外科切口的处置方法培训课件.ppt

1、外科切口的处置方法外科切口的处置方法切口类型与感染w 类切口：清洁伤口，如甲状腺、体表小肿瘤、择期骨科手术，感染率2%，w 类伤口：清洁而有轻微沾染伤口（可能污染切口），如择期胃肠道手术胃大部手术，胆囊手术，中感染率5%-10%w 类伤口：污染伤口，如胃肠道手术中大量胃肠液外溢、阑尾穿孔、腹膜炎，感染率15-30%w 类伤口，已经感染伤口，术前已经化脓、发热征象 外科切口的处置方法2愈合等级w 甲级，指愈合优良，无不良反应。w 乙级，指愈合处有炎症反应，但未化脓。w 丙级，指切口化脓，需切开引流等处理。外科切口的处置方法3开放性伤口w 严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的

2、污染污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。w 头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。外科切口的处置方法4清创术w 适应症 具备以下条件者，各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，争取清创后一期缝合：1.伤后68h以内者。2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。3.头面部伤口，一般在伤后2448h以内。外科切口的处置方法5w 术前准备 1.抢救休克。2.颅脑、胸、腹部有严重损伤，优先处理。四肢有开放性损伤，应注意是否合并骨折，X线。3.止痛和术前镇痛。4.如伤口较大，污染严重，应术前1小时预防性应用抗生素，如手术时间4h术中追加。5.谈话与解释：一期缝合发生感染的可能

3、性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释功能、美容的影响等。6.器械准备。外科切口的处置方法6w 麻醉臂丛、阻滞、硬膜外、局麻、全麻w 清创 1.备皮：伤口边缘5cm以上毛发（护士）。2.周围皮肤处理：无菌纱布覆盖。肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。外科切口的处置方法73.清洗、检查伤口：清洗：生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤。检查：血凝块及异物，伤口深度

4、，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。务必使伤口清洁后再作清创术。务必使伤口清洁后再作清创术。外科切口的处置方法8 4.消毒、铺巾、戴无菌手套：注意勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉（只能在清洗伤只能在清洗伤口后麻醉口后麻醉）。5.清创：w 剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘l2mmw 去除失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤。w 适当扩大切口充分暴露，包括相应的深筋膜。w 止血：压迫、结扎、缝扎、电凝、药物（凝胶海绵、速避纱、纤维蛋白胶）。w 尽量取净伤口内的异物。外

5、科切口的处置方法9切除伤口皮缘及失去活力的筋膜 注意：1.不应将不该切除的组织一并切除，特别是对于手、面部及关节附近的伤口。2.脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。外科切口的处置方法10l 剪除伤口内失去活力的组织，由浅入深，包括：1.夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织；2.污染明显与骨膜分离的小碎骨片；3.关节囊内的小游离骨片，要缝合关节囊。4.较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能。l 血管的处理：1.不影响伤口血液循环的断裂血管，结扎。2.主要血管，清创后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血

6、管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。外科切口的处置方法11 6.缝合：伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。外科切口的处置方法12缝合术 切口缝合多由低年资医生完成，由于缺乏经验，易造成切口部位缺陷，为日后发生切

7、口并发症留下隐患。因此建议将切口缝合作为一个专项内容对低年资医生进行训练单层缝合外科切口的处置方法13临床观察结果w 分层缝合或前鞘与后鞘、腹膜分层缝合的各层组织,其腹膜与腹白线目前均已融合成一层,并形成纤维组织,局部腹膜、腹白线已无法分离,故分层缝合与不分层缝合其组织的愈合转归结果均为相同w 所以，单层缝合简便易行，不增加并发症外科切口的处置方法14单层缝合优点w 手术时间缩短w 抗张力增强，减少关腹时的腹膜撕裂，尤其对麻醉效果不好、老年人、极度肥胖病人w 腹膜内侧面光滑，减少肠粘连w 消除因分层缝合形成的残腔，减少局部液化、积液甚至感染的机会外科切口的处置方法15皮下脂肪层缝合w 传统观点

