动脉血气分析专题宣讲培训课件.ppt

1、动脉血气分析专题宣动脉血气分析专题宣讲讲一、动脉血气分析的作用一、动脉血气分析的作用可以判断：呼吸功能 酸碱失衡2动脉血气分析专题宣讲(一一)判断呼吸功能判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。标准为海平面平静呼吸空气条件下：1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg 3动脉血气分析专题宣讲 3吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况：(1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250mmHg，PaO26

2、0mmHg 可计算氧合指数，其公式为：氧合指数=PaO2/FiO2300mmHg 提示：呼吸衰竭4动脉血气分析专题宣讲(二二)判断酸碱失衡判断酸碱失衡 应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型。5动脉血气分析专题宣讲酸碱平衡紊乱主要分为以下五型：酸碱平衡紊乱主要分为以下五型：l 代谢性酸中毒代谢性酸中毒根据AG值又可分为 AG增高型和AG正常型。l 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒按病程可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。l 代谢性碱中毒代谢性碱

3、中毒根据对生理盐水的疗效，将代谢性碱中毒分为用生理盐水治疗有效的代谢性碱中毒和生理盐水治疗无效的代谢性碱中毒两类。l 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中毒。l 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 6动脉血气分析专题宣讲混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱l 双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分。此外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。l 酸碱一致性：呼酸+代酸；呼碱+代碱。l 酸碱混合性：呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸+代碱。l 三重性酸碱平衡紊乱：呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱。l 混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。7动脉血气分析专题宣讲二、常用指标

4、二、常用指标 血气分析包括以下三方面内容，即：血气分析包括以下三方面内容，即：血气分析血气分析PaO2、PaCO2；酸碱成份酸碱成份HCO3-、PH（H+）；）；电解质成份电解质成份K+、Na+、Cl-。BE、AG8动脉血气分析专题宣讲三、动脉血气分析六步法三、动脉血气分析六步法判断酸碱平衡紊乱的基本原则:l1、以pH判断酸中毒或碱中毒；l2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；l3、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。9动脉血气分析专题宣讲 第一步第一步 根据根据 Henderseon-Hasselbach Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性公式

5、评估血气数值的内在一致性HH+=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3-如果如果 pH pH 和和 H H+数值不一致，该血气数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。结果可能是错误的，必须重新测定。10动脉血气分析专题宣讲pHpH估测估测 HH+(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528

6、287.607.6025257.657.65222211动脉血气分析专题宣讲 第二步第二步 是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症碱血症通常这就是原发异常。通常这就是原发异常。记住：即使记住：即使pHpH值在正常范围（值在正常范围（7.357.357.45 7.45），），也可能存在酸中毒或碱中毒。也可能存在酸中毒或碱中毒。你需要核对你需要核对PaCOPaCO2 2，HCOHCO3 3-，和阴离子间隙。，和阴离子间隙。12动脉血气分析专题宣讲 第三步第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？pHpH值值改变的方向与改

7、变的方向与PaCOPaCO2 2改变方向的关系如何？改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，在原发呼吸障碍时，pHpH值和值和PaCOPaCO2 2改变方向相反；改变方向相反；在原发代谢障碍时，在原发代谢障碍时，pHpH值和值和PaCOPaCO2 2改变方向相同。改变方向相同。13动脉血气分析专题宣讲pHpH值改变的方向与值改变的方向与PaCOPaCO2 2 改变的方向及改变的方向及HCOHCO3 3-、BEBE的关系的关系酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-BEBE碱中毒

8、碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-BEBE14动脉血气分析专题宣讲 第四步第四步 针对原发异常是否产生适当针对原发异常是否产生适当的代偿？的代偿？通常情况下，代偿反应不能使通常情况下，代偿反应不能使pHpH恢复正常（恢复正常（7.35 7.35-7.45-7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。15动脉血气分析专题宣讲异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正

9、因子代偿极限代偿极限代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=1.5xHCO=1.5xHCO3 3-+8+82 210mmHg10mmHg急性呼吸性酸中急性呼吸性酸中毒毒HCOHCO3 3-=24+0.1x(=24+0.1x(PaCOPaCO2 2)1.51.530mmol/L30mmol/L慢性呼吸性酸中慢性呼吸性酸中毒毒HCOHCO3 3-=24+0.35x(=24+0.35x(PaCOPaCO2 2)5.585.5842-45mmol/L42-45mmol/L代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9x(=40+0.9x(HCOHCO3 3-)5 555mmHg5

