多器官功能障碍综合征专业知识培训培训课件.ppt
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1、多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合征专业知识培训征专业知识培训概述MODSMODS指急性疾病过程中指急性疾病过程中2 2个个或者或者2 2个个以上器官或系统以上器官或系统同同时时或或序贯序贯发生功能障碍。发生功能障碍。多器官功能衰竭(多器官功能衰竭(MOFMOF)多系统器官衰竭(多系统器官衰竭(MOSFMOSF)MODSMODS MOFMOF 病死率极高,二个器官衰竭者约病死率极高,二个器官衰竭者约20-30%20-30%,三个器官衰竭者为三个器官衰竭者为70%70%,四个以上者几乎达四个以上者几乎达90-100%90-100%多器官功能障碍综合征专业知识培训21973年Tilney首先提出
2、“序贯性系统功能衰竭”,即在严重创伤、感染等情况下,最初未被累及的或称远距离器官发生功能衰竭,命名为MOF。MODS是动态发展的过程,MOF是其终末阶段,尽量早期诊断、治疗。MODS属于全身性的病理连锁反应,发病基础是SIRS。肝肾综合症、肺心病及器官的机械性损伤、临终病人的器官功能衰竭不属于MODS。多器官功能障碍综合征专业知识培训3 病因病因 外科常见于外科常见于1.1.外科感染引起脓毒症外科感染引起脓毒症2.2.严重创伤、烧伤或大手术严重创伤、烧伤或大手术3.3.各种原因的休克、心肺复苏术后各种原因的休克、心肺复苏术后4.4.各种原因导致肢体、大面积的组织或各种原因导致肢体、大面积的组织
3、或器官缺血再灌注损伤器官缺血再灌注损伤5.5.合并脏器坏死或感染的急腹症合并脏器坏死或感染的急腹症6.6.输血、输液、药物或机械通气输血、输液、药物或机械通气7.7.伴有其他慢性疾病:心、肺、肝、肾、伴有其他慢性疾病:心、肺、肝、肾、糖尿病等糖尿病等8.8.免疫功能低下者容易发生:糖尿病、免疫功能低下者容易发生:糖尿病、长期应用免疫抑制剂长期应用免疫抑制剂多器官功能障碍综合征专业知识培训4发病机制发病机制n全 身 性 炎 症 反 应 综 合 症全 身 性 炎 症 反 应 综 合 症(S y s t e m i c(S y s t e m i c Inflammatory Response Sy
4、ndrome,Inflammatory Response Syndrome,SIRSSIRS多器官功能障碍综合征专业知识培训5SIRSSIRS概念:概念:SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。在临床上,SIRS包括两种情况:n一种是由细菌感染引起的SIRS,即脓毒血症(sepsis);n另一种是由非感染性病因,如多发性创伤、细胞损伤、烧伤、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的SIRS。n故感染和非感染因素均可引发SIRS。多器官功能障碍综合征专业知识培训6SIRS的诊断标准:(1)体温38C或90次/min;(3)呼吸频率20次/min或P
5、aCO212.0109/L或0.10;出现以上2项或2项以上即可诊断。(5)若为感染诱发的SIRS还必须具有活跃的细菌或病毒或真菌感染的确实证据,但血培养可以阳性或阴性。多器官功能障碍综合征专业知识培训7病因病理:病因病理:1.1.过度的炎症反应:过度的炎症反应:机制十分复杂机制十分复杂,机体在感染或非感染的因素直接或间接机体在感染或非感染的因素直接或间接作用下受到损害时产生剧烈反应,一方面稳定自身,一方面损害自身。体内的炎性作用下受到损害时产生剧烈反应,一方面稳定自身,一方面损害自身。体内的炎性细胞可产生大量的炎性介质、细胞因子(细胞可产生大量的炎性介质、细胞因子(TNF-TNF-、IL-1
6、/6IL-1/6)、)、花生四烯酸产物、补花生四烯酸产物、补体片段、一氧化氮等及其它病理性产物,还可引起酶类失常及氧自由基过多。如炎体片段、一氧化氮等及其它病理性产物,还可引起酶类失常及氧自由基过多。如炎症反应失控,造成广泛组织破坏。二次打击学说;瀑布效应;症反应失控,造成广泛组织破坏。二次打击学说;瀑布效应;-低血压、休克、低血压、休克、微循环障碍、心肌抑制、内皮细胞受损、血液高凝和微血栓形成微循环障碍、心肌抑制、内皮细胞受损、血液高凝和微血栓形成-MODS-MODS2.2.促炎与抗炎反应失衡:促炎与抗炎反应失衡:代偿性抗炎症反应综合征(代偿性抗炎症反应综合征(compensatory an