8、：彻底止血，严密缝合，不留死腔w 传统的各种缝合方法要求不留死腔，对脂肪层过厚的切口，上下两端缝合相当困难，有经验的医生方能胜任，费力费时。w 缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血w 脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化，直接影响了病人的康复出院和精神状态，外科切口的处置方法16皮下脂肪层不缝合w 观察组患者无论脂肪层多厚都不做缝合，直接缝皮，愈合良好（克氏外科）w 理论基础：按照原解剖层次愈合;消除缝线异物，防止缝线感染；没有丝线牵拉刺激，病人的自觉症状轻微w 优点：省力，手术时间短，脂肪液化少，切口愈合后呈线条性，皮肤美观，深受广大患者和医生青睐外科切口的处置方法17脂肪层不缝合实际操作w

9、更应彻底止血，保持伤口干燥w 建议：多头腹带加压包扎下腹部，边包扎边将下腹两侧脂肪向正中伤口方向推送，尽量使伤口两侧脂肪对合外科切口的处置方法18皮肤缝合w 传统方法：单纯结节缝合，w 优点：皮肤对合良好，省钱w 缺点：异物丝线刺激皮肤，产生缝线反应，“蜈蚣脚”样瘢痕，甚至针脚脓肿，缝线处产生硬结、斑痕，影响美观外科切口的处置方法19皮肤缝合方法改进w 纤维蛋白粘合剂，生物粘合剂w 皮内缝合w 皮肤缝合器w 创口贴拉合伤口外科切口的处置方法20缝皮注意事项w 缝合关闭手术切口的各种方法均不能改变创伤愈合进程w 各种方法关闭手术切口早期均是物理性因素使抗张度增加,不是真正意义的伤口愈合w 每种改

10、进方法都有其优缺点和适应症外科切口的处置方法21缝皮注意事项w 纤维蛋白粘合剂，超过6cm伤口，边缘不整齐，有张力的伤口，不宜使用。应用时对合整齐严紧，止血彻底，涂胶均匀w 切口张力大或关节活动部位；感染伤口或污染严重的切口；疤痕部位的伤口；过度肥胖者；切口不规整者，不适于两种皮内缝合和生物胶粘合外科切口的处置方法22皮肤缝合器w 缝合迅速、节省麻醉和手术时间，提高手术台利用率w 缝合材料采用不锈钢针，其强度远远大于缝线，伤口不会发现崩裂，密合程度好，愈合疤痕小 外科切口的处置方法23外科切口的处置方法24肌腱的缝合方法肌腱的缝合方法双十字双十字KesslerKleinertTsuge（套圈）

11、（套圈）鱼口状鱼口状外科切口的处置方法25神经修复方法神经修复方法外科切口的处置方法26指端皮肤缺损的处理指端皮肤缺损的处理有肌腱骨质外露时有肌腱骨质外露时不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复外科切口的处置方法27伤口包扎和敷料w 敷料包扎主要作用：隔绝创面、防止污染、止血、止痛、避免机械性损伤和安抚等 w 急性创面敷料：包括传统敷料和新型敷料外科切口的处置方法28传统敷料w 又叫惰性敷料如纱布，对创面的愈合无明显作用，其优点是：保护创面；有吸收性；制作简单；价格便宜；可重复使用。w 缺点：无法保持创面湿润，创面愈合延迟；敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响愈合；创面肉芽组织易长

12、入敷料的网眼中，换药时可引起疼痛；敷料被浸透时，病原体易通过；换药时，易损伤新生的组织；换药工作量大外科切口的处置方法29新型敷料w 生物活性敷料也称密闭性敷料,它能与创面周围紧密连接,防止干燥,为创面提供一个低氧、微酸的湿润环境。可通过直接与间接作用进而加速创伤修复进程。w 特点：1.有利于坏死组织和纤维蛋白溶解；2.创造低氧环境，促进毛细血管生成。3.促进多种生长因子释放并上调其活性。4.减轻疼痛与创面换药时的再损伤。5.不增加感染率。外科切口的处置方法30新型敷料种类w 藻酸盐类敷料w 水胶体敷料外科切口的处置方法31非感染伤口换药w 择期术后伤口换药选择在术后3-5天，观察伤口有无感染

