室性心律失常处置培训课件.ppt

1、室性心律失常处置室性心律失常处置Epidemiology Mechanisms and substrates Clinical presentationsGeneral evaluationTherapiesoutlineoutline室性心律失常处置2PVC and Nonsustained ventricular tachycardia Sustained VTBundle-branch re-entrant tachycardia Bidirectional VT Torsades de pointes Ventricular flutter Ventricular fibrillati

2、on Monomorphic PolymorphicMonomorphic PolymorphicEpidemiology of VA&SCD 室性心律失常处置3室性心律失常处置4SCD的定义的定义(1)临床上有心脏骤停的证据临床上有心脏骤停的证据(2)症状发作后症状发作后1小时内死亡小时内死亡(3)不明原因的死亡，之前不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好小时内病人情况良好 SCD(Sudden Cardiac Death)and SCA (Sudden Cardiac Arrest)两者的两者的定义定义有所不同有所不同 Sudden cardiac death(SCD)室性心律失常处置

3、5美国美国SCD的发病情况的发病情况1 U.S.Census Bureau,Statistical Abstract of the United States:2001.Heart Rhythm Society 2005;American Cancer Society 2005,CDC 2003 Est.Heart Rhythm Society 2005;American Cancer Society 2005,CDC 2003 Est.More people die from Sudden Cardiac Death than from AIDS,Breast Cancer and Lung

4、 Cancer combinedSCDSCD室性心律失常处置61 American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update.Dallas,Tex.:American Heart Association;2002.2 ACC/AHA/ESC guideline 2006 最大范围认可的最大范围认可的SCD SCD 的年发生率为的年发生率为300000-350000(0.1%-0.2%/300000-350000(0.1%-0.2%/年年)在西方国家由在西方国家由CHDCHD引起的心源性猝死占引起的心源性猝死

5、占8080ion-channel abnormalities,valvular or congenital heart disease,other causes室性心律失常处置7SCDSCD发生率：发生率：54.454.4万万/年年健康报健康报20072007年年2 2月月1313日日室性心律失常处置8 SCA高危因素高危因素 LVEFLVEF低下低下 冠心病（冠心病（CADCAD），心梗后），心梗后 心梗后伴心梗后伴LVEFLVEF低下低下 LVEF20%,LVEF100ms，可诊断室速；可诊断室速；l若能确定存在房室分离，则室速诊断可成立；若能确定存在房室分离，则室速诊断可成立；l若若VI

6、导联呈导联呈 rS,且且r-S 70ms，V6起始为正向波，且起始为正向波，且R/S 1,可诊断室速可诊断室速室性心律失常处置25室性心律失常治疗室性心律失常治疗(Therapies for VA)目的目的 严重室性心律失常严重室性心律失常-减轻症状，改善生存减轻症状，改善生存-处理处理 室早室早根本原因根本原因（产生或加重室早）（产生或加重室早）室性心律失常处置26Therapies for VA权威性教学权威性教学个人经验个人经验1900S以科学为本的病因学以科学为本的病因学病例对照试验病例对照试验1970S以证据为本结合临床用药以证据为本结合临床用药临床终点研究临床终点研究 +临床试验临

7、床试验1995模式演变模式演变室性心律失常处置27Therapies for VA and Prevention of SCD 一般处理、病因治疗一般处理、病因治疗 药物治疗药物治疗 抗心律失常药物抗心律失常药物 阻滞剂、胺碘酮和索他洛尔阻滞剂、胺碘酮和索他洛尔 非抗心律失常药物非抗心律失常药物 电解质电解质 抗栓和抗血小板药物抗栓和抗血小板药物 -3-3 脂肪酸脂类脂肪酸脂类 植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置 消融消融 措施措施室性心律失常处置28Antiarrhythmic Drugs Amiodarone Sotalol Beta Blockers室性心律失常处置29Am

8、iodarone III类抗心律失常药物类抗心律失常药物 不影响不影响QT离散度离散度-一般不诱发一般不诱发Tdp 不加重或诱发心衰不加重或诱发心衰 终止室速终止室速/室颤室颤首选首选（特殊类型室速除外）（特殊类型室速除外）心外的副作用心外的副作用室性心律失常处置30AmiodaroneCAMIATCAMIAT试验试验EMIATEMIAT试验试验ALIVE试验试验室性心律失常处置31ALIVE试验试验室性心律失常处置32ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响室性心律失常处置33ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响

