综合征产前筛查基础培训培训课件.ppt

1、综合征产前筛查基础综合征产前筛查基础培训培训2综合征产前筛查基础培训3综合征产前筛查基础培训4综合征产前筛查基础培训5综合征产前筛查基础培训羊水诊断绒毛膜取样脐带血优点：灵敏度优点：灵敏度/特异性特异性 99%缺点：易导致流产缺点：易导致流产(约约1)/高检查高检查费用费用/孕妇痛苦孕妇痛苦6综合征产前筛查基础培训7综合征产前筛查基础培训8综合征产前筛查基础培训9综合征产前筛查基础培训10综合征产前筛查基础培训11综合征产前筛查基础培训12综合征产前筛查基础培训13综合征产前筛查基础培训14综合征产前筛查基础培训 21三体综合征核型(标准型)。三条21号染色体各自独立存在，染色体总数47条 1

2、5综合征产前筛查基础培训14/21易位型，染色体总数46条。其中一条21号染色体与一条14号染色体相连接16综合征产前筛查基础培训1:38001:580001:100001:70017综合征产前筛查基础培训各国不同。我国约为1/6001/800；我国新生儿年出生约为1900万(2001年)，则会每年新增唐氏征儿27000余名。孕龄高加索人(白种人)亚洲人(黄种人)非洲-加勒比海人(黑种人)4011.416.418.05总计1.371.481.3318综合征产前筛查基础培训810121416182022242628101520253035404550 孕龄孕龄EDD唐氏综合征的自然发生率1:51

3、:101:501:1001:2501:5001:10001:200019综合征产前筛查基础培训大于35岁后，唐氏征的出生率明显增高，但总出生量只占不到30%，其余70%多均为34岁以下的孕妇所生应该对所有孕妇进行筛查应该对所有孕妇进行筛查20综合征产前筛查基础培训21综合征产前筛查基础培训22综合征产前筛查基础培训23综合征产前筛查基础培训三联筛查至少可发现67%的病例(假阳性7.2%)，仅需4.7%的孕妇做羊水穿刺检查；若单凭孕龄检查，需31%的孕妇作羊水穿刺；若用孕龄加AFP来筛查，将有20%的孕妇需作羊水穿刺。24综合征产前筛查基础培训1.母亲年龄母亲年龄 -16.2395+(0.286

4、 MA)P=0.000627+e 年龄特异性危险度年龄特异性危险度=1：(1-P)/P 其中：其中：MA：EDD孕龄孕龄P：危险度计算因子：危险度计算因子25综合征产前筛查基础培训孕龄孕龄 (岁岁)唐氏症儿出唐氏症儿出生风险率生风险率 孕中期唐氏症胎孕中期唐氏症胎儿发生风险率儿发生风险率 孕龄孕龄 (岁岁)唐氏症儿出唐氏症儿出生风险率生风险率 孕中期唐氏症胎孕中期唐氏症胎儿发生风险率儿发生风险率 16 1：1572 1：1257 31 1：796 1：637 17 1：1562 1：1252 32 1：683 1：546 18 1：1556 1：1245 33 1：574 1：459 19 1

5、：1544 1：1235 34 1：474 1：379 20 1：1528 1：1222 35 1：385 1：270 21 1：1507 1：1206 36 1：307 1：246 22 1：1581 1：1185 37 1：242 1：194 23 1：1447 1：1158 38 1：189 1：151 24 1：1404 1：1123 39 1：146 1：117 25 1：1351 1：1081 40 1：112 1：90 26 1：1286 1：1029 41 1：85 1：68 27 1：1208 1：996 42 1：65 1：52 28 1：1119 1：895 43 1：4

6、9 1：39 29 1：1018 1：814 44 1：37 1：30 30 1：909 1：727 45 1：28 1：22 26综合征产前筛查基础培训2.妊娠周龄妊娠周龄当两种方法计算误差超过10天的，则以BPD为准；不足10天的两法皆可。27综合征产前筛查基础培训BPD(cm)GA(WK)BPD(cm)GA(WK)BPD(cm)GA(WK)2.512.863.917.815.322.742.613.21418.165.423.12.713.574.118.515.523.452.813.914.218.875.623.82.914.274.319.225.724.15314.634.41