13、、液化w 方法：酒精棉球消毒切口周围皮肤，消毒后切口覆盖敷料，一次性创口贴外科切口的处置方法32w 拆线 影响拆线时间的因素：伤口张力、营养状态、放化治疗、美容考虑 一般：头面颈，术后45d，下腹、会阴6 7d，胸、上腹部、背部、臀部7 9d，四肢10 12d（近关节处可适当延长），减张缝线14d。早期拆线避免“蜈蚣脚”、“铁路轨”样瘢痕。青少年病人可适当缩短，年老、营养不良病人可延迟，有时（如切口较长）可先间隔拆线，1 2d后再拆余下的线。外科切口的处置方法33伤口并发症w 近期并发症伤口裂开、伤口感染、脂肪液化、伤口血肿、伤口血清肿w 远期并发症瘢痕疙瘩、切口疝外科切口的处置方法34切口脂

14、肪液化外科切口的处置方法35切口脂肪液化w 切口脂肪细胞坏死液化，属无菌性炎症，先由细胞坏死，后有液化 w 术后5-7天，无自觉症状w 肥胖病人、高频电刀的使用使切口脂肪液化增加w 诊断：1.切口渗液，脂肪滴；2.无感染、坏死征象（红肿）；3.涂片有脂肪滴，无细菌（连续3次培养）外科切口的处置方法36切口脂肪液化w 预防：1.精细操作，严格止血；2.严密缝合不留死腔；3.正确实用电刀；4.冲洗伤口，去除坏死组织；5.腹带加压包扎w 治疗：敞开引流换药二期缝合w 不要轻易敞开全部切口,以免延长切口愈合时间w 考虑理疗外科切口的处置方法37切口感染外科切口的处置方法38切口感染病因w 全身性因素：

15、糖尿病、化疗、激素w 局部因素：血循环障碍、w 手术操作：止血不严密、切口污染和手术者无菌操作不严、残留血肿死腔外科切口的处置方法39切口感染处理w 局部处理是关键w 传统处理：撑开一小口引流，换药，靠肉芽组织填合，w 缺点：时间长，易形成窦道外科切口的处置方法40切口感染改进处理w 敞开换药：早期，全程，全层，清除各种异物、积液、积脓w 换药4-6天二期缝合，w 优点：愈合快，并发症少w 缝合方法：分层缝合或者全层缝合外科切口的处置方法41切口感染两种处理方法疗效比较组别组别例数例数切口愈合平均时间切口愈合平均时间(天）天）P传统换药传统换药46270.05二期缝合二期缝合11814*二期缝

16、合切口愈合平均时间明显短于传统换药 外科切口的处置方法42伤口裂开外科切口的处置方法43伤口裂开原因w 全身因素：自身愈合能力低下,如合并贫血、极度营养不良、肝脏疾病、糖尿病、VitaminC缺乏、糖皮质激素的应用、围手术期的化疗或放疗，造成局部组织愈合力减低w 局部因素：感染、血肿、脂肪液化、各种原因致腹压增高，使切口处于不稳定状态w 切口裂开全身营养状况不良及局部因素综合作用的结果外科切口的处置方法44伤口裂开原因w 手术操作：皮肤皮下脂肪组织的缝合方法、电刀使用也是影响切口愈合的关键因素 (1)缝线缝针太浅。(2)缝线拉断。(3)滑结。(4)结扎太紧、过松或缝合间隙过大,允许腹腔内容物突

