心律失常汇总讲解培训课件.ppt

1、病病 因因 心脏病：心脏病：冠心病、风湿性心脏病等冠心病、风湿性心脏病等 非心源性病因：非心源性病因：自主神经功能紊乱、内分泌代谢失自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常等常等 其他：其他：吸烟、饮酒等吸烟、饮酒等1心律失常汇总讲解11/5/2022 心律失常的分类心律失常的分类冲动形成异常冲动形成异常冲动传导异常冲动传导异常窦性心律失常窦性心律失常窦房传导阻滞窦房传导阻滞过早搏动过早搏动房室传导阻滞房室传导阻滞阵发性心动过速阵发性心动过速预激综合症预激综合症心室扑动心室扑动 心房颤动心房颤动 室内传导阻滞室内传导阻滞心房扑动心房扑动 心房颤动心房颤动2心律失常汇总讲解11/5/2022冲动形成异常

2、冲动形成异常窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过速窦性心动过速窦性心律失常窦性心律失常窦性心律不齐窦性心律不齐窦性停博窦性停博房性房性房室交接性房室交接性室性室性早博（异位心律）早博（异位心律）3心律失常汇总讲解11/5/2022冲动传导异常冲动传导异常窦房传导阻滞窦房传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞室内传导阻滞预激综合症预激综合症4心律失常汇总讲解11/5/2022 传导系统传导系统心脏的传导系统有负责正常心电心脏的传导系统有负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。冲动形成与传导的特殊心肌组成。5心律失常汇总讲解11/5/2022心脏正常的传导系统 60100次/分窦房结窦房结房

3、室结房室结心室肌心室肌心房肌6心律失常汇总讲解11/5/20227心律失常汇总讲解11/5/2022（一）健康史评估（二）身体状况根据心律失常发生的部位不同表现不同，一般的可以无症状或由头晕、乏力、心悸、胸闷、心绞痛、呼吸困难、血压低、抽搐不等。房颤、房扑、室颤发生可出现心力衰竭、心绞痛、意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡等严重症状症状症状8心律失常汇总讲解11/5/2022重点是评估脉搏的频率、节律及、重点是评估脉搏的频率、节律及、心率、心律和心音的变化。窦缓心率、心律和心音的变化。窦缓期前收缩时室上性阵发性心动过速心房期前收缩时室上性阵发性心动过速心房颤动时，第一心音强弱不等，心室律绝对不规

4、则，脉搏短绌；颤动时，第一心音强弱不等，心室律绝对不规则，脉搏短绌；心室颤动时，脉搏摸不到，心音消失。心室颤动时，脉搏摸不到，心音消失。BP测不到。测不到。体征体征9心律失常汇总讲解11/5/2022 辅助检查辅助检查 心电图心电图诊断心律失常诊断心律失常最重要最重要的的 一项无创检查一项无创检查 其他检查：其他检查：动态心动图、心电图运动动态心动图、心电图运动试验、食管心电图等试验、食管心电图等10心律失常汇总讲解11/5/2022 临床上常用的心电图导联有标准临床上常用的心电图导联有标准导联（导联（、）加压单极肢体导联（加压单极肢体导联（aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF）胸前导联（

5、胸前导联（V1V1V6V6）心电图心电图11心律失常汇总讲解11/5/2022肢体导联颜色肢体导联颜色红红黄黄蓝蓝黑黑12心律失常汇总讲解11/5/2022 胸导联连接（白色）胸导联连接（白色）V1V1 胸骨右缘第四肋间胸骨右缘第四肋间V2 V2 胸骨左缘第四肋间胸骨左缘第四肋间V3 V3 V2 V2与与V4V4连线的中点连线的中点V4 V4 左第五肋间与锁骨左第五肋间与锁骨中线相交处中线相交处V5V5 腋前线与腋前线与V4V4水平线水平线相交处相交处V6 V6 左腋中线与左腋中线与V4V4水平水平线相交处线相交处 13心律失常汇总讲解11/5/2022心电图组成及正常值心电图组成及正常值P