7、9.575.824.53.114.984.519.925.924.863.215.334.620.28625.213.315.694.720.636.125.563.416.044.820.986.225.913.516.394.921.336.326.263.616.75521.696.426.613.717.15.122.046.526.963.817.455.222.39胎儿头顶径(BPD)大小与怀孕周数对照表28综合征产前筛查基础培训3.母亲体重母亲体重 0.2658-(0.00188 lbs)F=10 MoM(校正后校正后)=MoM(校正前校正前)/F 其中：其中：F：AFP 体重校

8、正因子体重校正因子1kg=2.20 lbs29综合征产前筛查基础培训0.40.50.60.70.80.911.11.21.31.41.51.66080100120140160180200220240260280300MoMMSuE3MShCGMSAFP30综合征产前筛查基础培训4.其他其他糖尿病糖尿病校正的方法有两种：1)测量足够例数的IDDM孕妇中期妊娠各周的AFP 浓度作对照2)将所测得的AFP浓度除以一校正因子(0.750.8)或 以小于实际妊娠周数两周的AFP中位值为对照进 行计算31综合征产前筛查基础培训多胞胎和双胞胎多胞胎和双胞胎 双胞胎中位值双胞胎中位值=单胎中位值单胎中位值 x

9、 校正因子校正因子 MSAFP：2.17 MSHCG：1.94 MSuE3：1.64 32综合征产前筛查基础培训33综合征产前筛查基础培训34综合征产前筛查基础培训1.AFP下降原因下降原因AFP和白蛋白是胎儿血液的正常蛋白和白蛋白是胎儿血液的正常蛋白成分，主要由胎儿肝脏合成，通过被成分，主要由胎儿肝脏合成，通过被动转运方式向羊水和母血中传递。正动转运方式向羊水和母血中传递。正常孕妇血中的常孕妇血中的AFP会随着胎儿的发育会随着胎儿的发育而逐步增高。唐氏征儿由于肝脏发育而逐步增高。唐氏征儿由于肝脏发育不全，不全，AFP合成减少，所以母血中含合成减少，所以母血中含量相应减少。量相应减少。35综合

10、征产前筛查基础培训0204060801001200501001502000.2 0.23 0.5 0.7 1.0 1.5 2 4 AFP(MoM)唐氏综合征唐氏综合征正常正常母血AFP正常人群和唐氏征人群分布曲线36综合征产前筛查基础培训2.uE3水平下降原因水平下降原因由于胎儿的肾上腺皮质发育不良，导由于胎儿的肾上腺皮质发育不良，导致致uE3的前体的前体-硫酸脱氢表雄酮的合成硫酸脱氢表雄酮的合成减少，从而使减少，从而使uE3减少。减少。37综合征产前筛查基础培训38综合征产前筛查基础培训020406080100120050100150200唐氏综合征唐氏综合征正常正常母血uE3正常人群和唐氏

11、征人群分布曲线39综合征产前筛查基础培训3.hCG水平升高原因水平升高原因HCG是由胎盘滋养叶细胞合成和分泌。是由胎盘滋养叶细胞合成和分泌。在怀孕第二孕季或中期妊娠在怀孕第二孕季或中期妊娠(15-20周，周，即唐氏征的筛查时间段即唐氏征的筛查时间段)，正常孕妇的，正常孕妇的血中血中HCG水平已下降为维持量而唐氏水平已下降为维持量而唐氏征儿的胎盘成熟较正常胎儿为晚，有征儿的胎盘成熟较正常胎儿为晚，有可能仍停留在胚胎发育初期，所以可能仍停留在胚胎发育初期，所以HCG水平升高水平升高40综合征产前筛查基础培训41综合征产前筛查基础培训020406080100120140050100150200正常正

