外科休克知识讲座培训课件.ppt
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1、外科休克知识讲座北京時間2009 年7月22日,環法進入第16賽段的爭奪,期間再度發生意外。丹麥盛寶銀行的德國老將福格特在最後的下坡路段中意外磕到,摔倒在地。猛烈的撞擊讓他當場休克,頭部血流如注。2 2外科休克知识讲座 在希金斯和柯普的比赛中,观众两度昏厥休克。09年斯诺克3 3外科休克知识讲座休克的定义18世纪,Henri Francois Le Dran提出休克一词,并指这是机体创伤后的一种状态。19世纪,Grile通过实验,提出“休克是由血管运动中枢麻痹所致。”20世纪,系统的研究表明,休克乃循环功能急剧障碍所致。1960年代,Lillehei提出,休克的关键环节是微循环衰竭。4 4外科
2、休克知识讲座休克的定义休克是指机体有效循环血容量减少、组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程,它是一个由多种病因引起的综合症。5 5外科休克知识讲座休克的定义有效循环血量有效循环血量指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量,不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛细血管中的血量。有效循环血量依赖于充足的血容量,有效的心排血量(有效的心排血量),完整的(良好)的周围血管张力(血压)三方面因素的影响。6 6外科休克知识讲座休克的定义细胞的氧供给不足和需求增加(相对不足)各种炎性介质产生(白介素、肿瘤坏死因子、干扰素等等)从亚临床阶段的组织灌注不足 MODS和MOF发展的连续过程7 7外科休
3、克知识讲座休克的分类l低血容性休克l感染性休克l心源性休克l神经性休克l过敏性休克8 8外科休克知识讲座休克的分类外科休克:1.失血失液性休克 2.创伤性休克(损伤性休克)3.感染性休克(脓毒性休克)9 9外科休克知识讲座微循环的变化代谢改变炎症介质释放和缺血再灌注损伤内脏器官的继发性损害 休克的病理生理1010外科休克知识讲座微循环的变化 休克的病理生理1111外科休克知识讲座微循环的变化 休克的病理生理1212外科休克知识讲座微循环的变化微循环收缩期(缺血期、休克代偿期)微循环扩张期(淤血期、休克抑制期)微循环衰竭期(DIC期、休克失代偿期)休克的病理生理1313外科休克知识讲座微循环变化
4、(1)微循环收缩期 休克的病理生理1414外科休克知识讲座微循环变化(1)微循环收缩期 休克的病理生理1515外科休克知识讲座微循环变化(2)微循环扩张期 休克的病理生理1616外科休克知识讲座微循环变化(2)微循环扩张期 休克的病理生理1717外科休克知识讲座微循环变化(3)微循环衰竭期 休克的病理生理1818外科休克知识讲座微循环变化(3)微循环衰竭期 休克的病理生理1919外科休克知识讲座代谢改变无氧代谢引起代谢性酸中毒能量代谢障碍血糖抗利尿激素、醛固酮 休克的病理生理2020外科休克知识讲座炎症介质释放和缺血再灌注损伤灌注不足导致各种炎症介质释放 白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干
5、扰素和血管扩张剂等恢复灌注出现缺血再灌注损伤 恢复灌注后组织缺氧和损伤进一步加大。休克的病理生理2121外科休克知识讲座内脏器官的继发性损害肺微循环障碍造成肺充血、肺水肿微循环障碍造成肺充血、肺水肿、肺不张、肺出血、肺硬变。、肺不张、肺出血、肺硬变。甚至甚至急性呼吸窘迫综合症(急性呼吸窘迫综合症(ARDSARDS)肾血流减少,肾滤过率尿量,血流重新分布导致急性肾功能衰竭脑灌注 缺血缺氧、CO2潴留、酸中毒细胞肿胀,脑水肿脑疝 休克的病理生理2222外科休克知识讲座内脏器官的继发性损害心冠状动脉血流减少,心肌供氧,导致酸中毒,心肌损害,甚至局灶心肌坏死胃肠道早期胃肠血管与皮肤、骨骼肌的血管一道首
6、先收缩,优先保证心、脑等重要器官的血液灌注。同样由于缺血缺氧,胃肠道的粘膜上皮细胞受损、坏死,导致功能衰竭。肝休克时肝血流减少,肝缺血缺氧,血休克时肝血流减少,肝缺血缺氧,血栓形成血液淤滞,致肝小叶中心坏死,栓形成血液淤滞,致肝小叶中心坏死,肝脏功能受损,肝代谢和解毒功能不全肝脏功能受损,肝代谢和解毒功能不全。休克的病理生理2323外科休克知识讲座休克的临床表现2424外科休克知识讲座休克的诊断凡遇到大量失血、失水或严重创伤时,均应想到休凡遇到大量失血、失水或严重创伤时,均应想到休克发生的可能克发生的可能;出汗、兴奋、心率加快、脉压差变小或尿少者;出汗、兴奋、心率加快、脉压差变小或尿少者;神志
7、淡漠、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至神志淡漠、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg90mmHg以下,则标志病人进入休克期。以下,则标志病人进入休克期。2525外科休克知识讲座休克的监测一般监测特殊监测2626外科休克知识讲座休克监测一般监测精神状态:脑组织血液灌注反映皮肤的色泽、温度:体表灌注情况的标志;脉率:比血压更敏感的指标 休克指数=(脉搏/收缩压)0.5提示正常,1提示轻度休克,1-1.5提示有休克,2.0提示严重休克 2727外科休克知识讲座休克监测一般监测血压:维持稳定的组织器官的灌注压在休克的治疗中十分重要;收缩压低于90,脉压低于20是休克存在的表现;尿量:反映肾血液灌注