6、P波波 时间时间 宽度不超过宽度不超过0.110.11秒秒 振幅振幅 肢导联肢导联0.25mv 0.25mv 胸导联胸导联0.2mv0.2mvP-RP-R间期间期 0.120.120.200.20秒秒QRSQRS波群波群 0.060.060.100.10秒秒S-TS-T段段 向下偏移不应超过向下偏移不应超过0.05mv0.05mvQ Q波波 振幅不超过同一导联中振幅不超过同一导联中R R波的波的1/41/4，时间不超过，时间不超过0.040.04秒秒14心律失常汇总讲解11/5/2022正常窦性心律心电图正常窦性心律心电图 1 1、P P波规律波规律，且，且来自窦房结来自窦房结（、avFavF

7、直立，直立，avRavR倒置）倒置）2 2、P P波后必有波后必有QRSQRS波群（波群（P-QRS-TP-QRS-T顺序出现）顺序出现），P-RP-R间期间期0.120.120.20s0.20s 3 3、正常成人、正常成人频率频率6060100100次次/min/min15心律失常汇总讲解11/5/2022正常心电图正常心电图16心律失常汇总讲解11/5/2022窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓17心律失常汇总讲解11/5/2022 成人窦性心率成人窦性心率100100次次/min/min 病因：病因：健康人运动和情绪紧张健康人运动和情绪紧张 酒、茶、

8、咖啡和药物酒、茶、咖啡和药物 临床表现临床表现:可没有症状或主诉心悸可没有症状或主诉心悸18心律失常汇总讲解11/5/2022 窦性窦性P P波，波，P P波速率波速率超过每分钟超过每分钟100100次次 P PR R间期和间期和QRSQRS波均正常波均正常19心律失常汇总讲解11/5/2022 主要是针对病因主要是针对病因 必要时可应用镇静剂或必要时可应用镇静剂或受体阻受体阻滞剂用于减慢心率滞剂用于减慢心率20心律失常汇总讲解11/5/2022 窦性心律窦性心律慢于每分钟慢于每分钟6060次次 病因：病因：健康成人、运动员、睡眠状态健康成人、运动员、睡眠状态 其它原因：颅内压增高、低温等其它

9、原因：颅内压增高、低温等药物药物器质性心脏病器质性心脏病 临床表现：临床表现：可有胸闷、头晕、晕厥等可有胸闷、头晕、晕厥等21心律失常汇总讲解11/5/2022 窦性心律，心率窦性心律，心率低于每分钟低于每分钟6060次次，常伴，常伴有窦性心律不齐（有窦性心律不齐（P-RP-R间期差间期差0 012S12S以上）以上）22心律失常汇总讲解11/5/2022 如心率如心率不低于每分钟不低于每分钟5050次次，一般不需治疗，一般不需治疗 如心率如心率低于每分钟低于每分钟4040次次伴心绞痛、心功能伴心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，麻黄素或含服异

10、丙肾上腺素以提高心率麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率 23心律失常汇总讲解11/5/2022房性期前收缩房性期前收缩房室交接性期前收缩房室交接性期前收缩室性期前收缩室性期前收缩期前收缩期前收缩24心律失常汇总讲解11/5/2022 简称早搏，也称期前（期外）收缩简称早搏，也称期前（期外）收缩 窦房结以外窦房结以外的的异位起搏点异位起搏点提前发出激动所致提前发出激动所致 病因病因生理性：过度疲劳、情绪激动等生理性：过度疲劳、情绪激动等病理性：二尖瓣损害、器质性心脏病病理性：二尖瓣损害、器质性心脏病药物作用、电解质紊乱药物作用、电解质紊乱25心律失常汇总讲解11/5/2022临床表现临床表现 临

11、床表现临床表现可无症状，也可有心悸或心跳暂停感可无症状，也可有心悸或心跳暂停感频发早搏可使心排血量降低频发早搏可使心排血量降低26心律失常汇总讲解11/5/2022 提前出现的提前出现的P P波波，形态与窦性，形态与窦性P P波不同波不同 P PR R间期间期0.120.12秒秒 QRSQRS波群大多与窦性心律相同波群大多与窦性心律相同 期前收缩后常见不完全性代偿间歇期前收缩后常见不完全性代偿间歇27心律失常汇总讲解11/5/2022去除诱因，去除诱因，积极治疗病因积极治疗病因药物治疗：药物治疗：受体阻滞剂，受体阻滞剂，心得安心得安101020mg20mg，3 34 4次日次日 异搏定异搏定4