12、常唐氏综合征唐氏综合征0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 10 MShCG(MoM)母血HCG正常人群和唐氏征人群分布曲线42综合征产前筛查基础培训43综合征产前筛查基础培训计算各指标实测值的唐氏儿发生似真率计算各指标实测值的唐氏儿发生似真率Likelihood Ratio LRMoM(Multiples of Median，中值倍数，中值倍数)MoM=孕妇实测值孕妇实测值/正常孕妇相应孕周的中位值正常孕妇相应孕周的中位值校正因素：校正因素：人种：人种：白种人、亚洲人：白种人、亚洲人：1.00 黑人：黑人：1.10IDDM：0.75 0.8044综合征产前筛查基础培训计算合并危险度

13、计算合并危险度(Combined Risk)合并孕妇年龄及各项指标检测结果来计算唐氏合并孕妇年龄及各项指标检测结果来计算唐氏征儿发生的危险度征儿发生的危险度某位某位30岁的孕妇，其年龄特异性危险度为岁的孕妇，其年龄特异性危险度为1/9091.若若AFP测定值的测定值的MoM为为0.5，此时，此时LR=2.6 则其合并危险度为：则其合并危险度为：1/909 2.6=1/3502.若再测若再测HCG和和uE3，则一一算出相应的，则一一算出相应的LR，最后求，最后求得得 总合并风险度总合并风险度 45综合征产前筛查基础培训 初始风险度初始风险度(年龄特异性危险度年龄特异性危险度)LR(AFP)LR(

14、HCG)LR(uE3)=总风险度总风险度46综合征产前筛查基础培训筛查阈值筛查阈值筛查计划总合并危险度的阈值筛查计划总合并危险度的阈值(Cut-off risk)定在足月妊娠年龄为定在足月妊娠年龄为35岁的唐氏征儿发生率：岁的唐氏征儿发生率：1/384，倒推到妊娠中期的阈值为，倒推到妊娠中期的阈值为1/270若总合并危险度超过若总合并危险度超过1/270，即视为阳性，即视为阳性，建议进一步做羊膜穿刺和羊水细胞染色体检建议进一步做羊膜穿刺和羊水细胞染色体检查，以最终确定是否是唐氏征儿。查，以最终确定是否是唐氏征儿。47综合征产前筛查基础培训nNTn通过超声检测早期胎儿颈部半透明层厚度通过超声检测

15、早期胎儿颈部半透明层厚度n联合血清标志物更有效评估唐氏胎儿联合血清标志物更有效评估唐氏胎儿48综合征产前筛查基础培训49综合征产前筛查基础培训50综合征产前筛查基础培训*From FASTER trial;Malone FD et al,First-trimester or second trimester,screening or both,for Down Syndrome.N Engl J Med,2005;353:2001-11 51综合征产前筛查基础培训52综合征产前筛查基础培训53综合征产前筛查基础培训54综合征产前筛查基础培训55综合征产前筛查基础培训56综合征产前筛查基础培训5

16、7综合征产前筛查基础培训58综合征产前筛查基础培训59综合征产前筛查基础培训60综合征产前筛查基础培训注：MSAFP母体血清甲胎蛋白；AFAFP羊水甲胎蛋白；ONTD开放性神经管缺陷；ACHE乙酸胆碱酯酶；MOM平均中位数倍数（中倍数）61综合征产前筛查基础培训62综合征产前筛查基础培训63综合征产前筛查基础培训64综合征产前筛查基础培训65综合征产前筛查基础培训质量控制不应仅局限于实验室质量控制不应仅局限于实验室66综合征产前筛查基础培训1临床咨询临床咨询筛查申请筛查申请产前筛查系统产前筛查系统质量控制质量控制2样本采集样本采集储运储运3实验室检测实验室检测4风险计算风险计算、评估、评估6高