9、N Eng J Med,2002;346(12):884-90室性心律失常处置34ALIVE试验结论试验结论室性心律失常处置35CAMIAT/EMIAT Trials胺碘酮降低心梗后心律失常胺碘酮降低心梗后心律失常死亡，但不降低总死亡率死亡，但不降低总死亡率室性心律失常处置36AmiodaroneCAMIAT and EMIAT显示显示:陈旧心肌梗塞陈旧心肌梗塞非缺血性扩张性心肌病非缺血性扩张性心肌病胺碘酮胺碘酮总死亡率没影响总死亡率没影响左室功能心源性猝死心源性猝死有效治疗有效治疗VAVA的药物的药物室性心律失常处置37Sotalol 索他洛尔和胺碘酮相似，有抑制室性心律失常索他洛尔和胺碘酮

10、相似，有抑制室性心律失常的作用，的作用，但致心律失常作用更强但致心律失常作用更强;应用索他洛尔的患者中应用索他洛尔的患者中2-4%2-4%出现更严重的室性出现更严重的室性心律失常；心律失常；没有明显的改善生存的作用。没有明显的改善生存的作用。Kuhlkamp V et al.J Am Cell Cardiol 1999,33:46 室性心律失常处置38 Beta Blockers过度过度Ca+释放释放 抑制抑制交感风暴交感风暴室颤阈值室颤阈值60%80%中枢性抗心律失常中枢性抗心律失常K+K+外流外流Na+Na+内内流流标本兼治标本兼治Beta Blockers室性心律失常处置39Beta B

11、lockers Beta BlockersBeta Blockers&VT，VFVentricular Ectopic BeatsIncidence of SCD室性心律失常处置40Effects of Beta-Blockers in MADIT-blockers reduce the risk for VT or VF and improve survival in ICD-treated patients with ischemic cardiomyopathy(Brodine WN et al.j.Am.Coll.Cardiol.2005;67;108-119)室性心律失常处置41室性

12、心律失常处置42Beta BlockersBeta Blockers作为安全有效的抗心律失常药物作为安全有效的抗心律失常药物-阻滞剂被认为阻滞剂被认为抗心律失常治疗的中流砥柱抗心律失常治疗的中流砥柱室性心律失常处置43 Conclusions Conclusions 除除-阻滞剂阻滞剂外，抗心律失常药物不作外，抗心律失常药物不作为室性心律失常和为室性心律失常和SCDSCD的一级预防的一级预防ACC/AHA/ESC guideline 2006室性心律失常处置44 电解质:钾、镁Non-antiarrhythmic Drugs 抗栓和抗血小板药物抗栓和抗血小板药物:阿司匹林肝素等阿司匹林肝素等抗

13、凝抗凝SCDSCD抗血小板抗血小板 ACEI ACEI&ARBARB:逆转重塑逆转重塑改善心肌基质心肌基质SCDSCD室性心律失常处置45 Statins:减少电学不稳定的高危心脏病患者致死性室性心律失常的发生-3 Fatty acids:预防人类SCD 的作用,但是，数据还有相互抵触之处 Non-antiarrhythmic Drugs室性心律失常处置46心源性猝死（心源性猝死（SCD）的预防）的预防-ICDv一级预防一级预防（Primary Prevention）有危险因素但尚未有快速室性心律失常发作有危险因素但尚未有快速室性心律失常发作v二级预防二级预防 (Secondary Preve

14、ntion)已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史室性心律失常处置47808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级二级预防二级预防一级预防一级预防COMPANIONDEFINITE室性心律失常处置48MADITMulticenter Automatic Defibrillator Implantation Trial 心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-1940 19911991年年-1996-1996年年

15、心肌梗死后连续的心肌梗死后连续的NSVTNSVT LVEF35%LVEF35%NYHA I-III NYHA I-III 诱发室速不被普酰胺抑制诱发室速不被普酰胺抑制室性心律失常处置49结论：结论：心梗后的心梗后的VTVT高危患者，高危患者，ICDICD治疗与传统药治疗与传统药物治疗相比，有效降低物治疗相比，有效降低5454的总死亡率和的总死亡率和7575的的心律失常死亡率。心律失常死亡率。54%75%MADITMADIT对死亡率的影响对死亡率的影响总死亡率总死亡率心律失常死亡心律失常死亡80%60%40%20%0%室性心律失常处置50MUSTT入选标准入选标准 冠心病冠心病 EF 3 bea

