v 核对患者信息，查阅病历、头颅核对患者信息，查阅病历、头颅CTCT及相关辅助检查资

8、料及相关辅助检查资料v 完成必要的医疗谈话、签字程序完成必要的医疗谈话、签字程序v 做好患者思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，做好患者思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除患者顾虑，争取充分合作。穿刺前嘱其排空小便消除患者顾虑，争取充分合作。穿刺前嘱其排空小便v 血压、脉搏、神经系统检查血压、脉搏、神经系统检查v 术者、助手洗手术者、助手洗手v 戴口罩、帽子，准备用物戴口罩、帽子，准备用物10腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022用物准备用物准备v 一次性腰椎穿刺包（腰穿针、一次性腰椎穿刺包（腰穿针、5ml5ml空针、纱布、洞巾、无空针、纱布、洞巾、无菌手套、试管）、无菌测压

9、管菌手套、试管）、无菌测压管v 碘伏、棉签碘伏、棉签v 2%2%利多卡因、砂轮、无菌纱布利多卡因、砂轮、无菌纱布v 胶带胶带11腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022腰穿针型号？12腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022体位摆放体位摆放13腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022体位摆放体位摆放v 患者采取患者采取去枕去枕侧卧位，屈颈侧卧位，屈颈,屈髋屈髋,屈膝屈膝,双手抱膝双手抱膝,尽量使尽量使腰椎呈弓形后突腰椎呈弓形后突,旨在使椎间隙增宽旨在使椎间隙增宽;双肩与床面垂直双肩与床面垂直,双双腿和双膝平行对齐腿和双膝平行对齐,检查床检查床不宜过软不宜过软,以保证脊柱正直以保证脊柱正直,不不

10、弯曲弯曲.14腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022表示髂嵴最高点表示髂嵴最高点髋骨与腰椎的结构关系及体表投影髋骨与腰椎的结构关系及体表投影15腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022穿刺点定位穿刺点定位16腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022穿刺点的选择穿刺点的选择v 联接双侧髂嵴最高处作一直线联接双侧髂嵴最高处作一直线,其与脊柱中线的相交点为其与脊柱中线的相交点为腰腰4 4的棘突标志点的棘突标志点,其与头端腰其与头端腰3 3棘突的中点为腰棘突的中点为腰3 3、4 4的椎的椎间隙间隙,可用手触及可用手触及,此处为常规腰穿的穿刺点此处为常规腰穿的穿刺点.除此之外，除此之外，临床上成人常选

11、择临床上成人常选择L2-3L2-3、L3-4L3-4、L4-5L4-5，儿童常选者，儿童常选者L3-4L3-4、L4-5L4-5棘突之间穿刺引流脑脊液棘突之间穿刺引流脑脊液 17腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022 脊髓节段与椎骨序数的关系脊髓节段与椎骨序数的关系v 腰髓约平对第腰髓约平对第1111、1212胸椎范围，胸椎范围，骶髓、尾髓约平对第骶髓、尾髓约平对第1 1腰椎，腰椎，L1L1以下续为无神经组织的终丝以下续为无神经组织的终丝v 蛛网膜下腔在第蛛网膜下腔在第1 1腰椎平面以下腰椎平面以下扩大，为终池，池之下界达第扩大，为终池，池之下界达第2 2骶椎平面。终池内无脊髓，仅有骶椎平面

12、。终池内无脊髓，仅有马尾和脑脊液。腰穿就是刺入此马尾和脑脊液。腰穿就是刺入此池池L1终丝终丝终池终池马尾马尾18腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022消毒消毒v 以穿刺点为中心，消毒三遍以穿刺点为中心，消毒三遍19腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022操作步骤操作步骤v 开包：对侧、操作侧开包：对侧、操作侧v 戴手套戴手套v 铺巾铺巾v 局麻：局麻：2%2%利多卡因逐层利多卡因逐层 局麻至椎间韧带，主要是局麻至椎间韧带，主要是 麻醉皮肤和皮下组织，局麻醉皮肤和皮下组织，局 麻药麻药1-2ml1-2ml足矣，太多可能足矣，太多可能 会造成穿刺过程中椎间隙会造成穿刺过程中椎间隙 摸不清楚。摸不