17、风险召回高风险召回产前诊断产前诊断5筛查报告筛查报告7妊娠结局妊娠结局系统评估系统评估67综合征产前筛查基础培训1临床咨询临床咨询筛查申请筛查申请产前筛查系统产前筛查系统质量控制质量控制68综合征产前筛查基础培训1.临床咨询、筛查申请临床咨询、筛查申请筛查病种、时间筛查病种、时间l21 21-三体综合征（孕三体综合征（孕 920 920 周）周）l18 18-三体综合征（孕三体综合征（孕 920 920 周）周）l神经管畸形（孕神经管畸形（孕 1520 1520 周）周）筛查手段、指标筛查手段、指标l孕早期：孕早期：PAPP-A PAPP-A；Free hCGFree hCG；NTNTl孕中期

18、：孕中期：AFPAFP；Free hCG Free hCG；uE3 uE3 A.筛查对象筛查对象l孕孕9 9-20-20周的所有非高危孕妇周的所有非高危孕妇l大于大于3535岁的高龄孕妇，应预先告知年龄对筛查岁的高龄孕妇，应预先告知年龄对筛查的影响的影响l法律法规所要求直接做产前诊断的（如曾生育法律法规所要求直接做产前诊断的（如曾生育过染色体病患儿的孕妇等）过染色体病患儿的孕妇等）-产前检查怀疑胎儿患染色体病的孕妇产前检查怀疑胎儿患染色体病的孕妇-夫妇一方为染色体异常携带者夫妇一方为染色体异常携带者-孕妇可能为某种孕妇可能为某种X X连锁遗传病基因携带者连锁遗传病基因携带者-其他，如曾有不良孕

19、产史者等其他，如曾有不良孕产史者等69综合征产前筛查基础培训1.临床咨询、筛查申请临床咨询、筛查申请A.B.基本人口统计数据基本人口统计数据年龄年龄出生日期（年出生日期（年/月月/日）：公历（阳历）年份日）：公历（阳历）年份种族种族不同种族（少数民族）有差异，如：黑人妇女不同种族（少数民族）有差异，如：黑人妇女（Afro-Caribbean）的）的 hAFP 水平大约偏高水平大约偏高 20%体重体重称重日期：采血日前后称重日期：采血日前后平均每增加平均每增加 20 kg 体重体重,hAFP 水平下降水平下降17%科学的衡量方法：科学的衡量方法：BMI（体重（体重/身高身高 ）吸烟吸烟吸烟量：支

20、吸烟量：支/天天hCG水平孕中期时差异最大，低水平孕中期时差异最大，低18%；hAFP 高高3%；uE3 低低4%；free hCGb低低6%孕龄孕龄妊娠情况妊娠情况既往史既往史70综合征产前筛查基础培训1.临床咨询、筛查申请临床咨询、筛查申请A.B.基本人口统计数据基本人口统计数据确定孕龄原则：确定孕龄原则：l 月经规则的，以月经规则的，以LMP为准为准l 知晓受孕时间的，以孕妇告知为准知晓受孕时间的，以孕妇告知为准l B超校正（无法以超校正（无法以LMP日期确定的）日期确定的）孕早期孕早期8-9周测孕囊大小周测孕囊大小孕中期测量双顶径孕中期测量双顶径BPD（必须提供（必须提供B超超测量值）

21、测量值）孕龄孕龄妊娠情况妊娠情况既往史既往史71综合征产前筛查基础培训1.临床咨询、筛查申请临床咨询、筛查申请A.B.基本人口统计数据基本人口统计数据双胎（单卵、双卵）标志物水平几乎加倍双胎（单卵、双卵）标志物水平几乎加倍I-型糖尿病型糖尿病hAFP 低低10%；uE3 低低7%；free hCGb 低低11%阴道出血（可能会导致阴道出血（可能会导致AFP水平增高）水平增高）开始日期及出血天数开始日期及出血天数服用叶酸情况服用叶酸情况预防神经管畸形：预防神经管畸形：0.4毫克毫克/天天辅助生殖辅助生殖体外受精（体外受精（IVF）等）等卵子提供者年龄卵子提供者年龄受孕日期受孕日期妊娠期间服用或注