17、出。(5)缝线撕裂筋膜。最后一种是切口裂开最常见的一个原因。w 因此,我们认为切口裂开不是病员、组织的质量不好,而与切口缝合技术密切相关外科切口的处置方法45伤口裂开分类w 分类：浅层部分裂开 深层部分裂开 全层裂开外科切口的处置方法46切口裂开的预防w 术前处理，纠正营养不良、贫血,控制血糖，避免应用激素类药物w 避免增加腹压 止吐、镇咳、胃肠减压、w 切口处理：适当地选用腹部横切口，严格止血、少缝合结扎，护皮避免污染，预防切口感染w 合理应用电刀w 缝合技术：满意麻醉，避免筋膜撕裂；边距不能太小，0.3-0.5cm；确切打结；果断的加作减张缝合外科切口的处置方法47切口裂开的处理w 非手术

18、治疗，部分切口裂开或局部伤口不宜立即缝合者。用纱布块填塞和腹带或绷带包扎,收紧、闭合伤口,或者待伤口好转再延期手术缝合w 手术治疗即刻给予裂开切口清创缝合。方法有全层或分层缝合,当前热衷于全层缝合。其优点是安全、有效、省时外科切口的处置方法48关于外科切口的若干问题外科切口的处置方法49伤口覆盖与暴露w 传统方法：术后切口覆盖敷料直至拆线 w 但是：经观察发现术后暴露切口甲级愈合率明显高于传统的换药疗法外科切口的处置方法50手术伤口暴露的可行性w 外科医师的无菌观念和操作技术造成的内源性污染是术后伤口感染的主要因素w 细菌入侵发生在伤口未形成保护性纤维素膜之前发生，已经闭合的伤口则侵袭力大为下

19、降w 术后2448小时切口处血浆纤维蛋白凝固填充创腔，伤口表面完全上皮化,有一定的抗张强度，细菌不能入侵w 临床观察发现伤口感染都是在皮下组织最先出现外科切口的处置方法51伤口暴露优点w 暴露切口避免感染，可使创面干燥，减少细菌繁殖，尤其是在炎热的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液对切口的浸蚀w 利于切口愈合，减轻组织水肿，改善局部血液循环，基本避免伤口“伪足征”，w 切口暴露后便于观察和护理,节省了大量敷料和胶布,从而减少了胶布引起的过敏反应,也减轻了病人的经济负担外科切口的处置方法52切口疼痛w 影响了病人的休息、睡眠、血压升高、阻碍早期活动，使胃肠功能减弱，饮食减少;并且容易并发呼吸系统及泌

20、尿系统并发症 w 有关因素：切口疼痛、心理性疼痛、张力增高、感染因素、个体差异 外科切口的处置方法53切口疼痛处理w 取舒适体位，w 做好心理护理、保持大便通畅，w 分散注意力，听音乐，聊天，看报w 给予止痛剂，度冷丁w 镇痛泵 w 术后3天疼痛加重，要注意除外感染外科切口的处置方法54切口类型与感染w 类切口，清洁伤口，如甲状腺、体表小肿瘤、择期骨科手术，感染率2%，w 类伤口，清洁而有轻微沾染伤口，如择期胃肠道手术中感染率5%-10%w 类伤口，污染伤口，如胃肠道手术中大量胃肠液外溢、阑尾穿孔、腹膜炎，感染率15-30%w 类伤口，已经感染伤口，术前已经化脓、发热征象 外科切口的处置方法5

21、5抗生素应用原则w 类伤口原则上不用抗生素，最多只需在术前应用一次 w 类伤口预防性应用，术前术后2天内，选择小剂量广谱抗生素，如无感染迹象此后不能再用w 治疗性应用抗生素和类伤口治疗性应用抗生素直到感染控制为止 外科切口的处置方法56抗生素应用原则w 实践证明，应用抗生素不能减少1类伤口的感染率，w 预防性用药最佳时机是在术前30-120分钟，可在麻醉开始时静脉注入，使在开口时血药浓度最高。2天内如无感染迹象此后不能再用w 治疗性应用抗生素必须尽快、足量选用抗生素，时间足够长，w 预防性口服抗生素无效外科切口的处置方法57腹部手术切口与胃肠功能w 腹部手术切口越长、越深，则手术后肠麻痹时间越

