处方书写规范及点评培训课件.ppt

1、处方书写规范及点评处方书写规范及点评1主要内容主要内容1 1处方书写规范处方书写规范2 2处方点评处方点评3 3临床用药错误案例临床用药错误案例2处方规范管理的目的处方规范管理的目的 处方规范管理，目的是提高处方规范管理，目的是提高处处方质量，方质量，提升提升用药治疗水平用药治疗水平，促进，促进合理用药合理用药，使患者得到及时正确的，使患者得到及时正确的治疗治疗、预防预防和和保健保健，保障，保障医疗安全医疗安全。3处方标准 前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。正文：以Rp或R标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用

2、量。后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。一、一、处方内容处方内容4处方标准普通处方为白色。急诊处方为淡黄色，右上角标注“急诊”。儿科处方为淡绿色，右上角标注“儿科”。麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色，右上角标注“麻、精一”。第二类精神药品处方为白色，右上角标注“精二”。二、二、处方颜色处方颜色 5处方书写规则（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整、规范，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。6（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，书写药品名称、

3、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。处方书写规则处方书写规则7处方书写规则（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具。8处方书写规则（七）开具西药、中成药处方，每张处方不得超过5种药品。（八)药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。9处方书写规则（十）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十一）处方医师的签名式样和专用签章

4、应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。10处方书写规则（十二）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。11中药处方书写规范 中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：（一）应体现“君、臣、佐、使”的特点要求；（二）剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，以克(g)为单位；（三）调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如包煎、先煎、后下、冲服另煎等；12中药处方书写规范（四）

5、对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；（五）整张处方中药味数要求横排及上下排排列整齐；（六）中药饮片用法用量应当符合药典规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；13中药处方书写规范（八）处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服)等内容。例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。14处方的开具u医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌

6、、不良反应和注意事项等开具处方。u处方开具当日有效。15处方的开具u处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。u第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量。16u为门诊癌症疼痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；缓控释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。处方的开具处方的开具17u药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、

7、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和 配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。处方的调剂处方的调剂18药师调剂处方时必须做到“四查十对”：u查处方，对科别、姓名、年龄；u查药品，对药名、剂型、规格、数量；u查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；u查用药合理性，对临床诊断。处方的调剂处方的调剂19处方规范的重要性n提高处方质量。n防止重复用药，减少用药错误，避免不合理用药。n促进安全、有效、经济、合理用药，保障医疗安全。n规范医师、药师在促进合理用药方面的专业作用，提高药物治疗水平和医疗质量。20“处方点评”的实施医院处方点评

8、管理规范（试行）卫医管发201028号 2010年2月10日 2122处方点评专家组处方点评专家组处方点评工作小组处方点评工作小组由由医院药物与治疗学委员会医院药物与治疗学委员会和和医疗医疗质量管理委员会质量管理委员会领导，领导，医院医疗管医院医疗管理部门理部门和和药学部门药学部门共同实施共同实施组织组织管理管理处方点评组织管理处方点评组织管理23专家组专家组工作组工作组医院医院药学部门药学部门成立处方点评成立处方点评工作小组，负工作小组，负责处方点评的责处方点评的具体工作。具体工作。由由医院药学、临医院药学、临床医学、临床微床医学、临床微生物学、医疗管生物学、医疗管理理等多学科专家等多学科专

9、家组成，为处方点组成，为处方点评工作评工作提供专业提供专业技术咨询。技术咨询。处方点评组织管理处方点评组织管理24 医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核,定期公布处方点评结果,通报不合理处方;根据处方点评结果,对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议。处方点评结果的应用与持续改进处方点评结果的应用与持续改进25处方点处方点评目的评目的目目的的一一目目的的二二目的目的三三发现发现潜在潜在或或存在存在的问题的问题制定并实施干预制定并实施干预和改进措施和改进措施促进临床合理用药促进临床合理用药处方点评的目的处方点评的

10、目的26处方点评的内容 一、是否有用药指征 二、药物选用是否恰当 三、剂型或给药途径是否正确 四、用法用量是否正确 五、联合用药是否恰当 六、是否重复用药 七、有无配伍禁忌或不良的相互作用 八、中西药的联用是否合理 27 依据：药典、说明书、指南、教科书、依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规标、国家制定的各项药物使用管理规范等。范等。处方点评依据处方点评依据28处方点评的结果处方点评的结果合理处方合理处方不合理处方不合理处方29 不合理处方类型不规范处方用药不适宜处方超常处方 30 不合理处方判定标准

11、不规范处方 15条不适宜处方9条 超常处方4条不规范处方1.处方的内容缺项，书写不规范或者字迹处方的内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的；药师未对处方进行适宜性审核的；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄的；的；32不规范处方5.西药西药、中成药与中药饮片未分开开具处中成药与中药饮片未分开开具处方的方的;6.未使用药品规范名称开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写

