心衰指南解读培训课件.ppt

1、心衰指南解读心衰指南解读2心衰指南解读3心衰指南解读4心衰指南解读5心衰指南解读6心衰指南解读7心衰指南解读8心衰指南解读9心衰指南解读10心衰指南解读推 荐 推荐 类别证据 水平对所有患者都考虑做的检查 UCGICECG IC实验室检查：全血细胞计数、尿常规、生化（钠、钾、钙、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和胆红素、铁蛋白/TIBC、血糖）和甲状腺功能 IC血浆利钠肽（BNP,NT-proBNP）、肌钙蛋白IA胸部 X 线检查 IIaC11心衰指南解读CMR成像检查：复杂先心首选冠脉造影：心绞痛、MI或心脏停搏史，可鉴别缺血性或非缺血性心肌病核素心肌灌注和（或）代谢显像，核素心室造影：

2、心室容量，LVEF及室壁运动负荷超声心动图：运动或药物经食管超声心动图心肌活检12心衰指南解读13心衰指南解读14心衰指南解读15心衰指南解读16心衰指南解读17心衰指南解读18心衰指南解读19心衰指南解读20心衰指南解读2121心衰指南解读22心衰指南解读2323心衰指南解读24心衰指南解读2525心衰指南解读26心衰指南解读2727心衰指南解读28心衰指南解读29心衰指南解读3030心衰指南解读31心衰指南解读32心衰指南解读33心衰指南解读ACEI+受体阻滞剂受体阻滞剂可与利尿剂同时开始治疗两药先后并不重要34心衰指南解读ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂35心

3、衰指南解读36心衰指南解读37心衰指南解读38心衰指南解读39心衰指南解读40心衰指南解读41心衰指南解读42心衰指南解读43心衰指南解读44心衰指南解读45心衰指南解读46心衰指南解读47急性心力衰竭（急性心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。47心衰指南解读48急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足和心原性休克的一种临床综合征。急性右心衰是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧

4、下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。48心衰指南解读中国心血管病研究2019年8月第6卷第8期所有其他因素所有其他因素41%急性心力衰竭急性心力衰竭59%据调查，我国心衰死亡患者有据调查，我国心衰死亡患者有59%为急性心力衰竭为急性心力衰竭49心衰指南解读50大于65岁患者住院的主要原因。其中约1520为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重。急性心衰预后很差，住院病死率为3，6个月再住院率约50%，5年病死率高达60。50心衰指南解读51心衰指南解读52心衰指南解读53心衰指南解读54基础心血管疾病的病史和表现早期表现：疲乏或运动耐力明显减低，心率增加

5、15 20次/min；劳力型呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；查体：左心室增大、奔马律、P2亢进、双肺湿罗音、干鸣音。急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。54心衰指南解读55心衰指南解读56心衰指南解读57心衰指南解读58心衰指南解读59心衰指南解读60心衰指南解读61心衰指南解读62心衰指南解读63心衰指南解读64心衰指南解读65心衰指南解读66心衰指南解读67急性左心衰的Forrester法

6、分级 分级 PCWP（mmHg）CI（Lmin-1m-2）组织灌注状态I级182.2 无肺淤血，无组织灌注不良II级182.2 有肺淤血III级182.2 无肺淤血，有组织灌注不良IV级18 2.2 有肺淤血，有组织灌注不良67心衰指南解读68心衰指南解读69心衰指南解读70心衰指南解读急性左心衰竭处理流程71心衰指南解读AHFS治疗路线草图治疗路线草图72心衰指南解读73体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度90%的患者。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2 95%(伴COPD者SaO2 90

7、%）。73心衰指南解读74心衰指南解读75基础治疗：阿片类药物如：吗啡（a类，C级）伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用。洋地黄类（a类，C级）75心衰指南解读76心衰指南解读77心衰指南解读袢利尿剂袢利尿剂抑制致密斑抑制致密斑增加肾素增加肾素-血管血管紧张素活性紧张素活性增加醛固酮增加醛固酮心脏重构心脏重构和纤维化和纤维化左心室左心室功能异常功能异常心力衰竭心力衰竭JACC.2019;47:1-8.JACC.2019;47:1-8.78心衰指南解读Circ Heart Fail 2009;2:56-62Circ Heart Fail 2009;2:56-62必须的?魔鬼?缺

8、少不了的魔鬼?79心衰指南解读托拉塞米呋塞米布美他尼问世年限近15年40多年30多年代谢途径80%经肝，20%经肾88%经肾，12%经肝80%经肾，20%经肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持续时间5-8h2h4h利尿强度很强一般过强利尿抵抗极少较常见较少对醛固酮活性良性抑制无无电解质、糖脂代谢异常、耳肾毒性极少发生常见较常见80心衰指南解读81心衰指南解读82心衰指南解读中国心衰指南2019：托伐普坦托伐普坦推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者改善症状，无明显短期和长期不良反应。83心衰指南解读84心衰指南解读85心衰指南解读86心衰指

9、南解读87心衰指南解读88心衰指南解读89心衰指南解读 BNP的药理作用的药理作用 BNP 后负荷利尿醛固酮PCWP利钠 前负荷 呼吸困难内皮素90心衰指南解读91心衰指南解读92心衰指南解读93心衰指南解读94心衰指南解读 克服误区,不要最后应用95心衰指南解读96心衰指南解读97心衰指南解读98心衰指南解读100心衰指南解读 ZJ101心衰指南解读102心衰指南解读103心衰指南解读104心衰指南解读105心衰指南解读106心衰指南解读107心衰指南解读108心衰指南解读心室辅助装置心室辅助装置BVS5000ECMOIABP109心衰指南解读ECMO+IABP优点缺点IABP搏动性血流辅助

10、流量有限ECMO辅助流量充足恒流状态，组织灌注差ECMO+IABP搏动性血流搏动性血流充足辅助流量充足辅助流量心脏充分卸负荷心脏充分卸负荷理想的组织灌注理想的组织灌注临床结果满意临床结果满意110心衰指南解读111心衰指南解读112心衰指南解读（1）增加了急性心衰的内容（2）提出心衰治疗的“金三角”概念（3）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA级）的心衰患者（4）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定（5）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至NYHA级心衰患者（6）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果 (7)首次提出中药治疗心衰113心衰指南解读重组人脑利钠肽（rhBNP）奈西立肽（Nesiritide）新活素（国产）血管加压素受体拮抗剂 托伐普坦（Tolvaptan）钙增敏剂 左西孟旦（Levosimendan）肽类激素 松弛素（serelaxin）114心衰指南解读谢谢 谢！谢！115心衰指南解读116心衰指南解读