胸腔穿刺术知识讲座培训课件.ppt

1、胸腔穿刺术知识讲座 胸腔穿刺术（胸腔穿刺术（thoracentesisthoracentesis）常用）常用于检查胸腔积液的性质、抽液（气）减压于检查胸腔积液的性质、抽液（气）减压或通过穿刺胸膜腔内给药。或通过穿刺胸膜腔内给药。胸腔穿刺术知识讲座2适应症适应症1 1、诊断性穿刺，以检查胸腔积液的性质。、诊断性穿刺，以检查胸腔积液的性质。2 2、抽液（气）以减轻对肺组织的压迫。、抽液（气）以减轻对肺组织的压迫。3 3、胸腔内注射给药。、胸腔内注射给药。胸腔穿刺术知识讲座3禁忌症禁忌症1 1、出血倾向、应用抗凝剂、出血时间延长或、出血倾向、应用抗凝剂、出血时间延长或 凝血机制障碍者。凝血机制障碍者

2、。2 2、血小板计数、血小板计数505010109 9/L/L者，应在操作前者，应在操作前 先输血小板。先输血小板。3 3、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。4 4、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感、穿刺部位皮肤感染或带状疱疹病人，待感 染控制后再实施操作。染控制后再实施操作。胸腔穿刺术知识讲座4操作前准备（操作前准备（1）1 1、患者准备：、患者准备：1 1）测量生命体征（心率、血压、呼吸），体）测量生命体征（心率、血压、呼吸），体力状况评价。力状况评价。2 2）向患者解释胸穿的目的，操作过程，可能）向患者解释胸穿的目的，操作过程，可能的风险。的风

3、险。胸腔穿刺术知识讲座5操作前准备（操作前准备（1）手术过程中及手术后可能出现下列情况：手术过程中及手术后可能出现下列情况：1 麻醉意外；麻醉意外；2 胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停；胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停；3 血、气胸；血、气胸；4 出血、感染；出血、感染；5 心血管其它不可预知的意外情况；心血管其它不可预知的意外情况；6 如病情需要，需反复胸穿术如病情需要，需反复胸穿术/胸水检查；胸水检查；7 穿刺失败；穿刺失败；8 胸腔内组织损伤，神经血管损伤。胸腔内组织损伤，神经血管损伤。胸腔穿刺术知识讲座6操作前准备（操作前准备（1）1 1、患者准备：、患者准备：3

4、3）告知需要配合的事项（操作过程中避免剧）告知需要配合的事项（操作过程中避免剧烈咳嗽，保持体位，如有头晕、心悸、气促烈咳嗽，保持体位，如有头晕、心悸、气促等不适及时报告）。等不适及时报告）。4 4）签署知情同意书。）签署知情同意书。术前沟通、确认知情同意很重要。术前沟通、确认知情同意很重要。胸腔穿刺术知识讲座7操作前准备（操作前准备（2）2、材料准备：、材料准备：准备物品：消毒物品、穿刺包、手套、麻醉药、抢准备物品：消毒物品、穿刺包、手套、麻醉药、抢救物品（救物品（0.1%肾上腺素、注射器）、胶布、血压肾上腺素、注射器）、胶布、血压计、听诊器、污物盒、利器盒、（必要时）肝素。计、听诊器、污物盒

5、、利器盒、（必要时）肝素。同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。治疗车及物品放置于右手效期和开封后有效期）。治疗车及物品放置于右手边。边。检测穿刺管路的通畅性与气密性。检测穿刺管路的通畅性与气密性。胸腔穿刺术知识讲座8操作前准备（操作前准备（3）3 3、操作者准备：、操作者准备：1 1）需要）需要2 2个人操作。个人操作。2 2）操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助）操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况。患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况。3 3）了解患者病情、穿刺目的、胸片情况。）了

6、解患者病情、穿刺目的、胸片情况。4 4）掌握胸腔穿刺操作相关知识，并发症的诊）掌握胸腔穿刺操作相关知识，并发症的诊断与处理。断与处理。胸腔穿刺术知识讲座9操作步骤（操作步骤（1）1 1、体位：、体位：1 1）常规取直立坐位，上身略前倾，面向椅背，）常规取直立坐位，上身略前倾，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。使肋两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。使肋间隙能够充分暴露。间隙能够充分暴露。2 2）卧床患者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱）卧床患者可取半坐卧位，患侧前臂上举抱于枕部。于枕部。胸腔穿刺术知识讲座10胸腔穿刺术知识讲座11操作步骤（操作步骤（2）2 2、穿刺点选择：、穿刺点选择：1