10、5mmHg急性呼吸性碱中急性呼吸性碱中毒毒HCOHCO3 3-=24-0.2x(=24-0.2x(PaCOPaCO2 2)2.52.518mmol/L18mmol/L慢性呼吸性碱中慢性呼吸性碱中毒毒HCOHCO3 3-=24-0.5x(=24-0.5x(PaCOPaCO2 2)2.52.512-15mmol/L12-15mmol/L 方法一：公式计算方法一：公式计算:酸碱失衡预计代偿公式酸碱失衡预计代偿公式16动脉血气分析专题宣讲 方法一：公式计算方法一：公式计算:酸碱失衡预计代偿公式酸碱失衡预计代偿公式将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比较作出判断，凡在公式计算代偿范围内判断为单

11、纯性酸碱失衡，如在范围外，判断为混合性酸碱失衡。17动脉血气分析专题宣讲方法二：看方法二：看BE如果是呼吸性的，判断是单纯呼吸性或还有代谢成分方法：看剩余碱BE,BE3表示存在代谢性碱中毒，BE-3表示存在代酸。18动脉血气分析专题宣讲 第五步第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=NaAG=Na+-Cl-Cl-HCO-HCO3 3-正常的阴离子间隙约为正常的阴离子间隙约为122 mmol/L mmol/L对于低白蛋白血症患者对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于阴离子间隙正常值低于 12mmol/L12mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋

12、白浓度每下降低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L10g/L，阴离子间，阴离子间隙隙“正常值正常值”下降约下降约2.5mmol/L 2.5mmol/L 19动脉血气分析专题宣讲 第六步第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与高与HCOHCO3 3-的关系的关系方法一：计算AG/预计HCO3-,正常比值为1-21.先计算AGAG=AG-122.潜在 HCO3-=AG+实测HCO3-=NA+-Cl123.计算AG/预计HCO3-1.0，可能并存AG正常的代谢性酸中毒 2.0，可能并存代谢性碱中毒20动脉血气分析专题宣讲方法二：根据AB和SB的关系

13、，得到结论。AB=SB=正常，提示正常AB=SB正常，提示代碱ABSB,提示呼酸ABSB,提示呼碱21动脉血气分析专题宣讲部分混合性和复杂性酸碱失衡特征部分混合性和复杂性酸碱失衡特征异常异常特点特点部分病因部分病因呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒伴代谢性酸中伴代谢性酸中毒毒 心跳骤停心跳骤停 中毒中毒 多器官功能衰竭多器官功能衰竭呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒伴代谢性碱中伴代谢性碱中毒毒 肝硬化应用利尿剂肝硬化应用利尿剂 妊娠合并呕吐妊娠合并呕吐 COPD COPD过度通气过度通气呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒伴代谢性碱中伴代谢性碱中毒毒 COPD COPD应用利尿剂应用利尿剂,呕吐呕吐 NG NG吸引吸引 严重

14、低钾血症严重低钾血症呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒伴代谢性酸中伴代谢性酸中毒毒 全身性感染全身性感染 水杨酸中毒水杨酸中毒 肾功能衰竭伴肾功能衰竭伴CHFCHF或肺炎或肺炎 晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病代谢性酸中毒代谢性酸中毒伴代谢性碱中伴代谢性碱中毒毒 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐,NG,NG吸引吸引,利尿剂等利尿剂等pHpHHCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2pHpHHCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3-正常正常 22动

15、脉血气分析专题宣讲四、酸碱失衡的病因及处理。四、酸碱失衡的病因及处理。气道梗阻上呼吸道下呼吸道 COPD 哮喘其他阻塞性肺疾病CNS抑制睡眠呼吸障碍（OSA 或 OHS）神经肌肉异常通气受限CO2产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加错误的机械通气设置1、呼吸性酸中毒部分病因23动脉血气分析专题宣讲呼酸临床注意点呼酸临床注意点l 对呼酸处理原则是通畅气道，尽快解除二氧化碳潴留，随着PaCO2下降、pH值随之趋向正常。l 补充碱性药物的原则：原则上不需要补充碱性药物，但pH值7.20时，可适当补充小苏打，只要将pH升至7.20以上即可。l 尽快纠正低氧血症。l 注意区分

16、急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧。l 严防二氧化碳排出后碱中毒，特别是使用机械通气治疗时不宜通气量过大，二氧化碳排出过多。l 注意高血钾对心脏的损害。24动脉血气分析专题宣讲2 2、呼吸性碱中毒部分病因、呼吸性碱中毒部分病因 CNS刺激：发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS感染 低氧血症或缺氧:肺疾病,严重贫血,低FiO2 化学感受器刺激:肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞 药物,激素:水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素 妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进 错误的机械通气设置 25动脉血气分析专题宣讲呼碱临床注意点呼碱临床注意点l 处理原则是治疗原发病