7、ti-compensatory anti-inflammatory response syndrome inflammatory response syndrome CARSCARS)抗炎性介质:转化生长因子()抗炎性介质:转化生长因子(TGF-)、)、IL4/10/11/13、集落刺激因子(、集落刺激因子(CSF)等。)等。SIRSCARS-MODS3.肠道动力学说:肠道动力学说:肠道是最大的细菌和内毒素储存库,粘膜有大量淋巴细肠道是最大的细菌和内毒素储存库,粘膜有大量淋巴细胞,是免疫细胞激活和炎症介质大量释放场所。灌注不足或缺血胞,是免疫细胞激活和炎症介质大量释放场所。灌注不足或缺血-再灌
8、注损伤再灌注损伤-肠肠道屏障功能障碍道屏障功能障碍-细菌或内毒素移位(肠源性感染)细菌或内毒素移位(肠源性感染)-炎症介质释放炎症介质释放-远距离远距离器官损伤器官损伤-MODS多器官功能障碍综合征专业知识培训8严重损害机体防御反应稳定自身细胞因子炎性介质病理产物血管收缩再灌注损伤全身性炎症反应MODSMOSF(MOF)多器官功能障碍综合征专业知识培训9临床表现速发型:原发病在速发型:原发病在2424小时后出现二个或小时后出现二个或更多器官或系统同时发生功能障碍。发更多器官或系统同时发生功能障碍。发病病2424小时内死亡者,多为原发病危重所小时内死亡者,多为原发病危重所致,这类患者属于复苏失败
9、,不属致,这类患者属于复苏失败,不属MODSMODS。迟发型:先发生一个重要器官或系统功迟发型:先发生一个重要器官或系统功能障碍,经过一段较稳定时间,继而发能障碍,经过一段较稳定时间,继而发生更多的器官系统功能障碍生更多的器官系统功能障碍 ,多见于继,多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。发感染或存在持续的毒素或抗原。多器官功能障碍综合征专业知识培训10诊断诊断器官器官病症病症临床表现临床表现监测监测心心急性心力衰竭急性心力衰竭心动过速,心率失常心动过速,心率失常心电图异常心电图异常外周循环外周循环休克休克血压下降,肢发凉,尿少血压下降,肢发凉,尿少平均动脉压下降。平均动脉压下降。微循环障碍微
10、循环障碍肾肾ARF无血容量不足的情况下,无血容量不足的情况下,尿少尿少尿比重,肌酐升高尿比重,肌酐升高肺肺ARDS呼吸加快,需要辅助呼吸呼吸加快,需要辅助呼吸血气分析血气分析胃肠胃肠应激性溃疡、麻痹应激性溃疡、麻痹呕血,黑便,腹胀呕血,黑便,腹胀胃镜检查胃镜检查肝肝急性肝衰竭急性肝衰竭黄疸,肝昏迷黄疸,肝昏迷肝功异常肝功异常脑脑急性脑功能衰竭急性脑功能衰竭意识障碍,反应减退意识障碍,反应减退脑脑CT凝血功能凝血功能DIC皮下瘀斑,咯血,呕血皮下瘀斑,咯血,呕血凝血实验失常凝血实验失常多器官功能障碍综合征专业知识培训11注意问题注意问题警惕警惕MODSMODS的高危因素:的高危因素:所谓病情危重
11、的表现其实可能已经所谓病情危重的表现其实可能已经发生发生MODSMODS及时详细检查及时详细检查(心肺脑肾障碍早期即有明显表现,肝、胃肠、凝(心肺脑肾障碍早期即有明显表现,肝、胃肠、凝血无)血无):血尿常规、心电图、肝功、等血尿常规、心电图、肝功、等危重病人监测心、肺、肾功能危重病人监测心、肺、肾功能某一器官出现问题,要及时观察其他器官变化。某一器官出现问题,要及时观察其他器官变化。早期早期ARDS,ARDS,肝衰竭最易并发肾衰竭肝衰竭最易并发肾衰竭熟悉熟悉MODSMODS诊断标准诊断标准重视器官功能障碍,早期诊断、治疗,防止衰重视器官功能障碍,早期诊断、治疗,防止衰竭竭多器官功能障碍综合征专
12、业知识培训12预防与治疗预防与治疗积极治疗原发病积极治疗原发病监测生命体征监测生命体征 T/P/R/Bp T/P/R/Bp,重视病人的循重视病人的循环和呼吸环和呼吸(ARDS是最早、最常见)是最早、最常见)合理应用抗生素,防治感染合理应用抗生素,防治感染改善全身状况,加强免疫治疗改善全身状况,加强免疫治疗保护胃肠粘膜保护胃肠粘膜及早治疗首先发生障碍的器官及早治疗首先发生障碍的器官多器官功能障碍综合征专业知识培训13第二节第二节急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭A Acute cute R Renal enal F FailureailureARFARF14概述概述ARFARF是指由各种原因引起的肾功