22、射孕激素情况妊娠期间服用或注射孕激素情况孕龄孕龄妊娠情况妊娠情况既往史既往史72综合征产前筛查基础培训1.临床咨询、筛查申请临床咨询、筛查申请A.B.基本人口统计数据基本人口统计数据异常妊娠史异常妊娠史21/18-三体三体NTD不明流产史不明流产史妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病既往孕次、生产次数既往孕次、生产次数既往产前诊断经历既往产前诊断经历羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺绒毛活检绒毛活检家族遗传史家族遗传史孕龄孕龄妊娠情况妊娠情况既往史既往史73综合征产前筛查基础培训1.临床咨询、筛查申请临床咨询、筛查申请知情同意书的解释问题知情同意书的解释问题l产前筛查的知情同意中，要肯定筛查的意义产前筛查的知情同意中，

23、要肯定筛查的意义l筛查后筛查后DS的风险至少从人群的的风险至少从人群的1/800 降低到降低到1/26001/2000l说明筛查的局限性说明筛查的局限性l对对3040%漏检的要有合理解释漏检的要有合理解释l对不接受产前筛查的孕妇，要签署放弃筛查协对不接受产前筛查的孕妇，要签署放弃筛查协议书，避免发生议书，避免发生“未告知未告知”纠纷纠纷A.B.C.D.咨询时间不应少于咨询时间不应少于15分钟分钟74综合征产前筛查基础培训75综合征产前筛查基础培训1临床咨询临床咨询筛查申请筛查申请产前筛查系统产前筛查系统质量控制质量控制2样本采集样本采集储运储运76综合征产前筛查基础培训2.样本采集、储运样本采

24、集、储运样本检测前样本检测前l2-82-8累计保存时间不得超过累计保存时间不得超过7 7天天l-2020以下保存，应避免反复冻融以下保存，应避免反复冻融样本检测后样本检测后l-70-70以下保存不少于二年，以下保存不少于二年，l储存的标本有完整的档案，记录标本储存的位储存的标本有完整的档案，记录标本储存的位置，包括冰箱编号、保存架编号、盒子编号与盒置，包括冰箱编号、保存架编号、盒子编号与盒中的位子保存，应避免反复冻融中的位子保存，应避免反复冻融B.A.血清样本采集血清样本采集l核对筛查申请单、知情同意书核对筛查申请单、知情同意书l再次确定年龄、孕周准确性再次确定年龄、孕周准确性l建议空腹抽血建

25、议空腹抽血l采血管要注明孕妇姓名、标本号、采血医师采血管要注明孕妇姓名、标本号、采血医师l采集静脉血采集静脉血2-3ml2-3ml，不抗凝，不抗凝l置室温置室温（18-2518-25）3030分钟左右，分钟左右，2000rpm 102000rpm 10分钟分离血清分钟分离血清l样本为送检的，要办理核对和验收登记，对使样本为送检的，要办理核对和验收登记，对使用抗凝剂的标本、溶血、高血脂等标本退回采血用抗凝剂的标本、溶血、高血脂等标本退回采血单位重采单位重采77综合征产前筛查基础培训1临床咨询临床咨询筛查申请筛查申请产前筛查系统产前筛查系统质量控制质量控制2样本采集样本采集储运储运3实验室检测实验

26、室检测78综合征产前筛查基础培训79综合征产前筛查基础培训80综合征产前筛查基础培训81综合征产前筛查基础培训1临床咨询临床咨询筛查申请筛查申请产前筛查系统产前筛查系统质量控制质量控制2样本采集样本采集储运储运3实验室检测实验室检测4风险计算风险计算、评估、评估82综合征产前筛查基础培训83综合征产前筛查基础培训84综合征产前筛查基础培训85综合征产前筛查基础培训假阳性率假阳性率41/(41+949)4.1%检出率检出率9/(1+9)90%86综合征产前筛查基础培训87综合征产前筛查基础培训人数人数高风险值高风险值切割值切割值假阳性率越高假阳性率越高检出率越高检出率越高低风险值低风险值切割值越