7、 1）操作前再次核对患者，核对左右侧。）操作前再次核对患者，核对左右侧。2 2）如为胸腔积液，穿刺点选在胸部叩诊音实）如为胸腔积液，穿刺点选在胸部叩诊音实音最明显的部位，并在音最明显的部位，并在B B超定位后进行穿刺；超定位后进行穿刺；一般常取肩胛下角线第一般常取肩胛下角线第7-87-8肋间，腋后线第肋间，腋后线第7 7肋间，腋中线第肋间，腋中线第6 6肋间，腋前线第肋间，腋前线第5 5肋间；包肋间；包裹性积液应在超声波定位后进行穿刺；如为裹性积液应在超声波定位后进行穿刺；如为气胸，穿刺点选在锁骨中线第气胸，穿刺点选在锁骨中线第2 2肋间。标记穿肋间。标记穿刺点。穿刺点避开局部皮肤感染灶。刺点

8、。穿刺点避开局部皮肤感染灶。胸腔穿刺术知识讲座12操作步骤（操作步骤（2）2 2、穿刺点选择：、穿刺点选择：3 3）确定后要标记穿刺点。）确定后要标记穿刺点。4 4）一般通过叩诊结合胸片）一般通过叩诊结合胸片X X线确定穿刺部位，线确定穿刺部位，必要时可通过超声检查来进一步确定穿刺点及必要时可通过超声检查来进一步确定穿刺点及穿刺深度。甚至在穿刺深度。甚至在B B超引导下完成穿刺。超引导下完成穿刺。确定穿刺点的确定穿刺点的3 3种方法：种方法：1.1.叩诊；叩诊；2.2.胸片；胸片；3.B3.B超超胸腔穿刺术知识讲座13穿刺点定位穿刺点定位胸腔穿刺术知识讲座14操作步骤（操作步骤（3）3 3、消

9、毒铺巾：、消毒铺巾：1 1）准备：术者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分）准备：术者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放入数个棉球，助手协助，分别倒入少量别放入数个棉球，助手协助，分别倒入少量2.5%2.5%碘酒碘酒和和75%75%乙醇。乙醇。2 2）消毒：用）消毒：用2.5%2.5%碘酒以穿刺部位为中心，自内向外碘酒以穿刺部位为中心，自内向外进行皮肤消毒两遍后，进行皮肤消毒两遍后，75%75%酒精脱碘，或酒精脱碘，或型安尔碘型安尔碘皮肤消毒剂消毒皮肤消毒剂消毒2-32-3遍，消毒范围直径为遍，消毒范围直径为15cm15cm。3 3）铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，上方以巾钳固）铺巾：无菌孔巾中心

10、对准穿刺点，上方以巾钳固定于患者上衣上。定于患者上衣上。胸腔穿刺术知识讲座15操作步骤（操作步骤（4）4 4、局部麻醉：、局部麻醉：1 1）准备：）准备：2ml2ml（或（或5ml5ml）注射器抽取）注射器抽取2%2%利多卡利多卡因或因或2%2%普鲁卡因（需提前做皮试）普鲁卡因（需提前做皮试）5ml5ml。2 2）在穿刺点局部皮下注射形成）在穿刺点局部皮下注射形成1 1个皮丘，将注个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，沿下一肋骨上缘缓缓刺射器垂直于皮肤表面，沿下一肋骨上缘缓缓刺入。入。胸腔穿刺术知识讲座16操作步骤（操作步骤（4）4 4、局部麻醉：、局部麻醉：3 3）间断负压回抽，每进）间断负压回抽

11、，每进2-3mm2-3mm回吸一次，如无液体或鲜血回吸一次，如无液体或鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉各层组织，直至胸膜；吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉各层组织，直至胸膜；如有液体吸出，则提示进入胸腔，记录进针长度，作为下如有液体吸出，则提示进入胸腔，记录进针长度，作为下一步穿刺大概需要的进针深度；如有鲜血吸出，且体外凝一步穿刺大概需要的进针深度；如有鲜血吸出，且体外凝集，则提示损伤血管，应拔针、压迫、平稳后，更换穿刺集，则提示损伤血管，应拔针、压迫、平稳后，更换穿刺部位或方向再穿（有时患者胸壁或胸膜很厚，一般的部位或方向再穿（有时患者胸壁或胸膜很厚，一般的2ml2ml或或5ml5ml注射器

12、配套的针头长度不够，难以达到胸腔积液的注射器配套的针头长度不够，难以达到胸腔积液的部位，回吸吸不出液体，须更换较长的胸腔穿刺针，才可部位，回吸吸不出液体，须更换较长的胸腔穿刺针，才可达到积液部位）达到积液部位）胸腔穿刺术知识讲座17操作步骤（操作步骤（5）5 5、穿刺：、穿刺：1 1）将针座后连接的橡胶皮管用血管钳夹闭，根据麻醉）将针座后连接的橡胶皮管用血管钳夹闭，根据麻醉时记录进针深度，在胸穿针上估算出穿刺达到此深度后，时记录进针深度，在胸穿针上估算出穿刺达到此深度后，留在胸腔皮肤外的穿刺针长度。留在胸腔皮肤外的穿刺针长度。2 2）穿刺：术者以左手固定穿刺部位的皮肤，右手持穿）穿刺：术者以左