13、清楚。20腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022穿刺操作穿刺操作v 左手固定穿刺皮肤，右手持穿刺针左手固定穿刺皮肤，右手持穿刺针v 穿刺针斜面对头侧穿刺针斜面对头侧v 垂直进针，可稍偏向头侧垂直进针，可稍偏向头侧v 缓慢推进缓慢推进21腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022逐层进入的组织逐层进入的组织22腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022 脊髓被膜的解剖脊髓被膜的解剖v 脊髓由脊髓由3 3层被膜包裹，层被膜包裹，从外向内依次为硬脊膜从外向内依次为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜、蛛网膜和软脊膜v 硬脊膜与椎管骨膜之间硬脊膜与椎管骨膜之间有一窄腔，名硬膜外腔有一窄腔，名硬膜外腔。v 蛛网膜：薄而

14、透明，与蛛网膜：薄而透明，与硬脊膜之间的狭窄间隙硬脊膜之间的狭窄间隙为硬膜下隙。为硬膜下隙。v 软脊膜薄而透明，富含软脊膜薄而透明，富含血管，紧贴于脊髓表面血管，紧贴于脊髓表面，与蛛网膜之间的腔隙，与蛛网膜之间的腔隙，为蛛网膜下腔，腔内，为蛛网膜下腔，腔内充满脑脊液充满脑脊液23腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022穿刺针操作穿刺针操作v 成人进针深度约成人进针深度约4-6cm4-6cm，v 儿童约儿童约2-4cm2-4cmv 两次落空感：黄韧带、硬脊膜两次落空感：黄韧带、硬脊膜v 将枕芯将枕芯缓慢缓慢抽出（防止脑疝）抽出（防止脑疝）v 如无脑脊液流出，可慢慢捻转如无脑脊液流出，可慢慢捻转

15、穿刺针或调整深浅穿刺针或调整深浅v 如仍不成功，可将穿刺针退至如仍不成功，可将穿刺针退至 皮下，调整方向再次穿刺皮下，调整方向再次穿刺v 反复穿刺失败，可更换椎间隙反复穿刺失败，可更换椎间隙24腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022测压测压v 嘱患者放松身体，下肢缓慢伸直嘱患者放松身体，下肢缓慢伸直v 连接测压管连接测压管v 脑脊液在测压管内逐渐上升到一定脑脊液在测压管内逐渐上升到一定 水平后，液面随呼吸轻微波动水平后，液面随呼吸轻微波动v 记录脑脊液压力记录脑脊液压力v 注意：如脑脊液是喷出则不宜测压注意：如脑脊液是喷出则不宜测压25腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022脑脊液压力脑脊液

16、压力v 正常成人侧卧时，压力正常成人侧卧时，压力70-180mmH70-180mmH2 2O O，或，或40-5040-50滴滴/分分v 儿童为儿童为40-95mmH40-95mmH2 2O Ov 坐位时腰穿压力达坐位时腰穿压力达350-400mmH350-400mmH2 2O Ov 低颅压：低颅压：70 mmH70 mmH2 2O Ov 高颅压：高颅压：200mmH200mmH2 2O O26腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022压腹试验压腹试验v 在做压颈试验前先做压腹试验在做压颈试验前先做压腹试验v 目的：了解针头是否在蛛网膜下腔目的：了解针头是否在蛛网膜下腔v 手掌或拳头深压腹部，脑