22、长 w 机制：可能与体神经/交感神经反射激活和alpha2-肾上腺素受体有关,w 研究发现：5cm的腹部皮肤切口和背部肌肉切口对胃肠排空功能无影响，但是，5cm的腹肌筋膜切口和进腹切口显著延缓胃肠排空时间。w 5cm的进腹切口较1cm显著增加胃肠排空时间 外科切口的处置方法58手的姿势及功能手的姿势及功能h休息位：休息位：半握拳笔状半握拳笔状 腕关节背伸腕关节背伸1015度度 轻度尺偏，手指半屈曲轻度尺偏，手指半屈曲 拇指轻度外展拇指轻度外展h临床意义：临床意义：分析手部创伤的基础分析手部创伤的基础 包扎的原则包扎的原则 最稳定的姿势最稳定的姿势 骨折复位后稳定骨折复位后稳定 肌腱修复确定张力

23、的位置肌腱修复确定张力的位置外科切口的处置方法59手的功能位手的功能位s握小球或茶杯的姿势握小球或茶杯的姿势 腕背伸腕背伸15-25度，度，拇指外展，对掌，拇指外展，对掌，掌指及指间关节微屈掌指及指间关节微屈h临床意义：临床意义：根据不同需要，很快产生不同动作根据不同需要，很快产生不同动作 （张手、握拳等），是手部各种组织（张手、握拳等），是手部各种组织 创伤外固定包扎的依据创伤外固定包扎的依据h手的功能：手的功能：按压、捏夹、握持按压、捏夹、握持外科切口的处置方法60手部及前臂解剖外科切口的处置方法61第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折脱位（脱位（Ben

24、nett骨折）骨折）外科切口的处置方法62指骨骨折指骨骨折外科切口的处置方法64手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）手指关节损伤（扭伤、脱位、骨折脱位）PoacherPoacher拇拇外科切口的处置方法65挠骨、尺骨外科切口的处置方法66前臂肌群1.前群：第一层（浅层5块）：肱挠肌、旋前圆肌、挠侧 腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌 第二层：指浅屈肌 第三层：拇长屈肌、指深屈肌 第四层：旋前方肌2.后群：浅层（5块）：挠侧腕长伸肌、挠侧腕长短肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌 深层（5块）：旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、示指伸肌 外科切口的处置方法67前臂前面的肌肉、血管、神经外科切口的处置方法

25、68前臂后面的肌肉、血管、神经外科切口的处置方法69手部的肌肉、血管、神经外科切口的处置方法70外科切口的处置方法71屈肌腱分区及临床意义屈肌腱分区及临床意义h 区：区：手指中节（拇指近节）中点手指中节（拇指近节）中点 到肌腱止点（只一条肌腱）到肌腱止点（只一条肌腱）h 区：区：远侧掌横纹到手指中节中点远侧掌横纹到手指中节中点 （肌腱位于纤维鞘管内，（肌腱位于纤维鞘管内，难处理，效果差）难处理，效果差）h 区：区：腕横韧带远侧缘至腕横韧带远侧缘至 远侧掌横纹远侧掌横纹h 区：区：腕管区（腕管区（9条肌腱及正中神经）条肌腱及正中神经）h 区：区：肌腱起始处至腕管前肌腱起始处至腕管前 （前臂区）（

26、前臂区）外科切口的处置方法72屈肌腱的检查屈肌腱的检查外科切口的处置方法73Mallet 指指Boutonniere 指指伸肌腱损伤伸肌腱损伤外科切口的处置方法74手部的运动神经支配手部的运动神经支配h正中神经：正中神经：拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌蚓状肌 h尺神经：尺神经：小鱼际肌、骨间肌、第小鱼际肌、骨间肌、第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头 外科切口的处置方法75手部的感觉神经支配手部的感觉神经支配h正中神经：正中神经：手掌桡侧三个半手指手掌桡侧三个半手指 h桡神经（浅支）：桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口手背桡侧二个（三个）半手指，虎口 h尺神经：尺神经：尺侧一个半（二个半）手指）尺侧一个半（二个半）手指）外科切口的处置方法76谢谢 谢谢外科切口的处置方法77