13、手固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针在麻醉处垂直于皮肤缓慢刺入，当针尖抵抗感突然刺针在麻醉处垂直于皮肤缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失时，表明已进入胸膜腔，或参考麻醉时记录的进针消失时，表明已进入胸膜腔，或参考麻醉时记录的进针深度，见有积液流出，停止穿刺，如无液体流出，则改深度，见有积液流出，停止穿刺，如无液体流出，则改变穿刺角度、深度再穿，直到有液体流出为止。变穿刺角度、深度再穿，直到有液体流出为止。胸腔穿刺术知识讲座18操作步骤（操作步骤（6）6 6、抽液：、抽液：1 1）用血管钳近贴皮肤固定穿刺针，将乳胶管连接）用血管钳近贴皮肤固定穿刺针，将乳胶管连接50ml50ml注射器，松开夹闭乳胶管的

14、血管钳，负压回抽注射器。注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳，负压回抽注射器。第一次抽得的液体应先留取标本，分别装入各个标本小第一次抽得的液体应先留取标本，分别装入各个标本小瓶内（常规、生化检查除外）。瓶内（常规、生化检查除外）。2 2）在每次注射器吸满，需排空时，助手需先用止血钳）在每次注射器吸满，需排空时，助手需先用止血钳夹闭乳胶管，摘下注射器，排空注射器，再连接上乳胶夹闭乳胶管，摘下注射器，排空注射器，再连接上乳胶管，打开止血钳，循环操作，抽吸液体，注意各个连接管，打开止血钳，循环操作，抽吸液体，注意各个连接点要连接紧密，防止漏气产生气胸。点要连接紧密，防止漏气产生气胸。胸腔穿刺术知识讲座19

15、操作步骤（操作步骤（6）6 6、抽液：、抽液：3 3）如果是诊断性穿刺，则穿刺得）如果是诊断性穿刺，则穿刺得20-50ml20-50ml液体，分别装入液体，分别装入各个标本小瓶内，即完成操作。如果是治疗性穿刺，则需各个标本小瓶内，即完成操作。如果是治疗性穿刺，则需进一步抽出胸腔内积液，但引流速度不能过快，每次引流进一步抽出胸腔内积液，但引流速度不能过快，每次引流的液体总量应小于的液体总量应小于1000ml1000ml。4 4）如有条件，也可以利用套管针穿刺，引流袋引流液体。）如有条件，也可以利用套管针穿刺，引流袋引流液体。操作中患者咳嗽：操作中患者咳嗽：1.1.提示胸腔积液排放到一定程度，肺已

16、提示胸腔积液排放到一定程度，肺已开始复张。开始复张。2.2.咳嗽可能会引起穿刺针刺伤肺，进而引起气咳嗽可能会引起穿刺针刺伤肺，进而引起气胸。胸。胸腔穿刺术知识讲座20操作步骤（操作步骤（7）7 7、拔针：、拔针：1 1）在呼气末屏住气，拔出穿刺针。）在呼气末屏住气，拔出穿刺针。2 2）局部消毒，压迫片刻，无菌辅料覆盖，）局部消毒，压迫片刻，无菌辅料覆盖，胶布固定。胶布固定。3 3）嘱病人平卧休息。）嘱病人平卧休息。胸腔穿刺术知识讲座21操作步骤（操作步骤（8）8 8、穿刺后观察：、穿刺后观察：1 1）症状上注意：有无气促、胸痛、头晕、心）症状上注意：有无气促、胸痛、头晕、心悸、咳嗽泡沫痰。悸、

17、咳嗽泡沫痰。2 2）体征上注意：有无面色苍白、呼吸音减弱、）体征上注意：有无面色苍白、呼吸音减弱、血压下降。血压下降。3 3）必要时可行胸部）必要时可行胸部X X线检查以评价胸腔残余积线检查以评价胸腔残余积液量和除外气胸。液量和除外气胸。胸腔穿刺术知识讲座22操作步骤（操作步骤（9）9 9、标本处理：、标本处理：记录标本量与性质，将标本分类并标记，记录标本量与性质，将标本分类并标记，然后根据临床需要进行相应检查。如常规、然后根据临床需要进行相应检查。如常规、生化、酶学、细菌学及细胞病理学等。生化、酶学、细菌学及细胞病理学等。胸腔穿刺术知识讲座23操作步骤（总结）操作步骤（总结）操作前准备（患者