17、脊液压力迅速上升，解除压迫后手掌或拳头深压腹部，脑脊液压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，压力迅速下降v 阴性：阴性：1 1、穿刺针不通畅；、穿刺针不通畅；2 2、针头不在蛛网膜下腔、针头不在蛛网膜下腔v 颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁做颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁做27腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022Queckenstedt试验试验v 压颈试验压颈试验v 了解蛛网膜下腔有无梗阻了解蛛网膜下腔有无梗阻v 测初压后，由助手压迫一侧颈静脉约测初压后，由助手压迫一侧颈静脉约10s10s，再压另一侧，最后同时按，再压另一侧，最后同时按压两侧颈静脉压两侧颈静脉v 正常压迫后，脑脊液压力

18、迅速升高一倍左右，解除压迫后正常压迫后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s10-20s，迅，迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅v 若压迫后，不能使脑脊液压力升高，则表示蛛网膜下腔完全梗阻若压迫后，不能使脑脊液压力升高，则表示蛛网膜下腔完全梗阻v 如施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全梗阻。如施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全梗阻。28腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022收集标本收集标本v 撤去测压管，收集撤去测压管，收集2-4ml2-4ml脑脊液送检脑脊液送检v 正常脑脊液：清澈透明正常脑脊液：清澈透明v 微浑：

19、病毒性脑炎、乙脑微浑：病毒性脑炎、乙脑v 毛玻璃样浑浊：结脑毛玻璃样浑浊：结脑v 乳白色浑浊：化脑乳白色浑浊：化脑v 黄色：陈旧性蛛血黄色：陈旧性蛛血v 红色：鉴别穿刺损伤还是蛛血红色：鉴别穿刺损伤还是蛛血 可连续三支试管收集脑脊液，可连续三支试管收集脑脊液，蛛血前后各管血色颜色均匀一致，蛛血前后各管血色颜色均匀一致，穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡29腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022终压终压v 放出脑脊液后再次测得的压力值放出脑脊液后再次测得的压力值v 每放出每放出1ml1ml脑脊液，压力下降脑脊液，压力下降10mmH10mmH2 2O Ov 若放液后压力

20、下降若放液后压力下降50mmH50mmH2 2O O，则考虑椎管内或枕骨大孔，则考虑椎管内或枕骨大孔内有不同程度的梗阻内有不同程度的梗阻v 若放液后，压力下降很少或很快恢复到初压水平，考虑有若放液后，压力下降很少或很快恢复到初压水平，考虑有交通性脑积水或颅内压增高交通性脑积水或颅内压增高30腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022操作操作v 术毕，枕芯插入后，缓慢退出穿刺针术毕，枕芯插入后，缓慢退出穿刺针v 消毒穿刺点消毒穿刺点v 无菌敷料覆盖，胶布固定无菌敷料覆盖，胶布固定v 去枕平卧去枕平卧4-6h4-6hv 注意观察生命体征及瞳孔变化注意观察生命体征及瞳孔变化31腰椎穿刺术专题知识宣讲1

21、1/5/2022注意事项注意事项v 严格无菌操作，否则导致颅内感染严格无菌操作，否则导致颅内感染v 疑有颅内压增高的患者，腰穿前应静脉滴注疑有颅内压增高的患者，腰穿前应静脉滴注20%20%甘露醇甘露醇250ml,250ml,选用较细的选用较细的7 7号穿刺针穿刺，测脑压时应使脑脊液在测压管中号穿刺针穿刺，测脑压时应使脑脊液在测压管中缓慢上升，可用针芯适当控制缓慢地放出脑脊液。缓慢上升，可用针芯适当控制缓慢地放出脑脊液。v 脑压超过脑压超过400mmH2O400mmH2O，不应再继续测压，并禁作压颈试验，不应再继续测压，并禁作压颈试验v 高颅压时留取标本时滴速尽量放慢，可以用穿刺针半堵半放高颅压

22、时留取标本时滴速尽量放慢，可以用穿刺针半堵半放v 针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管神经或血管32腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022常常遇见的问题常常遇见的问题v 穿刺针置入后患者有单侧下肢麻或涨的感觉穿刺针置入后患者有单侧下肢麻或涨的感觉v 腰穿针碰到坚硬骨质腰穿针碰到坚硬骨质v 腰穿针反复被弹出来，没有脑脊液腰穿针反复被弹出来，没有脑脊液v 腰穿针碰到疏松的软组织，没有脑脊液腰穿针碰到疏松的软组织，没有脑脊液穿刺针偏向一侧脊神经穿刺针偏向一侧脊神经退出后调整方向，重新穿刺退出后调整方向，重新穿刺穿刺针偏离

