消化道出血教学查房培训课件.ppt

1、消化道出血教学查房消化道出血教学查房查房目的1、了解责任护士护理措施的落实情况。2、讨论患者入院存在的护理问题。3、学习高钾低钠的相关知识2消化道出血教学查房患者信息 姓名：:繆成桂 性 别:男 年 龄:79岁 婚 姻:已婚 床号：56床 住院号：0300114687 入院时间：2017-12-16 主诉：确诊肺癌2月，乏力纳差2天3消化道出血教学查房医疗诊断 1.左下肺癌 2.肝占位性病变 3.肺癌脑部 转移性肿瘤 4消化道出血教学查房现病史患者2月前因反复咳嗽、咳痰至我院就诊，查B超穿刺病理示低分化癌，现两天前无明显诱因下出现乏力、纳差、声音嘶哑、左下肢活动不利、伴认知障碍。既往史：既往体

2、健5消化道出血教学查房客观资料 T:36.3 P:76次/分 R:19次/分BP:130/80mmHg 压疮评分19分 跌倒评分4分 Autar评分10分 ADL评分60分 住院病人营养风险筛查评分1分 医嘱予一级护理 病危 低钾普食 吸氧 心电监护 记尿量 6消化道出血教学查房异常检查结果项目 日期12月16号12月17号07时12月17日16时12月18日11时12月20日血钠（137147mmol/L）130.9128.7131.0129127.6血钾（3.5-5.3mmol/L）7.156.025.454.994.19血气分析钾（3.5-5.3mmol/L）6.644.88消化道出血教

3、学查房异常检查结果左枕叶小脑幕上缘异常强化灶，结合肺癌病史考虑转移 左侧颞蛛网膜囊肿9消化道出血教学查房护理问题1、潜在并发症：昏迷、猝死2、电解质紊乱：与纳差有关3、有受伤的危险：与意识障碍有关4、活动无耐力5、营养失调：与摄入不足及肿瘤消耗增加有关10消化道出血教学查房潜在并发症：昏迷、猝死 （1）监测生命体征：按医嘱严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、瞳孔对光反 射及意识情况，发现变化立即报告医师，并做好记录。(2)保持呼吸道通畅：定时清除呼吸道分泌物。111消化道出血教学查房电解质紊乱：与纳差有关病情观察：严密观察，发现乏力、大汗淋漓心前区疼痛，及时处理。严密观察尿量，准确记录2

4、4h尿量。根据医嘱及时准确给与降钾补钠等。12消化道出血教学查房有受伤的危险：与意识障碍有关注意安全：躁动不安者应加床栏，必要时在病人或家 属知情同意的情况下进行适当约束。因病人不会吞咽或吞咽功能减弱，所以不要由口进行喂水或喂药，避免吸 入性肺炎的发生。13消化道出血教学查房活动无耐力(1)适当的肢体运动：定期给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。(2)做好基础护理：皮肤护理，预防压疮可 以使用海绵或加强翻身，并保持床单柔软、清洁、平整。做好口腔护理，预防并发症的 发生。14消化道出血教学查房低钠血症 血清钠小于135mmol/L的病症，仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢

5、失，总体钠可以正常甚至稍有增加。15消化道出血教学查房低钠血症的病因1 胃肠道消化液持续丧失，如反复呕吐、长期胃肠减压或慢性肠梗阻，导致钠随消化液排出。2 大面积创面的慢性渗液3 应用排钠利尿剂4治疗等渗性缺水过多补充水分而忽略钠的补充16消化道出血教学查房低钠临床表现轻度 血清钠在135mmol/L以下，病人感软弱，疲乏，头晕，手足麻木，但口渴不明显，尿中n钠离子含量减少。中度 血清钠在130mmol/L以下，除上述外还有恶心，呕吐，脉搏细速，血压下降，压差变小，视力模糊，站立性晕倒，尿量减少，尿中不含钠和氯重度 血清钠在120mmol/L以下，神志不清，四肢发凉，甚至意识模糊，肌痉挛性抽搐

6、，腱反射减弱或消失，木僵，甚至昏迷。17消化道出血教学查房低钠护理1 给予3%的氯化钠静脉缓慢滴注，轻症患者给予高盐饮食或是鼻饲高盐流食。密切观察患者意识，瞳孔，及生命体征。中重度低钠患者往往伴有腹胀、呕吐等肠道无力等情况，因此以静脉补盐为主，重点应用3%氯化钠。2 饮食护理：能够喂食的患者给予口服氯化钠，加入流质或是半流质饮食中，量应根据低钠程度，每天入量36克，鼻饲患者应经胃管注入流质高盐饮食。高盐饮食或口服浓纳患者嘱限制水入量。18消化道出血教学查房低钠护理3 体位护理：患者低钠可以导致脑水肿加重甚至增加心脏负担，因此给予头高2030体位。脑性耗盐患者往往存在低血压液体不足，则采用中凹卧

7、位。4补液时应限制液体入量，每天不超过1000ml，同时补液以高渗盐液体为主，临床常用3%氯化钠，总量根据缺钠程度制定。滴速宜缓慢，每小时提升钠不超过1mmol/L，每24小时复查血钠。19消化道出血教学查房低钠护理5 准确记录24小时出入量，尿量，颜色及性质，保存24小时尿测定钠情况，并严格准确记量尿量，超过每小时250ml并连续23小时出现应及时通知医师，根据血钠，尿钠情况随时调整补钠方案。6 采血时患者输液，会对检验结果产生影响。因此采用斜角式采血方案，在输液肢体的对侧肢体采血，减少误差。20消化道出血教学查房警惕快速纠正低钠血症可引起血钠上升太快，可使患者症状不仅不能缓解甚至反而加重，

8、且可伴有其他神经系统症状，即出现脑桥中心性脱髓鞘或脑桥髓鞘溶解（CPM）其特征为：四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功能不全和变哑。尸解时脑桥有脱髓鞘病变。21消化道出血教学查房以查房病人为例患者体重90Kg，入院时血钠128mmol/L，为中度低钠血症。补钠方法：142（mmol/L）-158（mmol/L）*90（Kg）*0.6=需要补充的钠盐量（mmol/L）=756（mmol/L）/17=44.5g一般可先补给1/2或1/3，即22.5g或14.8g再加上钠的日需要4.5g，共26.5g或19.3g。该病人实际日补钠量为：16克22消化道出血教学查房根据血清钠浓度计算需要补充的钠盐量（mmol/L）=血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）*体重（Kg）*0.60(女性0.50)。注意点：（1）血钠正常值可用142 mmol/L计算（2）17 mmolNa+=1g钠盐（3）当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g23消化道出血教学查房谢谢观看24消化道出血教学查房