18、、材料、操作者）操作前准备（患者、材料、操作者）体位体位穿刺点选择穿刺点选择消毒铺巾消毒铺巾麻醉麻醉穿刺穿刺抽液抽液拔针拔针穿刺后的观察穿刺后的观察标本处理标本处理胸腔穿刺术知识讲座24注意事项注意事项1 1、术前应向患者说明穿刺目的，签知情同、术前应向患者说明穿刺目的，签知情同意书后实施。意书后实施。2 2、术前应常规进行叩诊，确定穿刺点无误、术前应常规进行叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。后实施操作。3 3、应避免在第、应避免在第9 9肋间以下穿刺，以免穿透膈肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔内脏器。肌损伤腹腔内脏器。4 4、严格无菌操作。、严格无菌操作。胸腔穿刺术知识讲座25注意事项注意事

19、项5 5、操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸、操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。腔负压。6 6、应由肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管和、应由肋骨上缘进针，避免损伤肋间血管和神经，抽液过程中常规固定穿刺针，避免神经，抽液过程中常规固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。针头摆动损伤肺组织。胸腔穿刺术知识讲座26注意事项注意事项7 7、一次抽液不应过多、过快，首次不超过、一次抽液不应过多、过快，首次不超过 600ml600ml，以后每次不超过，以后每次不超过1000ml1000ml。气胸时一次气胸时一次抽气不超过抽气不超过1000ml1000ml。诊断性穿刺。诊断性穿刺50-100ml50-

20、100ml液体液体即可。即可。8 8、操作中应叮嘱患者避免深呼吸和咳嗽，密切、操作中应叮嘱患者避免深呼吸和咳嗽，密切观察患者的反应，如患者有不适，不能坚持者，观察患者的反应，如患者有不适，不能坚持者，应停止抽液，拔除穿刺针。应停止抽液，拔除穿刺针。胸腔穿刺术知识讲座27并发症及处理并发症及处理1 1、胸膜反应：胸膜反应：病人在穿刺过程中出现头晕、面色病人在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。发现胸膜反应，下降、脉细、肢冷、晕厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧，观察血压、脉应立即停止抽液，让

21、患者平卧，观察血压、脉搏变化。必要时皮下注射肾上腺素搏变化。必要时皮下注射肾上腺素0.1%0.3-0.1%0.3-0.5ml0.5ml，或静脉注射葡萄糖液。在下次操作前，或静脉注射葡萄糖液。在下次操作前，应积极作病人的思想工作，打消病人的思想顾应积极作病人的思想工作，打消病人的思想顾虑，可在操作前半小时给予安定。虑，可在操作前半小时给予安定。胸腔穿刺术知识讲座28并发症及处理并发症及处理2 2、血胸：血胸：一般情况下穿刺过程中损伤肺、肋间动静脉多数可一般情况下穿刺过程中损伤肺、肋间动静脉多数可 以自行止血，不需要特殊处理。但偶有损伤膈肌血管，以自行止血，不需要特殊处理。但偶有损伤膈肌血管，或较

22、大血管，凝血功能差的患者，引起活动性出血，或较大血管，凝血功能差的患者，引起活动性出血，出现低血压、出血性休克，应停止抽液，观察血压、出现低血压、出血性休克，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化，必要时需要输血、输液、闭式脉搏、呼吸的变化，必要时需要输血、输液、闭式引流，甚至开胸探查止血。引流，甚至开胸探查止血。发现抽出血液应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而发现抽出血液应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不凝血性胸腔积液不凝胸腔穿刺术知识讲座29并发症及处理并发症及处理3 3、气胸：气胸：原因：操作时胶皮管未夹闭，漏入空气所致者；穿刺原因：操作时胶皮管未夹闭，漏入空气所致者；穿刺过

23、深伤及肺；抽液体过程中患者咳嗽，使肺膨胀，被过深伤及肺；抽液体过程中患者咳嗽，使肺膨胀，被穿刺针刺伤。穿刺针刺伤。少量气胸观察即可，大量需要放置闭式引流管。但如少量气胸观察即可，大量需要放置闭式引流管。但如果患者是机械通气，气胸可能会继续发展，甚至成为果患者是机械通气，气胸可能会继续发展，甚至成为张力性气胸，应注意观察，必要时放置胸腔闭式引流张力性气胸，应注意观察，必要时放置胸腔闭式引流管。管。胸腔穿刺术知识讲座30并发症及处理并发症及处理4 4、复张性肺水肿：复张性肺水肿：原因：胸腔积液引流速度过快，引流量过大，原因：胸腔积液引流速度过快，引流量过大，会导致受压肺泡快速复张后引起肺水肿。会导

