机动库护士培训[1]课件.ppt
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1、危重患者护理常规及常见问题危重患者护理常规及常见问题 主要内容主要内容1 危重患者定义危重患者定义2 危重患者护理常规危重患者护理常规3 危重患者常见问题及处理危重患者常见问题及处理 定义定义:因各种原因或疾病导致患者因各种原因或疾病导致患者生命体征出生命体征出现严重病态,现严重病态,威胁患者生命或在治疗过程中有可威胁患者生命或在治疗过程中有可能出现能出现意外和并发症意外和并发症威胁患者生命安全的被视为威胁患者生命安全的被视为危重患者。危重患者。心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛,心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛,度度房室传导阻滞、严重心律失常房室传导阻滞、严重心律失常各种类型休克、循环衰竭、弥
2、散性血管各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血内凝血 (DIC)(DIC)呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肺水肿、肺梗塞、重症肌、急性肺水肿、肺梗塞、重症肌无力、慢性阻塞性肺疾患无力、慢性阻塞性肺疾患(COPD)肝、肾功能衰竭、消化道大出血肝、肾功能衰竭、消化道大出血严重创伤、重大手术治疗后严重创伤、重大手术治疗后 1病人衰弱,抵抗力低病人衰弱,抵抗力低病情重而复杂病情重而复杂病情变化快病情变化快随时可能发生生命危险随时可能发生生命危险治疗措施多治疗措施多易发生合并症易发生合并症危重患者的特点危重患者的特点u 能够观察和直接得到第一手临床资料
3、的只有护士能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士u 医生所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大医生所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。量信息来源于护士。u 当病情突然改变时,患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊当病情突然改变时,患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救,这常常被认为是护士的职责。断和处理被挽救,这常常被认为是护士的职责。护士的重要性护士的重要性u 护士不仅要有多专科医疗护理及急救基础知识护士不仅要有多专科医疗护理及急救基础知识u 更要强调对病情系统的认识更要强调对病情系统的认识u 还应掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参
4、数和图象的分析还应掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图象的分析及其临床意义及其临床意义护士应具备的专业技能护士应具备的专业技能1 1.患者入院后,经医师评估确定为危重患者后,将其安置在抢救室或加患者入院后,经医师评估确定为危重患者后,将其安置在抢救室或加强病房,给予适当卧位。强病房,给予适当卧位。2.2.保持呼吸道通畅:保持呼吸道通畅:清醒患者鼓励定时做深呼吸或轻拍背部,以助分泌清醒患者鼓励定时做深呼吸或轻拍背部,以助分泌物咳出;意识障碍者头偏向一侧,及时清除呼吸道分泌物,必要时配合物咳出;意识障碍者头偏向一侧,及时清除呼吸道分泌物,必要时配合医师行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。