16、ts，100 bpm)电生理检查诱发电生理检查诱发VT室性心律失常处置51Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.Sotalol(9%)ICD Rx(46%)Class I AA(26%)No Rx(9%)Amiodarone(10%)抗心律失常药物抗心律失常药物（158例，例，45%）ICD 组组161例（例（46%）室性心律失常处置52MUSTT 5年随访结果年随访结果总死亡率总死亡率EP-Guided Rx,No ICD No EP-Guided RxEP-Guided Rx,ICDp 0.001随访时间随访时间(Years)01234500.10

17、.20.30.40.50.6Event RateBuxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.室性心律失常处置53MUSTT 结论结论 未诱发出未诱发出VTVT的患者仍存在很高的死亡率（的患者仍存在很高的死亡率（5 5年内年内24%24%心律失常死亡率和心律失常死亡率和4444总死亡率）总死亡率）ICDICD治疗治疗显著降低显著降低诱发出诱发出VTVT患者的死亡率患者的死亡率:-心律失常死亡率或心脏骤停心律失常死亡率或心脏骤停(降低降低73%76%)73%76%)-总死亡率总死亡率(降低降低55%60%)55%60%)5 5年总死亡率药物组年总死亡率药物组55

18、55，ICDICD组组2424，EPEP指导下指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.Buxton AE.N Engl J Med.2000;342:1937-45.室性心律失常处置54SCD-HeFT 试验：缺血心肌病高危患者缺血心肌病高危患者非缺血心肌病高危患者非缺血心肌病高危患者比较比较 ICD胺碘酮胺碘酮获益获益室性心律失常处置55Bardy et al.,et al.New Engl J Med.352(3):225SCD-HeFT对死亡率的影响对死亡率的影响室性

19、心律失常处置57SCD-HeFT结果结果 ICD死亡死亡17%，胺碘酮死亡，胺碘酮死亡22%，安慰，安慰剂死亡剂死亡24%ICD与安慰剂比较，与安慰剂比较，P=0.007 胺碘酮与安慰剂比较，胺碘酮与安慰剂比较，P=0.53室性心律失常处置58COMPANION(CRT+埋藏式除颤器埋藏式除颤器)心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（CRTCRT）降低慢性心力衰竭患者住院）降低慢性心力衰竭患者住院次数，次数，CRT+CRT+埋藏式除颤器（埋藏式除颤器（CRT-D)CRT-D)可降低病死率可降低病死率共共128128个美国临床中心，个美国临床中心，平均平均1212患者入选患者入选/中心中心COMPar

20、ison of MedicAl Therapy,PaciNg,and DefibrillatIONIn Heart Failure室性心律失常处置59COMPANION：病死率或病死率或HF入院率（联合终点事件的）入院率（联合终点事件的）CRT-D降降低病死率低病死率室性心律失常处置60二级预防二级预防室性心律失常处置61国内国内3131家医院选择家医院选择10731073例心脏猝死高危患者例心脏猝死高危患者144例植入例植入ICD929例未植入例未植入ICD随访随访10.4个月个月ICD死亡死亡3例例,非心源性死亡非心源性死亡非非ICD死亡死亡82例例,是是ICD组的组的4.2倍倍健康报健康

21、报2007年年2月月室性心律失常处置62临床试验表明临床试验表明 I I类类AADAAD不能用于室性心律失常的远期防治不能用于室性心律失常的远期防治 II II类类受体阻滞剂，可用于远期防治猝死受体阻滞剂，可用于远期防治猝死 IIIIII类胺碘酮可降低心律失常死亡，对总类胺碘酮可降低心律失常死亡，对总死亡影响不大，只用于二级预防。死亡影响不大，只用于二级预防。猝死防治中首选猝死防治中首选ICDICD，不能植入者应用胺，不能植入者应用胺碘酮碘酮,或或ICDICD植入后持续性室速仍频发者，植入后持续性室速仍频发者，应用胺碘酮减少放电次数。应用胺碘酮减少放电次数。心功能差者，心功能差者，CRT+IC