24、致受压肺泡快速复张后引起肺水肿。表现为表现为胸闷、胸闷、气促、咳泡沫痰。气促、咳泡沫痰。处理：利尿、扩血管，糖皮质激素，限制入处理：利尿、扩血管，糖皮质激素，限制入量。量。胸腔穿刺术知识讲座31并发症及处理并发症及处理5 5、腹腔脏器损伤：腹腔脏器损伤：原因：穿刺部位选择过低，应避免在肩胛下原因：穿刺部位选择过低，应避免在肩胛下角线第角线第9 9肋间和腋后线第肋间和腋后线第8 8肋间以下进行穿刺。肋间以下进行穿刺。胸腔穿刺术知识讲座32并发症及处理并发症及处理6 6、穿刺点出血：一般为少量出血，纱布、穿刺点出血：一般为少量出血，纱布 或消毒棉球按压即可止血。或消毒棉球按压即可止血。7 7、胸壁

25、蜂窝组织炎及脓胸为穿刺时消毒、胸壁蜂窝组织炎及脓胸为穿刺时消毒 不严格导致的细菌感染，需用抗生素不严格导致的细菌感染，需用抗生素 治疗，大量脓胸可行胸腔闭式引流。治疗，大量脓胸可行胸腔闭式引流。胸腔穿刺术知识讲座33并发症及处理并发症及处理8 8、麻醉意外：少见，应预先予以皮试，皮试、麻醉意外：少见，应预先予以皮试，皮试阴性者才进行操作，如出现，应皮下注射阴性者才进行操作，如出现，应皮下注射肾上腺素肾上腺素0.1%0.5-1.0ml0.1%0.5-1.0ml，必要时，必要时3-53-5分钟分钟后可重复。后可重复。9 9、空气栓塞：少见，多见于人工气胸时，病、空气栓塞：少见，多见于人工气胸时，病

26、情危重，可引起死亡。情危重，可引起死亡。胸腔穿刺术知识讲座34 腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 abdominocentesisabdominocentesis35 腹膜腔穿刺术是用于检查腹腔积腹膜腔穿刺术是用于检查腹腔积液性质、给药、抽取积液，进行诊断液性质、给药、抽取积液，进行诊断和治疗疾病。和治疗疾病。胸腔穿刺术知识讲座36适应证适应证1 1、抽液作化验和病理检查，以协助诊断。、抽液作化验和病理检查，以协助诊断。2 2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。放液以缓解症状。3 3、腹腔内注射药物。、腹腔内注射药物。4 4、进行诊断性穿刺，以明确腹

27、腔内有无积、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积液、积脓、积血。液、积脓、积血。5 5、拟行腹水回输者。、拟行腹水回输者。胸腔穿刺术知识讲座37禁忌症禁忌症1 1、严重肠胀气、肠麻痹。、严重肠胀气、肠麻痹。2 2、妊娠中后期、巨大卵巢囊肿者。、妊娠中后期、巨大卵巢囊肿者。3 3、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4 4、躁动、不能合作或肝昏迷先兆。、躁动、不能合作或肝昏迷先兆。5 5、膀胱充盈，未行导尿者。、膀胱充盈，未行导尿者。6 6、有明显出血倾向。、有明显出血倾向。7 7、电解质严重紊乱，如低钾血症。、电解质严重紊乱，如低钾血症。胸腔穿刺术知识讲座3

28、8操作前准备操作前准备1 1、患者准备：、患者准备：（1 1）向病人说明穿刺目的和必要性，签署知情）向病人说明穿刺目的和必要性，签署知情同意书。同意书。（2 2）有严重凝血功能障碍者需输血浆或凝血因）有严重凝血功能障碍者需输血浆或凝血因子，纠正后再实施。子，纠正后再实施。（3 3）穿刺前先嘱患者排尿，以免穿刺时损伤膀）穿刺前先嘱患者排尿，以免穿刺时损伤膀胱。胱。（4 4）用普鲁卡因局麻者，需做药物过敏试验。）用普鲁卡因局麻者，需做药物过敏试验。胸腔穿刺术知识讲座39操作前准备操作前准备2 2、材料准备：、材料准备：器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗

29、盘（碘酒、酒精、棉签、胶布、局部麻醉药、止血钳等）、痰盂、无菌棉签、胶布、局部麻醉药、止血钳等）、痰盂、无菌试管试管4-64-6支（留送常规、生化、细菌、病理标本等），支（留送常规、生化、细菌、病理标本等），如须腹膜腔内注药，应准备好所需药品。（有菌、无如须腹膜腔内注药，应准备好所需药品。（有菌、无菌物品须分别放置）。菌物品须分别放置）。其他物品：其他物品：皮尺、多头腹带皮尺、多头腹带、盛腹水容器、培养皿。、盛腹水容器、培养皿。胸腔穿刺术知识讲座40操作前准备操作前准备3 3、操作者准备：、操作者准备：1 1）洗手）洗手 2 2）放液前应测量）放液前应测量体重、腹围、体重、腹围、生命征和腹部体