5、医师行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。3.3.监测生命体征,监测生命体征,遵医嘱给予氧气吸入、心电监护及留置导尿等。遵医嘱给予氧气吸入、心电监护及留置导尿等。4.4.迅速建立静脉通道,迅速建立静脉通道,遵医嘱正确用药,严格掌握输液速度及配伍禁忌,遵医嘱正确用药,严格掌握输液速度及配伍禁忌,合理安排输液顺序。合理安排输液顺序。5.5.备齐各种抢救物品及药品,备齐各种抢救物品及药品,发现病情变化立即报告医师,随时准备配发现病情变化立即报告医师,随时准备配合抢救,认真做好护理记录。合抢救,认真做好护理记录。6.6.保持各类管道通畅,注意妥善固定保持各类管道通畅,注意妥善固定,安全放置,防止扭曲
6、、受压、阻,安全放置,防止扭曲、受压、阻塞、脱落等。严密观察引流液的颜色、性质、量,并做好记录。塞、脱落等。严密观察引流液的颜色、性质、量,并做好记录。危重患者护理常规危重患者护理常规7.7.确保患者安全:确保患者安全:对谵妄、躁动和意识障碍者应注意安全,防止坠床等,对谵妄、躁动和意识障碍者应注意安全,防止坠床等,合理使用保护性用具,如床档、约束带等;牙关紧闭、抽搐的患者,可合理使用保护性用具,如床档、约束带等;牙关紧闭、抽搐的患者,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤。用牙垫、开口器,防止舌咬伤。8.8.补充营养和水分:补充营养和水分:鼓励患者进食,对不能进食者尽早给予鼻饲或完全鼓励患者进食,对不能
7、进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。胃肠外营养。9.9.加强基础护理,防止护理并发症加强基础护理,防止护理并发症9.19.1眼部护理:眼部护理:对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者,可涂眼膏或覆盖对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者,可涂眼膏或覆盖油纱以保护角膜。油纱以保护角膜。9.29.2口腔护理:口腔护理:每天每天2 2次,保持口腔清洁,增进食欲,防止口腔溃疡等。次,保持口腔清洁,增进食欲,防止口腔溃疡等。9.39.3皮肤护理:皮肤护理:每每1-21-2小时翻身一次,根据需要使用体位垫或充气床垫预小时翻身一次,根据需要使用体位垫或充气床垫预防压疮,保持皮肤清洁及床单平整干燥。防压疮,保持皮肤清
8、洁及床单平整干燥。危重患者护理常规危重患者护理常规9.49.4保持肢体良好的功能位保持肢体良好的功能位,病情平稳时,尽早进行肢体主动或被动运动,病情平稳时,尽早进行肢体主动或被动运动,每天每天2-32-3次,行肢体的伸屈、内收、外展、内旋等活动,同时做肢体按摩,次,行肢体的伸屈、内收、外展、内旋等活动,同时做肢体按摩,促进血液循环,预防肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。促进血液循环,预防肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。9.59.5预防泌尿系感染预防泌尿系感染:有留置导尿者,保持留置尿管通畅,防止尿液逆流,:有留置导尿者,保持留置尿管通畅,防止尿液逆流,每日行会阴护理两次,
9、根据医嘱行膀胱冲洗。每日行会阴护理两次,根据医嘱行膀胱冲洗。10.10.观察排尿、排便情况,保持大便通畅,便秘者给予人工通便或缓泻剂,观察排尿、排便情况,保持大便通畅,便秘者给予人工通便或缓泻剂,必要时遵医嘱灌肠。必要时遵医嘱灌肠。11.11.加强危重患者病情监测,加强危重患者病情监测,包括中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和包括中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能监测等。肾功能监测等。12.12.做好心理护理:做好心理护理:鼓励患者采用恰当的方式表达其需要和内心感受,满鼓励患者采用恰当的方式表达其需要和内心感受,满足其心理需求,增强患者治疗的信心。足其心理需求,增强患者治疗的信心。危重患者