12、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；不规范或不清楚的；8.用法、用量使用用法、用量使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句的；等含糊不清字句的；33不规范处方9.处方修改未签名并未注明修改日期处方修改未签名并未注明修改日期,或药品或药品超剂量使用未注明原因和未再次签名的；超剂量使用未注明原因和未再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；不全的；11.单张门诊处方超过单张门诊处方超过5种药品的；种药品的；34不规范处方12.无特殊情况下，门诊处方无特殊情况下，门诊处方7日日用量，急用量，急诊处方诊处方 3日用量，慢性病、

13、老年病或特日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的由的;13.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的开具抗菌药物处方的;35不规范处方14.14.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；执行国家有关规定的；15.15.中药饮片处方药物未按照中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、君、臣、佐、使使”的顺序排的顺序排列，或未按要求标注药物调列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特

14、殊要求的。剂、煎煮等特殊要求的。36用药不适宜处方用药不适宜处方1 1.适应证不适宜的；适应证不适宜的；2.2.遴选的药品不适宜的；遴选的药品不适宜的；3.3.药品剂型或给药途径不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；4.4.无正当理由不首选国家基本药物的；无正当理由不首选国家基本药物的；5.5.用法、用量不适宜的；用法、用量不适宜的；376.联合用药不适宜的；联合用药不适宜的；7.重复给药的；重复给药的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.其它用药不适宜情况的。其它用药不适宜情况的。用药不适宜处方用药不适宜处方38超常处方超常处方超超常常处处方方无适应无适应证用

15、药证用药 开具开具高价药高价药超说明书超说明书 用药用药开具开具2 2种以上药理种以上药理 作用相同药物作用相同药物无正当理由无正当理由39超常处方的监督管理处方管理办法2007.5.1 第四十五条 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权;限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的,取消其处方权。40临床用药错误导致医疗事故临床用药错误导致医疗事故案例报道案例报道41 2012年年12月月4日，随父母从外地来上海的日，随父母从外地来上海的“小毅小毅”因为呕吐症状前往医院就医。医生本应为患儿使用因为呕吐症状前往医院就医。医生本应为患儿使用（抗病（抗

16、病毒）毒）的静脉注射药物的静脉注射药物阿糖腺苷阿糖腺苷，结果医生在操作电脑开方，结果医生在操作电脑开方时，将药品选为时，将药品选为阿糖胞苷（抗肿瘤）阿糖胞苷（抗肿瘤）。当天患儿输液。当天患儿输液200毫升。次日，护士发现了这一错误。同时另外还有毫升。次日，护士发现了这一错误。同时另外还有9名患名患儿被误注射儿被误注射“阿糖胞苷阿糖胞苷”。大多数患儿在注射大多数患儿在注射“阿糖胞苷阿糖胞苷”后相继出现了上吐下后相继出现了上吐下泻、发高烧的症状，部分患儿身上还出现了白色脂肪粒、泻、发高烧的症状，部分患儿身上还出现了白色脂肪粒、红疹以及大便出血等。红疹以及大便出血等。新华医院误用药事件新华医院误用药

17、事件案案 例例 一一42医生开处方漏写单位医生开处方漏写单位“毫克毫克”护士按护士按“克克”注射注射 据惠州中级法院通报称，一名据惠州中级法院通报称，一名60多岁的患者，多岁的患者，2013年年2月月14日因肠胃不适到某卫生院治疗，在治疗期间注日因肠胃不适到某卫生院治疗，在治疗期间注射阿托品后出现不适。射阿托品后出现不适。经查明经查明,卫生院的医生将阿托品药物漏写单位卫生院的医生将阿托品药物漏写单位毫克毫克,护护士在注射药物时当成是士在注射药物时当成是克克，导致患者因注射，导致患者因注射过量过量的阿托的阿托品而中毒，治疗一段时间后品而中毒，治疗一段时间后,患者仍然觉得身体不适，出患者仍然觉得身

18、体不适，出现头晕、心跳加速等症状，影响了日常的生活。现头晕、心跳加速等症状，影响了日常的生活。最后，医院一次性赔偿最后，医院一次性赔偿4万元。万元。案案 例例 二二43 医生开错医生开错药量药量1片片写写10片片女子吃后狂吐女子吃后狂吐案案 例例 三三 患者因咳嗽到东莞城人民医院就诊。诊断为急性支气管炎患者因咳嗽到东莞城人民医院就诊。诊断为急性支气管炎,开了开了“乳酸左氧氟沙星片（乳酸左氧氟沙星片（0.1g/片片）”，处方上写着，处方上写着“每次服用每次服用1g(10片片)”,每天每天3次，需要吃三天次，需要吃三天,共共90片片。当天患者按处方用量服药，到晚上当天患者按处方用量服药，到晚上8点