30、征，生命征和腹部体征，以观察病情变化。以观察病情变化。3 3）根据病情，安排适当的体位，如扶患者坐在靠椅）根据病情，安排适当的体位，如扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。协助患者解开上衣，上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。协助患者解开上衣，松开腰带，暴露腹部，背部铺好腹带（放腹水时）。松开腰带，暴露腹部，背部铺好腹带（放腹水时）。胸腔穿刺术知识讲座41操作步骤操作步骤1 1、体检：、体检：术前行腹部体格检查，叩诊移动性浊音，已确认有术前行腹部体格检查，叩诊移动性浊音，已确认有腹水。腹水。2 2、体位：体位：扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧

31、位。胸腔穿刺术知识讲座42操作步骤操作步骤3 3、穿刺点选择：穿刺点选择：（1 1）脐和髂前上棘间连线中外）脐和髂前上棘间连线中外1/31/3的交点为穿刺点，放腹的交点为穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点（最常用）。水时通常选用左侧穿刺点（最常用）。（不易损伤腹壁（不易损伤腹壁动脉）动脉）（2 2）脐和耻骨联合连线的中点上方）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm1cm，偏左或右，偏左或右1.5cm1.5cm处。处。（无重要器官且易愈合）（无重要器官且易愈合）（3 3）少量腹水患者取侧卧位，脐水平线与腋前线或腋中）少量腹水患者取侧卧位，脐水平线与腋前线或腋中线的交点。线的交点。（常用于诊断性穿刺）（

32、常用于诊断性穿刺）（4 4）少量或包裹性积液，需在）少量或包裹性积液，需在B B超指导下定位穿刺。超指导下定位穿刺。胸腔穿刺术知识讲座43穿刺点穿刺点胸腔穿刺术知识讲座44操作步骤操作步骤4 4、消毒：、消毒：分别用碘酒、酒精（脱碘）在穿刺点部位，行自分别用碘酒、酒精（脱碘）在穿刺点部位，行自内向外环形离心形皮肤消毒，消毒范围直径为内向外环形离心形皮肤消毒，消毒范围直径为15cm15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾（严器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾（严格无菌操作观念，正确使用无菌持物钳，取放时，格无菌

33、操作观念，正确使用无菌持物钳，取放时，钳尖向下，闭合钳端，不可触及容器液面以上部钳尖向下，闭合钳端，不可触及容器液面以上部分，切忌击瓶口）。分，切忌击瓶口）。胸腔穿刺术知识讲座45操作步骤操作步骤5 5、局部麻醉：、局部麻醉：抽取抽取2%2%利多卡因或利多卡因或1%1%的普鲁卡因（提前皮的普鲁卡因（提前皮试）试）2-5ml2-5ml，在穿刺点作自皮肤到腹膜壁层，在穿刺点作自皮肤到腹膜壁层的局部麻醉（须深达腹膜），注药前应回的局部麻醉（须深达腹膜），注药前应回抽，观察无出血，方可推注麻醉药。抽，观察无出血，方可推注麻醉药。麻醉的重点在于皮肤和腹膜麻醉的重点在于皮肤和腹膜胸腔穿刺术知识讲座46操作

34、步骤操作步骤6 6、穿刺：、穿刺：术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹腔，待感到针尖抵抗突然消处逐步刺入腹腔，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水，并置腹水于消毒试管中作取和引流腹水，并置腹水于消毒试管中作检验用。检验用。胸腔穿刺术知识讲座47操作步骤操作步骤1 1）诊断性抽液时，可用无菌的）诊断性抽液时，可用无菌的20ml20ml或或50ml50ml注射器和注射器和7 7号号针尖进行穿刺。针尖进行穿刺。2 2）腹腔放液减压时，用腹腔穿刺的长针外连一长的消毒）腹腔放液减压时，用腹

35、腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行缓缓刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管行缓缓刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放于容器内。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，放于容器内。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。胸腔穿刺术知识讲座48操作步骤操作步骤7 7、放腹水的速度和量：、放腹水的速度和量：放腹水的速度不应该过快，以防腹压骤然放腹水的速度不应该过快，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至降低，内脏血管