10、护理常规危重患者护理常规1.1.认真落实危重患者安全护理制度、风险评估制度及危重患者护理常规,认真落实危重患者安全护理制度、风险评估制度及危重患者护理常规,预防护理并发症。预防护理并发症。2.2.加强病房巡视,严密监测患者生命体征。危重患者转科、出科做检查加强病房巡视,严密监测患者生命体征。危重患者转科、出科做检查应由医护人员陪同。应由医护人员陪同。3.3.对谵妄、躁动和意识障碍的患者,合理使用防护用具,防止坠床等意对谵妄、躁动和意识障碍的患者,合理使用防护用具,防止坠床等意外发生。外发生。4.4.牙关紧闭、抽搐的患者,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤,必要时暗牙关紧闭、抽搐的患者,可用牙垫、开口
11、器,防止舌咬伤,必要时暗化病室,避免因外界刺激引起抽搐。化病室,避免因外界刺激引起抽搐。5.5.危重患者病情突然变化时,立即通知医师,医师未到现场前,护士应危重患者病情突然变化时,立即通知医师,医师未到现场前,护士应迅速根据患者的情况采取各种抢救措施,如吸氧、吸痰、心电监测、建迅速根据患者的情况采取各种抢救措施,如吸氧、吸痰、心电监测、建立静脉通道等。立静脉通道等。6.6.认真落实护理文件书写规范,严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销认真落实护理文件书写规范,严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。毁等。7.7.加强护患沟通,合理满足患者及家属情感、心理需求,防止护患纠纷加强护患沟通,合理满足患
12、者及家属情感、心理需求,防止护患纠纷发生。发生。危重患者安全防范措施危重患者安全防范措施入院时病情评估不到位入院时病情评估不到位仪器设备未处于完好备用仪器设备未处于完好备用2气道管理不到位气道管理不到位35 危重患者护理常见问题危重患者护理常见问题4烦躁烦躁意外拔管意外拔管安全转运安全转运6药物渗出或外渗药物渗出或外渗7压疮压疮810 危重患者护理常见问题危重患者护理常见问题9关节畸形、肌肉萎缩、垂足等关节畸形、肌肉萎缩、垂足等跌倒、坠床跌倒、坠床 病史病史患者患者,男,男,5858岁,神志不清岁,神志不清6 6小时,急小时,急诊行诊行CTCT示大面积脑梗塞,呈浅昏迷状,示大面积脑梗塞,呈浅昏
13、迷状,双侧瞳孔不等大,左双侧瞳孔不等大,左2mm2mm(-),-),右右3mm(-)3mm(-),血压,血压185/101mmHg185/101mmHg,血氧饱,血氧饱和度和度88%88%,既有糖尿病、高血压。,既有糖尿病、高血压。患者入室即刻评估患者入室即刻评估生命体征生命体征受压部受压部位皮肤位皮肤血糖监测血糖监测管道情况管道情况专科疾专科疾病情况病情况是否需是否需要约束要约束意识瞳孔意识瞳孔解决解决最危最危 急急的状况的状况 情景一情景一当你给患者做完初步评估准备离开当你给患者做完初步评估准备离开,心电监护报警呼吸,心电监护报警呼吸0 0次次/分,心率分,心率4545次次/分。分。病人发
14、生了什么情况?如何处理?病人发生了什么情况?如何处理?情景一情景一立即行胸外心脏按压,呼吸囊辅助呼立即行胸外心脏按压,呼吸囊辅助呼吸或经口气管插管,机械通气,静脉吸或经口气管插管,机械通气,静脉使用药物,留置导尿管等处理,心电使用药物,留置导尿管等处理,心电监护示:室颤,准备使用除颤仪除颤,监护示:室颤,准备使用除颤仪除颤,但但1 1号号除颤仪不能使用,只得换用除颤仪不能使用,只得换用2 2号号除颤仪?除颤仪?1.急救设备未做刭完好到位,贻急救设备未做刭完好到位,贻误抢救时机。误抢救时机。2.2.随意关闭报警装置或调大报警随意关闭报警装置或调大报警范围范围。4.过度依赖仪器过度依赖仪器。5.宣