8、情况的有用指标2828外科休克知识讲座常用的实验室检查常用的实验室检查血常规:红细胞、血红蛋白和红细胞压积可以反血常规:红细胞、血红蛋白和红细胞压积可以反映失血的程度,白细胞反映感染的轻重;映失血的程度,白细胞反映感染的轻重;血液酸碱度:可以粗略的估算患者的酸碱情况,血液酸碱度:可以粗略的估算患者的酸碱情况,BUN COBUN CO2 2CPCP;血电解质:可以反映钾、钠、氯、钙的变化;血电解质:可以反映钾、钠、氯、钙的变化;尿常规:尿常规:以上检查简单易行、回报迅速以上检查简单易行、回报迅速2929外科休克知识讲座休克的特殊监测休克的特殊监测中心静脉压中心静脉压(central venous
9、 pressure CVP)肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)心排出量心排出量(CO)和心脏指数和心脏指数(CI)动脉血气分析动脉血气分析动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH值检测值检测(pHi)DIC的相关检测的相关检测3030外科休克知识讲座1.1.中心静脉压中心静脉压(CVP)代表右心房或胸段腔静脉内压力,可反映代表右心房或胸段腔静脉内压力,可反映血容量血容量和和右心功能右心功能之间的关系之间的关系正常值:正常值:0.490.490.98kPa0.98kPa(5 510 cmH10 cmH2 2O O)临床意义:临床意义:CVPCVP5 cmH5 cmH2 2O
10、 O,提示血容量不足,提示血容量不足 CVPCVP15 cmH15 cmH2 2O O,提示心功能不全,提示心功能不全,循环超负荷,肺循环阻力增高等,循环超负荷,肺循环阻力增高等 CVPCVP20 cmH20 cmH2 2O O,提示充血性心衰,提示充血性心衰3131外科休克知识讲座CVP的测量的测量中心静脉导管中心静脉导管锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺测压记录测压记录3232外科休克知识讲座2.2.肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)反映反映肺静脉、左心房肺静脉、左心房和和左心室左心室的功能状态的功能状态正常值:正常值:0.80.82.0kPa2.0kPa(6 615 mmHg15 mmH
11、g)临床意义:临床意义:PCWPPCWP,提示血容量不足,提示血容量不足 PCWPPCWP,提示左心房压力增高,提示左心房压力增高,应限制补液量,以防诱发急性肺水肿应限制补液量,以防诱发急性肺水肿 采血进行混合静脉血气分析采血进行混合静脉血气分析监测方法:监测方法:Swan-GanzSwan-Ganz漂浮导管漂浮导管注意:有创检查,谨慎采用注意:有创检查,谨慎采用3333外科休克知识讲座3.3.心排出量心排出量(CO)和心脏指数和心脏指数(CI)COCO=每搏输出量每搏输出量心率;心率;CICI=CO/=CO/体表面积体表面积正常值:正常值:COCO:4 46L/min6L/min;CICI:
12、2.52.53.5L/3.5L/(min.mmin.m2 2)监测方法:监测方法:Swan-GanzSwan-Ganz漂浮导管,热稀释法漂浮导管,热稀释法临床意义:临床意义:COCO(CICI),提示循环血量不足,心功能不,提示循环血量不足,心功能不全等全等 高排低阻性休克时,高排低阻性休克时,COCO(CICI)3434外科休克知识讲座4.4.动脉血气分析动脉血气分析动脉采血,血气分析仪监测动脉血的多项指标,包括动脉采血,血气分析仪监测动脉血的多项指标,包括PaO2、PaCO2、pH值、值、BE、HCO3-浓度、浓度、AB、SB等等临床意义:临床意义:PaCO2 ,提示肺通气或换气功能不足,
13、提示肺通气或换气功能不足 PaCO2 ,提示过度通气(呼碱),提示过度通气(呼碱)PaO2 ,提示肺功能障碍,提示肺功能障碍,ARDSARDS等等 pH值、值、BE、HCO3-、AB、SB浓度等有助于浓度等有助于了解休克时机体酸碱代谢平衡情况;酸中毒程度常与休克了解休克时机体酸碱代谢平衡情况;酸中毒程度常与休克严重程度相平行严重程度相平行3535外科休克知识讲座股动脉穿刺采血股动脉穿刺采血股动脉穿刺采血股动脉穿刺采血血气分析血气分析3636外科休克知识讲座5.5.动脉血乳酸盐测定动脉血乳酸盐测定动脉采血,测定乳酸盐浓度动脉采血,测定乳酸盐浓度正常值:正常值:1 11.5 1.5 mmol/L临
14、床意义:反映组织无氧代谢水平及组织灌注情况,估临床意义:反映组织无氧代谢水平及组织灌注情况,估计休克程度和复苏趋势。计休克程度和复苏趋势。动脉血乳酸盐浓度动脉血乳酸盐浓度,提示组织,提示组织灌注不足,与休克严重程度相平行。灌注不足,与休克严重程度相平行。2.0 mmol/L提示病提示病情危重,达到情危重,达到8.0 mmol/L则必死无疑。则必死无疑。3737外科休克知识讲座6.6.胃肠粘膜内胃肠粘膜内PH值值(PHI)监测监测监测、计算方法:监测、计算方法:间接法间接法 pHi=6.1+log(动脉血(动脉血HCO3-/0.33胃囊生理盐水胃囊生理盐水PCO2)正常值:正常值:pHi=7.3
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