36、扩张而发生血压下降甚至休克等现象。一般每次放腹水的量不超过休克等现象。一般每次放腹水的量不超过3000-6000ml3000-6000ml；肝硬化患者第一次放腹水不；肝硬化患者第一次放腹水不要超过要超过3000ml3000ml。胸腔穿刺术知识讲座49操作步骤操作步骤8 8、术后处理：术后密切观察病人反应，并注意、术后处理：术后密切观察病人反应，并注意保暖。术后测量患者血压、脉搏，测量腹围。保暖。术后测量患者血压、脉搏，测量腹围。交代注意事项，术后当天穿刺点口不要弄湿，交代注意事项，术后当天穿刺点口不要弄湿，嘱患者尽量保持穿刺点朝上的体位；腹压高嘱患者尽量保持穿刺点朝上的体位；腹压高的患者，穿刺

37、后需要腹带加压包扎。的患者，穿刺后需要腹带加压包扎。9 9、术后清洁用品的处理：、术后清洁用品的处理：胸腔穿刺术知识讲座50注意事项注意事项1 1、严格遵守无菌操作规程。、严格遵守无菌操作规程。2 2、术中及术后密切观察病人，如出现面色苍白、术中及术后密切观察病人，如出现面色苍白、出汗、脉速，或诉头晕、心悸、恶心等，应停出汗、脉速，或诉头晕、心悸、恶心等，应停止抽液，并作相应处理。止抽液，并作相应处理。3 3、抽液不宜过快、过多，一次不宜超过抽液不宜过快、过多，一次不宜超过3000ml3000ml。多放可诱发肝性脑病和电解质紊乱。多放可诱发肝性脑病和电解质紊乱。胸腔穿刺术知识讲座51注意事项注

38、意事项4、在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作、在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位移动或变换体位5 5、大量腹水时，防止腹水沿穿刺针路外渗应、大量腹水时，防止腹水沿穿刺针路外渗应行移行穿刺、术后按摩局部行移行穿刺、术后按摩局部1-21-2分钟、蝶形分钟、蝶形胶布固定弥合针路或涂火棉胶封闭。胶布固定弥合针路或涂火棉胶封闭。胸腔穿刺术知识讲座52并发症及处理并发症及处理1 1、肝性脑病和电解质紊乱肝性脑病和电解质紊乱1 1）术前了解患者有无穿刺得禁忌症。）术前了解患者有无穿刺得禁忌症。2 2）放液不宜过快、过多，一次不宜超过）放液不宜过快、过多，一次不宜超过3000ml3000ml

39、。3 3）出现症状时，停止抽液，按照肝性脑病处理，并维持酸）出现症状时，停止抽液，按照肝性脑病处理，并维持酸碱、电解质平衡。碱、电解质平衡。2 2、出血、损伤周围脏器出血、损伤周围脏器1 1）术前要复核患者的出凝血时间。）术前要复核患者的出凝血时间。2 2）操作动作规范轻柔，熟悉穿刺点，避开腹部血管。）操作动作规范轻柔，熟悉穿刺点，避开腹部血管。胸腔穿刺术知识讲座53并发症及处理并发症及处理3 3、感染感染1 1）严格按照腹腔穿刺得无菌操作。）严格按照腹腔穿刺得无菌操作。2 2）感染发生后根据病情适当应用抗生素。）感染发生后根据病情适当应用抗生素。4 4、腹膜反应、休克腹膜反应、休克1 1）注

40、意控制放液的速度。）注意控制放液的速度。2 2）立即停止操作，作适当处理（如补液、吸氧、）立即停止操作，作适当处理（如补液、吸氧、使用肾上腺素等）使用肾上腺素等）胸腔穿刺术知识讲座54 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 lumbar puncture55 腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。于鞘内注射药物。胸腔穿刺术知识讲座56适应症

41、适应症1 1、采集脑脊液检查以明确诊断。、采集脑脊液检查以明确诊断。2 2、测定颅内压及进行脑脊液动力学检查，了解、测定颅内压及进行脑脊液动力学检查，了解蛛网膜下腔有否阻塞等。蛛网膜下腔有否阻塞等。3 3、作气脑造影、椎管造影等。、作气脑造影、椎管造影等。4 4、治疗作用，包括椎管内注射药物如抗生素、治疗作用，包括椎管内注射药物如抗生素、抗癌药、麻醉剂，以及颅内压过低者注入生理抗癌药、麻醉剂，以及颅内压过低者注入生理盐水；引流脑脊液中刺激性物质如血液、造影盐水；引流脑脊液中刺激性物质如血液、造影剂等。剂等。胸腔穿刺术知识讲座57禁忌证禁忌证1 1、颅内压增高有明显视乳头水肿或有脑疝先兆颅内压增