15、教不到位,不向家属告知宣教不到位,不向家属告知仪器使用注意事项仪器使用注意事项。3.在患者或家属面前说话不注在患者或家属面前说话不注意,判断仪器故障,成为护患意,判断仪器故障,成为护患纠纷焦点。纠纷焦点。6.一台监护仪两个患者交叉使一台监护仪两个患者交叉使用,家属对监护仪出现的数用,家属对监护仪出现的数值有疑义,病情变化时易导值有疑义,病情变化时易导致纠纷。致纠纷。仪器设备常见问题仪器设备常见问题 7.护士对仪器性能不熟悉,未按护士对仪器性能不熟悉,未按操作规程使用,给患者造成医疗操作规程使用,给患者造成医疗损伤,如不依据患者病情调节呼损伤,如不依据患者病情调节呼吸机参数而产生一系列并发症;吸
16、机参数而产生一系列并发症;微量泵静推后连接一般输液器未微量泵静推后连接一般输液器未考虑到延长管内残留药液快速静考虑到延长管内残留药液快速静滴造成血压一过性下降;或更换滴造成血压一过性下降;或更换微量泵用药时未做到泵对泵更换,微量泵用药时未做到泵对泵更换,短时间内改变泵液速度引起患者短时间内改变泵液速度引起患者生命体征骤变生命体征骤变。8.护士感染控制意识差,很多护士感染控制意识差,很多急救仪器设备的使用伴随着侵急救仪器设备的使用伴随着侵入性操作消毒隔离措施落实入性操作消毒隔离措施落实不到位,易造成医院感染。不到位,易造成医院感染。9.不注意患者舒适度导致患者不注意患者舒适度导致患者不配合,如血
17、压计袖带一直不配合,如血压计袖带一直绑存患者上肢绑存患者上肢 。仪器设备常见问题仪器设备常见问题1.1.加强护理人员培训考核。新仪器使用前要进行系统操作培训,加强护理人员培训考核。新仪器使用前要进行系统操作培训,将急救设备的清洁、维护纳人护理基本技能操作范围,日常加强考核将急救设备的清洁、维护纳人护理基本技能操作范围,日常加强考核与训练。与训练。2.2.完善仪器管理制度,抢救物品做到完善仪器管理制度,抢救物品做到“四定四定”。科室建立。科室建立“急救急救物品班班交接本物品班班交接本”及及“急救物品专人管理急救物品专人管理”,抢救仪器专人保管,定,抢救仪器专人保管,定位放置,班班交接,每周大检查
18、,发现故障及时维修。抢救设备原则位放置,班班交接,每周大检查,发现故障及时维修。抢救设备原则不外借,平时科室要配备一定量的零配件和必要的应急替换设备。不外借,平时科室要配备一定量的零配件和必要的应急替换设备。3.3.加强护士慎独精神的培养。经常对护士进行慎独精神教育、法加强护士慎独精神的培养。经常对护士进行慎独精神教育、法律法规培训使其在无人监督情况下,能够自觉严格执行操作规程,律法规培训使其在无人监督情况下,能够自觉严格执行操作规程,对异常监护数据要及时查找原因,主动分析及时改进。对异常监护数据要及时查找原因,主动分析及时改进。仪器设备常见问题护理对策仪器设备常见问题护理对策 4.4.各种操
19、作以患者为中心。在每一项仪器操作使用前都要做适当各种操作以患者为中心。在每一项仪器操作使用前都要做适当的解释说明,同时根据病情和患者需要取合适的体位,避免不必要的的解释说明,同时根据病情和患者需要取合适的体位,避免不必要的声光及接触刺激,取得患者配合。声光及接触刺激,取得患者配合。5.5.注意说话场合及语言表达方式,护理人员必须检点自己的言行注意说话场合及语言表达方式,护理人员必须检点自己的言行和态度,因为医护人员的言语和态度具有心理治疗的含义。避免产生和态度,因为医护人员的言语和态度具有心理治疗的含义。避免产生不必要的误解,抢救患者时劝请家属离开抢救场所。不必要的误解,抢救患者时劝请家属离开
20、抢救场所。6.6.严格落实消毒隔离制度。除重视仪器使用中的常规消毒外,终严格落实消毒隔离制度。除重视仪器使用中的常规消毒外,终末消毒必须彻底,能拆的零部件都要彻底打开清洁消毒,送消毒供应末消毒必须彻底,能拆的零部件都要彻底打开清洁消毒,送消毒供应中心消毒灭菌处理。中心消毒灭菌处理。仪器设备常见问题护理对策仪器设备常见问题护理对策 情景二情景二患者留置经口气管插管患者留置经口气管插管4848小时后,您小时后,您 准备接班,护理该患者,目前情况如下:准备接班,护理该患者,目前情况如下:1.1.烦躁烦躁 2.2.呼吸机高压报警呼吸机高压报警?3.3.尿量连续尿量连续2 2小时尿量小时尿量15ml15