27、趋向低风险切割值越趋向低风险88综合征产前筛查基础培训89综合征产前筛查基础培训*SURUSS 2003 USA90综合征产前筛查基础培训 用用 1/n 1/n 表示（表示（1/n 1/n 的概率可能生育一个异常新生儿）的概率可能生育一个异常新生儿）DS DS的风险率临界值为的风险率临界值为1/2701/270，18-18-三体为三体为1/3501/350 不建议随意调整临界值，要根据项目实施中的检出率、不建议随意调整临界值，要根据项目实施中的检出率、假阳性率、假阳性率、OAPROAPR效率和细胞学实验分析能力等指标修正效率和细胞学实验分析能力等指标修正 同一实验室测定标志物在各孕周正常孕妇人

28、群中的中同一实验室测定标志物在各孕周正常孕妇人群中的中间分布值间分布值 中位数不受外界偶然因素的干扰中位数不受外界偶然因素的干扰 孕妇个体血清中标志物检测结果是正常孕妇人群在该孕妇个体血清中标志物检测结果是正常孕妇人群在该孕周时中位数值的倍数孕周时中位数值的倍数 标志物检测结果标志物检测结果/该孕周标志物中位数浓度该孕周标志物中位数浓度4.风险计算、评估风险计算、评估风险率临界值风险率临界值Cut-off风险率风险率Risk中位数浓度中位数浓度Medians中位数倍数中位数倍数MoM常用术语定义常用术语定义91综合征产前筛查基础培训Risk=Risk AgexLR AFPxLR F-hCGxL

29、R uE3Risk=1/1000 x 3/2 x 2/1 x 1/2.5 =6/5000=1/8334.风险计算、评估风险计算、评估多指标联合筛查，其风险率由各相关指标的似真率与年龄风险率相乘而得多指标联合筛查，其风险率由各相关指标的似真率与年龄风险率相乘而得92综合征产前筛查基础培训4.风险计算、评估风险计算、评估93综合征产前筛查基础培训Chart 5:the camparison of the measured and intrinsic AFP median value in the software in different pregnant weeks(n=6983)94综合征产前

30、筛查基础培训table 6:the comparison of the measured and intrinsic free-hCG value in the software in different pregnant weeks(n=6983)95综合征产前筛查基础培训4.风险计算、评估风险计算、评估96综合征产前筛查基础培训1临床咨询临床咨询筛查申请筛查申请产前筛查系统产前筛查系统质量控制质量控制2样本采集样本采集储运储运3实验室检测实验室检测4风险计算风险计算、评估、评估5筛查报告筛查报告97综合征产前筛查基础培训5.筛查报告筛查报告筛查报告应含信息筛查报告应含信息孕妇信息孕妇信息孕

31、妇姓名、年龄、体重等人口统计数据孕妇姓名、年龄、体重等人口统计数据孕龄及其相关孕龄及其相关LMP或或B超测量数据超测量数据所测生化标志物的绝对值所测生化标志物的绝对值MoM值值风险评估结果风险评估结果阳性结果与高风险切割值阳性结果与高风险切割值相关说明：相关说明：l低风险低风险（21-三体风险三体风险 1/270、18-三体风险三体风险 1:1152电脑算出唐氏征的合并危险度怀疑NTD做胎儿超声波检查唐氏征儿筛查流程图待续115综合征产前筛查基础培训唐氏征危险度1/270唐氏征危险度1/270以超声波确认孕周发阴性报告并追踪妊娠结果及由新生儿科医师来确认婴儿是否正常不符合符合发阳性报告并建议孕妇羊水穿刺，细胞染色体检查修订周数重新计算，若周数不足15周则待15周时再行检测母血重新计算正常异常追踪妊娠结果由新生儿科医师来确认婴儿是否正常遗传咨询及进一步处理116综合征产前筛查基础培训