42、高有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，尤其疑有后颅窝占位性病变者。者，尤其疑有后颅窝占位性病变者。2 2、休克，衰竭或濒危状态的患者。、休克，衰竭或濒危状态的患者。3 3、穿刺部位或附近有感染者。、穿刺部位或附近有感染者。4 4、凝血障碍，有出血倾向，血小板低于、凝血障碍，有出血倾向，血小板低于505010109 9/L/L。5 5、准备进行脊髓造影或气脑造影。、准备进行脊髓造影或气脑造影。胸腔穿刺术知识讲座58操作前准备操作前准备1 1、患者准备：、患者准备：（1 1）向病人说明穿刺目的和必要性，签署知情）向病人说明穿刺目的和必要性，签署知情同意书。同意书。（2 2）检查眼底，判断是否存在眼底水

43、肿，查看检查眼底，判断是否存在眼底水肿，查看患者头颅患者头颅CTCT及及MRIMRI影像。影像。胸腔穿刺术知识讲座59操作前准备操作前准备2 2、材料准备：、材料准备：（1 1）腰穿包）腰穿包（2 2）无菌手套）无菌手套（3 3）操作盘）操作盘（4 4）5ml5ml注射器注射器（5 5）一次性测压管）一次性测压管（6 6）2%2%利多卡因利多卡因（7 7）消毒用品，纱布，胶布）消毒用品，纱布，胶布胸腔穿刺术知识讲座60方法方法1 1、体位体位:患者侧卧于硬板床上，靠近床沿，患者侧卧于硬板床上，靠近床沿，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽

44、可能弯曲呈弓形；膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。对于肥胖、关节炎或脊柱侧弯的患者也对于肥胖、关节炎或脊柱侧弯的患者也可取坐位腰穿。可取坐位腰穿。胸腔穿刺术知识讲座61体位体位胸腔穿刺术知识讲座62方法方法2 2、穿刺点穿刺点:通常以髂后上棘连线与后正中线的通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第交会处为穿刺点，此处，相当于第3 34 4腰椎腰椎棘突间隙，有时也可

45、在上一或下一腰椎间隙棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。进行。3 3、常规消毒皮肤后戴无菌手套，盖洞巾，用、常规消毒皮肤后戴无菌手套，盖洞巾，用 2 2利多卡因自皮肤到椎间韧带（注意回抽利多卡因自皮肤到椎间韧带（注意回抽有否血液）作局部麻醉。有否血液）作局部麻醉。胸腔穿刺术知识讲座63方法方法4 4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约成人进针深度约4-6cm4-6cm，儿童约，儿童约2-4cm2-4cm。当针。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然

46、消失落头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感（突破感）。此时可将针芯慢慢抽出空感（突破感）。此时可将针芯慢慢抽出（防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑（防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。脊液流出。胸腔穿刺术知识讲座64方法方法5 5、放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位、放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为脑脊液压力为70-180mmH70-180mmH2 2O O（0.098kpa=10mmH0.098kpa=10mmH2 2O O）或）或40405050滴滴/分钟。作压分钟。作压颈试验颈试验 （QueckenstedtQueckenstedt试验），可了解蛛

47、试验），可了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测压后，由助手网膜下腔有无阻塞。即在测压后，由助手先压迫一侧颈静脉先压迫一侧颈静脉1010秒，再压另一侧，最秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。后同时按压双侧颈静脉。胸腔穿刺术知识讲座65方法方法 正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即升高一正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即升高一倍左右，解除压迫后倍左右，解除压迫后10102020秒，迅速降至原来秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通水平，称为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅；若压迫静脉后，不能使脑脊液压升高，则畅；若压迫静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全性

48、阻塞；为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全性阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示有不完全阻塞。颅内高压者，禁作此试验。提示有不完全阻塞。颅内高压者，禁作此试验。胸腔穿刺术知识讲座66方法方法6 6、撤去测压管，收集脑脊液、撤去测压管，收集脑脊液2 25ml5ml送检；如送检；如需作培养时，应用无菌试管留标本。需作培养时，应用无菌试管留标本。7 7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。盖消毒纱布，用胶布固定。8 8、去枕俯卧（如有困难则平卧、去枕俯卧（如有困难则平卧4 46 6小时）

49、，小时），以免引起术后低颅压头痛。以免引起术后低颅压头痛。胸腔穿刺术知识讲座67注意事项注意事项1 1、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内高压者必、严格掌握禁忌症，凡疑有颅内高压者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。有休克、或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。有休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。胸腔穿刺术知识讲座68注意事项注意事项2 2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理

50、。症状时，立即停止操作，并作相应处理。3 3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再用等量药液注入（用等量药液注入（置换置换）。）。4 4、严格遵守无菌操作规程，操作时动作应轻巧，、严格遵守无菌操作规程，操作时动作应轻巧，用力要适当。用力要适当。胸腔穿刺术知识讲座691 1、低颅压综合症：低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在指侧卧位脑脊液压力在0.58-0.58-0.78kPa(60-80mm0.78kPa(60-80mm水柱水柱)以下，较为常见。多因以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使