21、ml 4.4.患者排出稀大便患者排出稀大便6 6次约次约800ml800ml 情景二情景二1 1、该患者目前、该患者目前最危急最危急的情况可能是什么?的情况可能是什么?2 2、该患者、该患者躁动躁动的可能原因是什么?的可能原因是什么?有效清理呼吸道有效清理呼吸道休克休克脑复苏脑复苏急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭检验检查检验检查解决最危急状况解决最危急状况 烦躁烦躁 气道管理不到位气道管理不到位 意外拔管意外拔管 腹泻腹泻 烦躁原因烦躁原因认知认知即全面评估患者的各即全面评估患者的各种信息,制定正确的种信息,制定正确的护理诊断和实施针对护理诊断和实施针对性的认知干预,让患性的认知干预,让患者学会适
22、应不良刺激,者学会适应不良刺激,增强个体的适应能力增强个体的适应能力和应对挑战的能力,和应对挑战的能力,促进患者的康复促进患者的康复烦躁护理干预烦躁护理干预当患者病情允许时,鼓当患者病情允许时,鼓励并协助病人进行床上励并协助病人进行床上活动,调动其主动性以活动,调动其主动性以积极态度配合治疗。积极态度配合治疗。行为行为舒适舒适 1.1.及时有效的镇痛,及时有效的镇痛,疼痛完全是个人的主疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人观感受而不能被他人证实或否定。证实或否定。2.2.保持体位的舒适保持体位的舒适,加放衬垫加放衬垫,按需要协助按需要协助病人翻身及按摩受压病人翻身及按摩受压部位皮肤并活动四肢。部
23、位皮肤并活动四肢。3.3.倡导倡导“三三H”H”式护式护理:理:homehome式的温馨式的温馨 hospitalhospital式的专业式的专业 hotelhotel式的服务式的服务加强沟通加强沟通患者因为建立人工气道等患者因为建立人工气道等限制限制,进行语言交流非常进行语言交流非常困难,因此要运用非语言困难,因此要运用非语言进行交流。正确地运用移进行交流。正确地运用移情技巧,帮助病人了解有情技巧,帮助病人了解有关健康、疾病的科学知识,关健康、疾病的科学知识,了解护士的操作意义、工了解护士的操作意义、工作步骤、安全与否、疼痛作步骤、安全与否、疼痛轻重等,轻重等,能免除病人的能免除病人的担心不
24、安担心不安,得到病人的充得到病人的充分配合分配合。烦躁护理干预烦躁护理干预音乐疗法音乐疗法电影疗法电影疗法1吸痰前心理护理:吸痰前心理护理:护理人员应详细为患护理人员应详细为患者介绍吸痰操作的主者介绍吸痰操作的主要方式及重要性,让要方式及重要性,让患者正确认识吸痰护患者正确认识吸痰护理对其理对其的意义。的意义。气道管理不到位:优质吸痰气道管理不到位:优质吸痰吸痰操作时的辅助护理:吸痰操作时的辅助护理:进行吸痰护理时,应给进行吸痰护理时,应给予患者充分的支持,将予患者充分的支持,将吸氧浓度适量调高,提吸氧浓度适量调高,提升患者体内的血氧浓度,升患者体内的血氧浓度,保证充足的氧气储备量,保证充足的
25、氧气储备量,提高患者对缺氧的耐受提高患者对缺氧的耐受性,减少缺氧现象的出性,减少缺氧现象的出现,减轻呼吸性刺激现现,减轻呼吸性刺激现象,象,监测患者生命体征监测患者生命体征指标的变化情况指标的变化情况 23吸痰时护理:吸痰时护理:对患者气道进行充分湿对患者气道进行充分湿化,气道湿化程度不够化,气道湿化程度不够极易导致呼吸道堵塞现极易导致呼吸道堵塞现象,呼吸道堵塞极易造象,呼吸道堵塞极易造成呼吸道痰痂的形成,成呼吸道痰痂的形成,增加了吸痰的难度,应增加了吸痰的难度,应及时进行处理,将患者及时进行处理,将患者吸气湿度进行适时调整,吸气湿度进行适时调整,保证气道足够湿化,减保证气道足够湿化,减轻呼吸
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