22、D+ICD 得益更大。得益更大。室性心律失常处置63临床试验表明临床试验表明 There is no evidence that suppression of NSVT has a favorable effect on prognosis in patients with HF.Thus,asymptomatic NSVT should not be treated by antiarrhythmic medication.If NSVT causes symptoms that require therapy,amiodarone is probably the safest agent

23、to use for treatment.SCD accounts for approximately 50%of deaths in patients with HF.However,there is little evidence that empiric antiarrhythmic therapy can reduce the risk of SCD.ACC/AHA/ESC Guidelines.European Heart Journal(2006)27,20992140室性心律失常处置64消融消融 (Ablation)SCDSCD低风险低风险束支折返性室速束支折返性室速-消融右消融

24、右束支，成功率高，预后差束支，成功率高，预后差不主张不主张 消融无症状、非频发室性早搏消融无症状、非频发室性早搏持续性单形室速持续性单形室速非持续性单形室速（有症状）非持续性单形室速（有症状）频发室性早搏（有症状）频发室性早搏（有症状）技术成熟技术成熟预激综合症房颤预激综合症房颤 室颤（心脏骤停幸存者）室颤（心脏骤停幸存者）室性心律失常处置65 消融浦肯野氏纤维电位消融浦肯野氏纤维电位-室性心律失常室性心律失常 风暴由形态风暴由形态相似相似的室性早搏诱发的室性早搏诱发 作为作为ICD ICD 的辅助治疗的辅助治疗可以减少可以减少70%70%VTVT发发作作 消融消融(Ablation)(Abl

25、ation)近年尝试近年尝试Della Bella P and Riva S.Hybrid Therapies for Ventricular Arrhythmias PACE 2006;29:S40-S47室性心律失常处置66急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）相关的心律失常）相关的心律失常AMI AMI 患者患者VF VF 或或持续持续VT VT 的发生率达的发生率达20%20%折返折返自律性异常自律性异常触发机制触发机制急性缺血急性缺血48 48 小时之内小时之内VFVF率率血运重建血运重建阻滞剂阻滞剂室性心律失常处置67ACS无脉性无脉性VT VT 或或VFVFAHAAHA联合国际

26、复苏流程联合国际复苏流程（电复律、肾上腺素等）（电复律、肾上腺素等）胺碘酮胺碘酮Antiarrhythmic Drugs利多卡因利多卡因 、镁剂或普鲁卡因胺、镁剂或普鲁卡因胺 一线用药一线用药二线用药二线用药室性心律失常处置68反复发生的单形反复发生的单形VTVT普鲁卡因胺、索普鲁卡因胺、索他洛尔、胺他洛尔、胺碘酮或利多卡因碘酮或利多卡因 胺碘酮或利多卡因胺碘酮或利多卡因 ACSEF EF 正常正常EF室性心律失常处置69ACS多形性多形性VTVT、QT QT正常正常 纠正缺血及电解质紊乱纠正缺血及电解质紊乱 阻滞剂或利多卡因或阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔

27、索他洛尔 EF正常正常胺碘酮、胺碘酮、利多卡因利多卡因多形性多形性VTVT、QTQT延长延长纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 、镁、镁剂、超速起搏、异丙肾剂、超速起搏、异丙肾上腺素、苯妥英钠或利上腺素、苯妥英钠或利多卡因。多卡因。EFEF室性心律失常处置70 最近的一项随机临床研究最近的一项随机临床研究:AMIAMI后后（平均从（平均从AMIAMI后后7.37.3天开始）天开始）LVEF40%LVEF40%HF HF 表现表现 结果显示结果显示:在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂依普利酮依普利酮，可将可将SCD SCD 的风险降低的风险降低37%37%（P=0.051P=0.051）急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常入选患者观察观察3030天的天的SCDSCD发生情况发生情况Pitt B,et al,J Am Coll Cardiol 2005;46:425-431室性心律失常处置71依普利酮随机临床研究依普利酮随机临床研究Pitt B,et al,J Am Coll Cardiol 2005;46:425-431室性心律失常处置72室性心律失常处置73