12、04080mg80mg，3 34 4次日次日 以上两类药物对以上两类药物对低血压低血压和和心力衰竭者心力衰竭者忌用忌用 洋地黄类，洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏，常用地高辛黄所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg0.25mg,1,1次日次日28心律失常汇总讲解11/5/2022 房室交接性期前收缩房室交接性期前收缩1异博起源房室结2出现倒置P波3多为完全性代偿间隙（图35）29心律失常汇总讲解11/5/2022 室性期前收缩室性期前收缩1 提前出现的大而畸形QRS时限0.12S2 QRS波前无P波3 T波方向与QRS方向相反（图36）ts30心律失常

13、汇总讲解11/5/2022 过早出现过早出现QRSQRS波波，宽大畸形，时间多，宽大畸形，时间多0.120.12秒秒 T T波与波与QRSQRS波群主波方面波群主波方面相反相反 其前其前无相关的无相关的P P波波 有有完全性代偿间歇完全性代偿间歇31心律失常汇总讲解11/5/2022阵发性心动过速阵发性心动过速 阵发性室上性心动过速(150250次/分)阵发性室性心动过速 32心律失常汇总讲解11/5/2022 阵发性室性心动过速1 有3个或3个的室性的期前收缩 连续 出现2 QRS波群宽大畸形，时限0.12S；STT 波方向与QRS波群主波方向相反。3 心室率常为140200次/分，心律规则

14、或不规则。4 P波与QRS波群无固定关系，房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房，出现逆行P波。5 心室夺获与室性融合波。（图38）33心律失常汇总讲解11/5/2022 1 心房扑动 2 心房颤动 1 心室扑动 2 心室颤动 心心房房心心室室34心律失常汇总讲解11/5/2022 发生于心房或心室的，一种比阵发性心动过速更快的主发生于心房或心室的，一种比阵发性心动过速更快的主动性异位心律。动性异位心律。心房扑动心房扑动：心房异位起搏点的频率达：心房异位起搏点的频率达2502503 35 50 0次分，心次分，心房收缩快而协调房收缩快而协调 心房颤动心房颤动：频率：频率350350-60

15、0-600次分。心室律绝对不规则次分。心室律绝对不规则 心房扑动：心房扑动：频率频率 150-300 150-300次次/分分 心室颤动：心室颤动：频率频率 150-500 150-500次次/分分35心律失常汇总讲解11/5/2022 P P波消失、代以锯齿样波消失、代以锯齿样心房扑动波（心房扑动波（F F波），波），形态、间距及振幅绝对规则形态、间距及振幅绝对规则 频率每分钟频率每分钟250250350350次次 最常见的最常见的房室传导比例房室传导比例为为2:1 2:1 QRSQRS波群形态波群形态多与窦性心律相同多与窦性心律相同36心律失常汇总讲解11/5/2022 P P波消失，代以

16、波消失，代以心房颤动波（心房颤动波（f f波），波），形形态，间距及振幅均绝对不规则态，间距及振幅均绝对不规则 频率每分钟频率每分钟350350600600次次 QRSQRS波群波群一般一般是正常的，是正常的，37心律失常汇总讲解11/5/2022心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动最严重最严重的心律失常，的心律失常，致命性致命性心室扑动心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩时心室有快而微弱无效的收缩心室颤动心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤协调的乱颤两者对血液动力学的影响均等于心室停搏两者对血液动力学的影响均等于心室停搏 38心律失常汇总讲解1

17、1/5/2022 迅即出现心脑缺血综合征（即迅即出现心脑缺血综合征（即Adrms-Adrms-StokesStokes综合征）综合征）表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停止。止。检查时听不到心音也无脉搏检查时听不到心音也无脉搏 39心律失常汇总讲解11/5/2022心室扑动心室扑动 P-QRS-TP-QRS-T波群消失，代之以波群消失，代之以150-300150-300次波次波幅大而较规则的正弦波（室扑波）幅大而较规则的正弦波（室扑波）40心律失常汇总讲解11/5/2022 心室颤动心室颤动 pQRST波群消失，波群消失，代之以形态、振代之以形态、振幅与间隔绝对不规