17、，注意纠正缺氧，对于呼碱不须特殊处理。l 值得注意的是：呼碱必伴有代偿性HCO3-下降，此时若将HCO3-代偿性下降误为代酸，不适当的补充碱液，势必造成在原来呼碱的基础上再合并代碱。l 若HCO3-下降同时伴有血K+下降，应想到呼碱的可能，不应再补充碱性药物l 牢记：“低钾碱中毒，碱中毒并低钾”这一规律。26动脉血气分析专题宣讲3 3：代谢性酸中毒部分病因：代谢性酸中毒部分病因阴离子间隙正常：CI-升高 GI GI 丢失丢失 HCOHCO3 3-腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道肾脏丢失 HCO3-近端 RTA碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）肾小管疾病肾小管疾病ATN慢性肾脏疾病远端RTA醛

18、固酮抑制剂或缺乏，输注 NaCl，TPN，输注 NH4+27动脉血气分析专题宣讲代酸临床注意点代酸临床注意点l 纠正原发病l 适当适速补碱：pH 7.20，可补少量5%NaHCO3，尽快将pH达到7.20的速度应尽量快，但过快又可提升PCO2，加重神经系统症状，加重缺氧，加重代谢紊乱，加重心脏负荷、心律失常，高渗对脑细胞造成损害，低钾低钙。因此要加强动脉血气监测，酌情处理，切勿补碱过量l CRRT28动脉血气分析专题宣讲4 4：代谢性碱中毒部分病因：代谢性碱中毒部分病因低血容量伴 Cl-缺乏 GI 丢失 H+：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含Cl的液体染 肾脏丢失 H+：袢利尿剂和噻嗪

19、类利尿剂，CO2潴留后（尤其开始机械通气后）低血容量 肾脏丢失 H+：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH过量，外源性皮质激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗 29动脉血气分析专题宣讲代碱临床注意点代碱临床注意点 代碱大部分是医源性引起的，临床上注意预防。纠正代碱的根本途径是促使血浆过多的HCO3-从尿中排出，而不是充分纠正它。因此代碱的治疗方针应该是在进行原发性疾病治疗的同时去除代碱的诱发因素。30动脉血气分析专题宣讲代碱临床注意点代碱临床注意点l 盐水抵抗性碱中毒：对全身性水肿病人，应尽量少用髓襻或噻嗪类利尿剂，以预防碱中毒。乙

20、酰唑胺，可达到治疗碱中毒的目的又减轻水肿。对伴有缺钾病人，应补充钾，注意补钾的原则。治疗后也可以用尿pH变化判断治疗效果。32动脉血气分析专题宣讲代碱临床注意点代碱临床注意点l 低血Cl-的处理：轻度者可口服NH4Cl，补充KCl。l 低血Na+的处理：对合并代碱的低Na+血症的治疗，原则上应补充KCl，这样既可补充机体的缺K+及缺Cl-，又可通过细胞内外离子交换，提高了Na+水平，而使K+进入细胞内。但对长期厌食、限盐、低血Na+低张性脱水的代谢性碱中毒病人，适当补充NaCl是必需的。l 低血Mg2+的治疗：需补充Mg2+。l 代谢性碱中毒的治疗：CRRT。HD，降低透析液中HCO3-的浓度

21、；CVVH（CAVH）以NaCl作为置换液。l 肾上腺皮质激素使用过多引起的碱中毒，需用抗醛固酮药物和补充K+以去除代碱的因素33动脉血气分析专题宣讲4 4：部分混合性和复杂性酸碱失衡：部分混合性和复杂性酸碱失衡 异 常特 点部分病因呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒pHHCO3-PaCO2 心跳骤停 中毒 多器官功能衰竭呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒pHHCO3-PaCO2 肝硬化应用利尿剂 妊娠合并呕吐 COPD过度通气呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-PaCO2 COPD应用利尿剂,呕吐,NG吸引 严重低钾血症呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒pH正常HCO3-PaCO2 全身性感染 水杨酸中毒

22、肾功能衰竭伴CHF或肺炎 晚期肝脏疾病代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒pH正常HCO3-正常 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐，NG吸引,利尿剂等34动脉血气分析专题宣讲混合性代酸临床注意点混合性代酸临床注意点l 此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况：1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引起高AG代酸，而腹泻可引起高Cl-代酸；2、肾功能不全时，肾小管功能不全时可引起高Cl-性代酸，而肾小球损伤时引起高AG代酸。此类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为明显。l 牢记：计算AG是诊断此型失衡的必不可少的步骤。35动脉血气分析专题宣讲代碱并代酸临床注意点代碱并代酸临床注意点l 此型酸碱失衡分为AG升高