23、太大，到硬膜外侧腔触及侧方的椎管的骨性组织穿刺针偏离太大，到硬膜外侧腔触及侧方的椎管的骨性组织针尖紧贴硬脊膜囊的边缘但是刺不破，可将穿刺针旋转针尖紧贴硬脊膜囊的边缘但是刺不破，可将穿刺针旋转180，可能，可能成功，否则重穿成功，否则重穿没有达到足够的深度，谨慎再进针没有达到足够的深度，谨慎再进针33腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022并发症并发症v 最严重的并发症最严重的并发症v 最常见的并发症最常见的并发症v 最常见的风险最常见的风险v 腰穿失败腰穿失败v 腰穿后头痛腰穿后头痛v 脑疝脑疝34腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022穿刺失败穿刺失败v 方向不当、太深、太浅方向不当、太深、

24、太浅v 部位不正确：太高、太部位不正确：太高、太低低v 干穿：穿刺部位椎管完干穿：穿刺部位椎管完全被肿瘤充填全被肿瘤充填穿刺因素穿刺因素病人因素病人因素v 病人过分紧张或躁动不病人过分紧张或躁动不安难以配合安难以配合v 脊柱侧凸畸形、病人过脊柱侧凸畸形、病人过度肥胖度肥胖v 椎间隙太小：老年人特椎间隙太小：老年人特别是腰椎骨质增生严重别是腰椎骨质增生严重者者35腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022如何预防腰穿后头痛如何预防腰穿后头痛v 病因：一方面在于颅内压降低，直立体位时颅内疼痛敏感病因：一方面在于颅内压降低，直立体位时颅内疼痛敏感性结构受到牵引；另一方面，颅内压降低可刺激腺苷受体性结构

25、受到牵引；另一方面，颅内压降低可刺激腺苷受体，使脑血管扩张引起头痛。，使脑血管扩张引起头痛。v 大多发生在腰穿后大多发生在腰穿后4848小时内，一般持续小时内，一般持续2-32-3天，最多天，最多2 2周内周内症状完全消失。症状完全消失。v 尽量选用较细的穿刺针尽量选用较细的穿刺针v L L留取脑脊液不宜过多，一般不超过留取脑脊液不宜过多，一般不超过10ml10ml。v 腰穿后去枕平卧至少腰穿后去枕平卧至少4-64-6小时。小时。v 术后多饮水，必要时静脉输入生理盐水术后多饮水，必要时静脉输入生理盐水500-1000ml500-1000ml，一般，一般5-75-7天缓解天缓解36腰椎穿刺术专题

26、知识宣讲11/5/2022如何预防脑疝如何预防脑疝v 术前检查。查体看有无视乳头水肿，术前检查。查体看有无视乳头水肿，CTCT片看有无颅内占位片看有无颅内占位，有无脑疝的早期征象。，有无脑疝的早期征象。v 如果测压管液平升高很快，要用手指堵住测压管上端，使如果测压管液平升高很快，要用手指堵住测压管上端，使液平放慢或间断上升。液平放慢或间断上升。v 如果脑脊液压力过高，可将枕芯插入，半堵针孔，使脑脊如果脑脊液压力过高，可将枕芯插入，半堵针孔，使脑脊液缓慢流出。此时留取脑脊液不可过多。液缓慢流出。此时留取脑脊液不可过多。v 20%20%甘露醇静滴后，再行腰穿；或仅将测压管内的脑脊液甘露醇静滴后，再行腰穿；或仅将测压管内的脑脊液送检，终止腰穿。送检，终止腰穿。37腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/202238腰椎穿刺术专题知识宣讲11/5/2022