18、则的颤动波则的波，频幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波，频率率150500次次/min41心律失常汇总讲解11/5/2022同步直流电复律同步直流电复律无器质性心脏无器质性心脏病单源室速：病单源室速：射频消融射频消融42心律失常汇总讲解11/5/2022若波幅高大立若波幅高大立即非同步直流即非同步直流电复律电复律43心律失常汇总讲解11/5/2022非药物治疗非药物治疗 刺激迷走神经的方法刺激迷走神经的方法 -治疗室上速治疗室上速食道调搏食道调搏 -治疗室上速治疗室上速 电复律电复律 -治疗快速心律失常治疗快速心律失常 射频消融术射频消融术 -治疗快速心律失常治疗快速心律失常 人工心脏起搏器人工

19、心脏起搏器 -治疗缓慢及快速心律失常治疗缓慢及快速心律失常44心律失常汇总讲解11/5/2022Atrioventricular Block房室传导阻滞房室传导阻滞窦房结房间结心室肌1 传导时间长2部分不能传人3完全不能传人45心律失常汇总讲解11/5/2022 冲动在房室传导过程中受到阻滞冲动在房室传导过程中受到阻滞 不完全性不完全性 第一度房室传导阻滞第一度房室传导阻滞 第二度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞 完全性完全性 第三度房室传导阻滞第三度房室传导阻滞 阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支双束支 46心律失常汇总讲解11/5/2022 各种原因的

20、心肌炎症最常见各种原因的心肌炎症最常见 迷走神经兴奋迷走神经兴奋 药物：多数停药后消失药物：多数停药后消失 各种器质性心脏病各种器质性心脏病 特发性的传导系统纤维化、退行性变等特发性的传导系统纤维化、退行性变等 外伤，手术时误伤或波及房室传导组织外伤，手术时误伤或波及房室传导组织 47心律失常汇总讲解11/5/2022 一度一度房室传导阻滞患者常无症状房室传导阻滞患者常无症状 二度二度型：型：心搏暂停感觉。听诊时有心搏心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏脱漏 二度二度型：型：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全心功能不全 完全性：完全性：症状取决于是否建立了心室自主症状取决

21、于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况节律及心室率和心肌的基本情况48心律失常汇总讲解11/5/2022 P PR R间期间期0.200.20秒秒 每个每个P P波后，均有波后，均有QRSQRS波群波群 49心律失常汇总讲解11/5/2022 部分心房激动不能传至心室，部分心房激动不能传至心室，一些一些P P波后没波后没有有QRSQRS波群，房室传导比例可能是波群，房室传导比例可能是2:12:1；3:23:2；4:34:3。第二度房室传导阻滞可分为第二度房室传导阻滞可分为两型两型。型型又称文氏（又称文氏（WenckebachWenckebach）现象，或称）现象，或称莫氏（莫氏（Mo

22、bitzMobitz）型，常见型，常见 型型又称莫氏又称莫氏型型50心律失常汇总讲解11/5/2022 二度二度型传导阻滞型传导阻滞文氏现象文氏现象 P-RP-R间期逐渐延长间期逐渐延长，直至，直至P P波受阻与心波受阻与心室脱漏室脱漏 R RR R间期逐渐缩短间期逐渐缩短，直至，直至P P波受阻波受阻 包含受阻包含受阻P P波的波的R RR R间期比两个间期比两个P PP P间间期之和为短期之和为短51心律失常汇总讲解11/5/2022 二度二度型房室传导阻滞莫氏型房室传导阻滞莫氏型型 PR间期固定间期固定，可正常或延长，可正常或延长 QRS波群有间期性脱漏波群有间期性脱漏，可为，可为1:1

23、；2:1；3:1；3:2；4:3等等52心律失常汇总讲解11/5/2022 P P波与波与QRSQRS波群相互无关波群相互无关 心房速率比心室速率快心房速率比心室速率快 心室心律由交界区或心室自主起搏点维持心室心律由交界区或心室自主起搏点维持 QRSQRS波群的形态波群的形态主要取决于阻滞的部位：位主要取决于阻滞的部位：位于希氏束分支以上，于希氏束分支以上，QRSQRS波群不增宽，室率每波群不增宽，室率每分钟分钟40406060次；位于双束支，增宽或畸形次；位于双束支，增宽或畸形53心律失常汇总讲解11/5/2022 首先首先针对病因针对病因 一度与二度一度与二度型房室传导阻滞预后好，型房室传