23、型及AG正常型。l AG升高型：此型临床上常见于糖尿病酮症酸中毒引起高AG代酸，而不适当补碱性药物，可引起医源性代碱，两者复合为高AG代酸并代碱。计算AG和潜在HCO3-是揭示此型混合性酸碱失衡的唯一线索。切记，此时pH、PaCO2 和HCO3-虽然均大致正常，但不能认为此时的糖尿病酮症酸中毒已纠正。因为碱性药物只能纠正pH值而不能治疗糖尿病酮症酸中毒，衡量糖尿病酮症酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。l AG正常型：此型失衡为代碱并高氯性代酸。临床上较难识别，在很大程度上依赖病史。例如急性胃肠炎病人同时存在腹泻和呕吐，腹泻可引起高氯性代酸；呕吐可引起低钾低氯代碱。详尽的病史及低钾血症存在可以

24、帮助我们作出正确的判断。36动脉血气分析专题宣讲TABDTABD临床注意点临床注意点TABD的判断必须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。其判断步骤可分为以下三步。1、首先要确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸或呼碱预计代偿公式，计算HCO3-代偿范围；2、计算AG，判断是否并发高AG代酸。TABD中代酸一定为高AG代酸；3、应用潜在HCO3-判断代碱，即将潜在HCO3-与呼酸或呼碱预计代偿公式计算所得HCO3-代偿范围相比。37动脉血气分析专题宣讲混合性酸碱失衡的处理混合性酸碱失衡的处理l 1、积极地治疗原发疾病：在危重病人救治中一定要积极治疗原发疾病同时兼顾混合性酸碱失衡的处理，特别是

25、要注意维护肺脏、肾脏等重要的酸碱调节脏器的功能。l 2、同时纠正两种或三种原发酸碱失衡：混合性酸碱失衡是同时存在两种或三种原发性酸碱失衡，因此在处理时应同时兼顾，针对不同原发失衡采取不同的治疗措施。例如伴有呼酸的混合性酸碱失衡应注意尽快通畅气道，将潴留的二氧化碳排出，只要PaCO2 下降了，pH值随之趋向正常。38动脉血气分析专题宣讲混合性酸碱失衡的处理混合性酸碱失衡的处理l 3、维持pH值在相对正常范围，不宜补过多的酸性或碱性药物：混合性酸碱失衡病人只要pH在相对正常范围，仅需积极治疗原发病，不必补充碱性或酸性药物。只有以下两种情况，可适当补充碱性或酸性药物。39动脉血气分析专题宣讲混合性酸

26、碱失衡的处理混合性酸碱失衡的处理l 补充碱性药物的原则：当pH 7.20时，可在积极治疗原发病同时适当补一些碱性药物，特别是混合性代酸时，高AG代酸和高氯性代酸复合，补碱量可适当多一些，每次宜补5%碳酸氢钠150-250ml；而呼酸并代酸时，补碱量可酌情少一些，每次补5%碳酸氢钠80-100ml为宜。最好在动脉血气监测下，酌情调整补碱量。40动脉血气分析专题宣讲混合性酸碱失衡的处理混合性酸碱失衡的处理l 补充酸性药物的原则：一般情况下，混合性酸碱失衡不必补充酸性药物，即使是pH升高较为明显的呼碱合并代碱。但应注意以下三点。对合并呼碱的混合性酸碱失衡中的呼碱不须特殊处理，只要原发病纠正，呼碱自然

27、好转。对混合性酸碱失衡中代碱处理应以预防为主，因为代碱绝大部分为医源性的，包括慎用碱性药物、排钾利尿剂、肾上腺糖皮质激素，注意补钾。对于严重碱血症的混合性酸碱失衡，常见于呼碱并代碱，应尽快将碱性pH降下来，可适当补充盐酸精氨酸。因为严重碱血症可引起病人直接致死。每10 g 盐酸精氨酸可补充Cl-及H+各1mmol/L。41动脉血气分析专题宣讲混合性酸碱失衡的处理混合性酸碱失衡的处理l 4、同时兼顾纠正电解质紊乱：混合性酸碱失衡常同时存在严重电解质紊乱，其中HCO3-和Cl-变化与二氧化碳变化有关，不需特殊处理。临床上要重视对低钾、低钠的纠正。对于低钠血症，关键是注意预防。要牢记低钾碱中毒和碱中毒并低钾。每日尿量在500ml以上，可常规补钾，每日尿量在500ml以下，要停止补钾。牢记，见尿补钾，多尿多补，少尿少补，无尿不补的原则。42动脉血气分析专题宣讲混合性酸碱失衡的处理混合性酸碱失衡的处理l 5、注意纠正低氧血症：危重病人并发混合性酸碱失衡时，常存在低氧血症，特别是伴有呼吸性酸碱失衡的病人，常可存在严重的低氧血症。缺氧不仅可引起乳酸性酸中毒，更为重要的是加重肾脏、心脏、肝脏、肺脏等重要脏器的损害。因此对于伴有低氧血症的混合性酸碱失衡救治中常规氧疗，纠正其低氧血症。43动脉血气分析专题宣讲 谢谢！44动脉血气分析专题宣讲