19、多，咳嗽不仅不见好，还点多，咳嗽不仅不见好，还出现了头晕、脑胀，并一阵阵犯恶心想呕吐，到半夜又开始腹泻不止，出现了头晕、脑胀，并一阵阵犯恶心想呕吐，到半夜又开始腹泻不止，四肢也不停地抽筋。四肢也不停地抽筋。经查明，是医生开错了处方，导致患者服药过量而出现上述症状。经查明，是医生开错了处方，导致患者服药过量而出现上述症状。左氧氟沙星每次的左氧氟沙星每次的用量用量1片片，也就是，也就是0.1克克。医生在电脑上输入的时候，。医生在电脑上输入的时候，因为手误，小数点没点上，变成了因为手误，小数点没点上，变成了1g，也就成了，也就成了10片。片。最后，医院赔偿最后，医院赔偿1000多元。多元。44支气管

20、哮喘支气管哮喘病例错用病例错用“心得安心得安”致患者窒息死亡致患者窒息死亡 男性哮喘患者男性哮喘患者,心电图心电图示：窦性心动过示：窦性心动过速心率速心率107107次次/分。分。医生处方：医生处方：心得安心得安10 mg 10 mg 一日三次，服第一日三次，服第1 1片片5 5分钟后，患者分钟后，患者“胸闷、喘憋胸闷、喘憋”，1 1小时后呼小时后呼吸气促、发绀，患者不治而死。吸气促、发绀，患者不治而死。案案 例例 四四45案案 例例 五五新斯的明新斯的明过量过量致小儿死亡致小儿死亡 男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。在抗菌、男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。在抗菌、补液治疗中，因腹胀加剧用补液治

21、疗中，因腹胀加剧用新斯的明新斯的明注射治疗。注射治疗。医师将该药口服量看成肌内注射量，按医师将该药口服量看成肌内注射量，按1 mg/1 mg/次，给次，给0.8 mg 0.8 mg 肌内注射，肌内注射，5050分钟后患儿面色发分钟后患儿面色发绀，用药后绀，用药后1 1小时死亡。小时死亡。46案案 例例 六六 4141 床床产妇甲产妇甲,产后胎盘残留产后胎盘残留,临时医嘱临时医嘱，催产素催产素10 10 u imu im。3939 床床产妇乙产妇乙，临产前，需做，临产前，需做奴夫卡因奴夫卡因过敏试验过敏试验执行护士备药后执行护士备药后，不问床号，竟直走向，不问床号，竟直走向3939床床，将催产素

22、将催产素为临产妇注入为临产妇注入，1010分钟后引发子宫强直收缩分钟后引发子宫强直收缩，被迫急行，被迫急行剖宫术。剖宫术。原因原因：用药前不核对患者姓名：用药前不核对患者姓名、床号床号，粗枝大叶，粗枝大叶，酿成事故酿成事故。正常临产妇正常临产妇误注催产素误注催产素引发子宫强直收缩引发子宫强直收缩47案案 例例 七七误将误将产妇用药产妇用药给其给其婴儿婴儿注射致死注射致死产妇分娩男婴后产妇分娩男婴后,次日清晨值班护士将产后用次日清晨值班护士将产后用药药麦角新碱麦角新碱 0.2 mg0.2 mg 误作误作Vit k1Vit k1给男婴注射给男婴注射,20,20分钟后分钟后,婴儿全身紫绀、呼吸困难，

23、虽经抢救，婴儿全身紫绀、呼吸困难，虽经抢救，但婴儿终因结肠坏死，并发穿孔，死亡。但婴儿终因结肠坏死，并发穿孔，死亡。原因：值班护士工作粗枝大叶，缺乏责任心，原因：值班护士工作粗枝大叶，缺乏责任心，违背护理基本操作规程，酿成重大医疗事故。违背护理基本操作规程，酿成重大医疗事故。48粗心护士错给产妇输酒精粗心护士错给产妇输酒精49建 议规范录入电子处方严格掌握药品的适应症注意药品用法用量的规范、准确注意药品的禁忌症50 近年来近年来,随着人们自我保健意识随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加的增强和药物品种的迅猛增加,滥滥用药物造成的严重损害屡有报道。用药物造成的严重损害屡有报道。51 卫

24、生部曾公布数字显示，我国每卫生部曾公布数字显示，我国每年因药物不良反应死亡年因药物不良反应死亡2020万人，其中万人，其中因滥用抗生素死亡人数达到因滥用抗生素死亡人数达到8 8万人。而万人。而同期，欧盟因滥用抗生素死亡人数为同期，欧盟因滥用抗生素死亡人数为1 1万人。万人。52 统计资料显示，各国住院病人统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为药物不良反应发生率为%，因用药不当死亡。在美国，因用药不因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！排名第四！53 不合理用药是用药安全的大敌，不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。地危害着人类的健康。54合理用药是一个系统工程 需要医院各专业医务人员的共同参与医院职能部门管理人员医院职能部门管理人员医师医师药师药师检验师检验师护士护士医医 师师护护 士士行政领导行政领导检检 验验 师师药药 师师系统工程系统工程55合理用药永恒的主题刑不可误，误即干人命药不可误，误便隔生死精求医道精求医道 每一患者每一患者慎重对待慎重对待 每一片药每一片药 每一支药每一支药56让我们一起共同努力，促进合理用药！5758