24、导阻滞预后好，无无需特殊处理需特殊处理 阿托品阿托品0.3mg0.3mg 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 症状明显者，安装人工心脏起搏器症状明显者，安装人工心脏起搏器 54心律失常汇总讲解11/5/2022类类奎尼丁、普卡、丙吡胺奎尼丁、普卡、丙吡胺 利多卡因、美心律、苯妥英等利多卡因、美心律、苯妥英等 氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮普萘洛尔、美托洛尔普萘洛尔、美托洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓其他：其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATPATP55心律失常汇总讲解11/5/2022心律失

25、常的护理诊断1 活动无耐力 2 焦虑 3 有意外受伤的危险4 有心脏猝死的危险？56心律失常汇总讲解11/5/2022 1 1休息与体位休息与体位 偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧床休息，注意劳逸结合，床休息，注意劳逸结合，有血液动力学改变的轻度心律失常患者适当有血液动力学改变的轻度心律失常患者适当休息，避免劳累。休息，避免劳累。严重心律失常者应卧床休息严重心律失常者应卧床休息避免左侧卧位避免左侧卧位 57心律失常汇总讲解11/5/2022 2 2饮食饮食3 3心理护理心理护理4 4药疗护理药疗护理：静脉推注一般在：静脉推注一般在515515分钟分钟

26、内注完，静滴要调节滴数内注完，静滴要调节滴数5.5.病情观察病情观察6.6.对症处理对症处理58心律失常汇总讲解11/5/2022 1 1心律心律 当心电图或心电示波监护中发现当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医师联以下任何一种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。系，并准备急救处理。（1 1）频发室性早搏（每分钟）频发室性早搏（每分钟5 5次以上）次以上）或室性早搏呈二联律。或室性早搏呈二联律。（2 2）室性早搏落在前一搏动的）室性早搏落在前一搏动的T T波之上。波之上。（3 3）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。59心律失常汇总

27、讲解11/5/2022 2 2心率心率 当听心率、测脉搏当听心率、测脉搏lminlmin以上发以上发现心音、脉搏消失，心率低于每分钟现心音、脉搏消失，心率低于每分钟4040次次或心率大于每分钟或心率大于每分钟160160次的情况时应及时报次的情况时应及时报告医师并作出及时处理。告医师并作出及时处理。3 3血压血压 如患者血压低于如患者血压低于10106kPa6kPa，脉，脉压差小于压差小于2 26kPa6kPa，面色苍白，脉搏细速，面色苍白，脉搏细速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，应立即进行抗休克处理。应立即进行抗休克处理。60心律失常汇总讲解11

28、/5/2022 4 4阿阿-斯综合征斯综合征 患者意识丧失，昏迷患者意识丧失，昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，呼吸停止或紫组，瞳孔放大。血压测不到，呼吸停止或紫组，瞳孔放大。5 5心脏骤停心脏骤停 突然意识丧失、昏迷或抽突然意识丧失、昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压为压为0 0，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。此此 61心律失常汇总讲解11/5/2022健康指导健康指导 1 1积极治疗各种器质性心脏病，调整自主神经积极治疗各种器质性心脏病，调整自主神经功能失调功能失调2 2避免情绪波动，戒烟、酒，不宜饮浓茶、咖避免情绪波动，戒烟、酒，不宜饮浓茶、咖啡啡3 3坚持服药，不得随意增减或中断治疗坚持服药，不得随意增减或中断治疗4 4加强锻炼，预防感染加强锻炼，预防感染5 5定期随访，监测心电图，随时调整治疗方案定期随访，监测心电图，随时调整治疗方案6 6安装人工心脏起搏器患者应随身携带诊断卡安装人工心脏起搏器患者应随身携带诊断卡和异丙肾上腺素或阿托品药物和异丙肾上腺素或阿托品药物 62心律失常汇总讲解11/5/202263心律失常汇总讲解11/5/202264心律失常汇总讲解11/5/202265心律失常汇总讲解11/5/2022