13、能损害,短时间是指由各种原因引起的肾功能损害,短时间内出现内出现氮质血症,水电解质和酸碱平衡失调及氮质血症,水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症全身并发症,是一种严重的临床综合征。尿量,是一种严重的临床综合征。尿量突然减少是其发生的标志。突然减少是其发生的标志。正常尿量:正常尿量:100010002000ml/d2000ml/d少尿:少尿:400 ml/d 400 ml/d 无尿无尿100 ml/d800ml/d800ml/d三大临床表现:尿量明显减少三大临床表现:尿量明显减少 血肌酐血肌酐,尿素氮急剧升高尿素氮急剧升高 出现水电解质出现水电解质,酸碱平衡失调酸碱平衡失调多器官功能障碍综合征专业
14、知识培训15病因病因1.1.肾前性:肾前性:血容量丢失血容量丢失 肾脏低灌注肾脏低灌注 有效循环血量减少有效循环血量减少 肾小管坏死肾小管坏死 心排出量降低心排出量降低 ARF2.2.肾后性:肾后性:尿路梗阻尿路梗阻 :肿瘤、结石、畸形、前列腺肥大、外来:肿瘤、结石、畸形、前列腺肥大、外来压迫压迫3.3.肾性:肾性:肾缺血和肾毒素造成肾实质病变肾缺血和肾毒素造成肾实质病变-肾小管坏死(约占肾小管坏死(约占3/43/4):大出血、休克、严重感染;肾毒性药物、血:大出血、休克、严重感染;肾毒性药物、血红蛋白尿、肝肾综合征等红蛋白尿、肝肾综合征等多器官功能障碍综合征专业知识培训16发病机制肾血流动力
15、学肾血流动力学1.BP GFR2.a前列腺素、血栓素前列腺素、血栓素b肾肾素、血管紧张素素、血管紧张素c内皮素、内皮源性舒张因子内皮素、内皮源性舒张因子肾小管功能障碍肾小管功能障碍缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤感染和药物引起间质性肾炎感染和药物引起间质性肾炎非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭多器官功能障碍综合征专业知识培训17循环量减少循环量减少肾缺血肾缺血ARF肾小管损伤肾小管损伤肾小管堵塞肾小管堵塞肾小球滤过率肾小球滤过率降低降低肾中毒肾中毒再灌注损伤再灌注损伤肾血流量减少肾血流量减少入球动脉阻力增高入球动脉阻力增高多器官功能障碍综合征专业知识培训18临床表现:少尿型与非少尿型临床
16、表现:少尿型与非少尿型少尿或无尿期(病理:肾小管坏死):少尿或无尿期(病理:肾小管坏死):尿量尿量400 ml/d 400 ml/d400 ml/d直至直至3000 ml/d3000 ml/d1.1.早期多尿阶段:尿量增加,早期多尿阶段:尿量增加,BUN/Cr/BUN/Cr/血血钾上升钾上升2.2.后期多尿阶段:后期多尿阶段:BUN/CrBUN/Cr下降、脱水、下降、脱水、低钠、钾、氯、钙、镁低钠、钾、氯、钙、镁多尿期多尿期):多器官功能障碍综合征专业知识培训21尿量增加:三种形式 突然增加 逐渐增加 缓慢增加(至一定程度后不再增加,说明肾 脏损害严重,往往预后较差)多器官功能障碍综合征专业知
17、识培训22多尿期易出现:感染低血钾临床表现为全身虚弱,易发生感染加上低血钾而死亡多器官功能障碍综合征专业知识培训23非少尿型非少尿型ARFARF尿量尿量800ml/d800ml/d,血肌酐进行性升高,幅,血肌酐进行性升高,幅度低,易被忽视。度低,易被忽视。严重体液失调、消化道出血及神经系统严重体液失调、消化道出血及神经系统症状少见,感染发生率低,预后较好症状少见,感染发生率低,预后较好多器官功能障碍综合征专业知识培训24诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1.1.病史与体检:肾前性、肾性、肾后性病因病史与体检:肾前性、肾性、肾后性病因2.2.尿量及尿液检查:尿量、尿色、比重、镜下:细胞、尿量及尿液检查
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