利尿剂和心力衰竭培训课件.ppt

1、利尿剂和心力衰竭利尿剂和心力衰竭内容内容 心力衰竭的治疗策略的变迁心力衰竭的治疗策略的变迁 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 利尿剂的用药原则利尿剂的用药原则 利尿剂用药的特殊情况及注意事项利尿剂用药的特殊情况及注意事项利尿剂和心力衰竭2CHF的里程碑性研究的里程碑性研究SENIORS1973;SwedenWaagstein et al.1978-80;Swedberg et al.Lancet;Br Heart JCONSENSUSpropranololcaptopril19601970198019902000潜在益处潜在益处:血管舒张血管舒张Contra-indic

2、ated:(-)inotropic effects对神经体液对神经体液激活的认识激活的认识CIBISMDCUSCPMERIT-HFCIBIS IICOPERNICUSCOMETCIBIS IIISOLVDV-HeFT IIHy-CAIRE,TRACESAVE,ISIS-42005ESC2005利尿剂和心力衰竭3 神经激素在心衰进展中的作用神经激素在心衰进展中的作用 Impaired myocardial function 影影 响响 心心 肌肌 功功 能能ACEI/ARBACEI/ARB、-B-B、醛固酮醛固酮-拮抗剂、拮抗剂、ETA,TNF-ETA,TNF-阻滞剂阻滞剂利尿剂和心力衰竭460

3、60年来年来CHFCHF的变迁的变迁 50年代初年代初60年代后期年代后期 强心剂与利尿剂强心剂与利尿剂 60年代后期年代后期 70年代末年代末 血管扩张剂血管扩张剂 -发现心衰伴发现心衰伴NE、交感活性、交感活性、RAS过度激活过度激活 80年代后期年代后期90年代年代 ACEI、-阻滞剂阻滞剂 90年代以后年代以后 ARB 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂CHF药物治疗策略的改变药物治疗策略的改变生物学治疗生物学治疗利尿剂和心力衰竭5策略改变策略改变短期血液动力学短期血液动力学/药理学措施药理学措施 长期的、修复性的策略长期的、修复性的策略目的目的:改变衰竭心脏的生物学性质改变衰竭心脏的生物学性质

4、治疗目标：治疗目标：防止和延缓心肌重塑防止和延缓心肌重塑 降低心力衰竭的死亡率降低心力衰竭的死亡率 和住院率和住院率利尿剂和心力衰竭6心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物肯定为标准治疗的药物 利尿剂利尿剂 ACEACEARBARB -受体阻滞剂受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助）洋地黄制剂（重要辅助）利尿剂和心力衰竭7利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂在心衰治疗中地位和作用 利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石，利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石，05年基石地位没有改变。年基石地位没有改变。利尿剂是治疗心衰药物治疗中是唯一能控制体利尿剂是治疗心衰药物治疗中是唯一能控制体液

5、潴留的药物。液潴留的药物。利尿剂和心力衰竭8利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂在心衰治疗中地位和作用 利尿剂减轻症状利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿呼吸困难、水肿)最快，数小最快，数小时时-数天，为快速起效药物，而其他数天，为快速起效药物，而其他4类则需数类则需数周至数月才能有明显的效果。周至数月才能有明显的效果。但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合其他但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合其他治疗心衰的有效药物（治疗心衰的有效药物（受体阻滞剂受体阻滞剂,ACEI和醛和醛固酮受体拮抗剂、地高辛）固酮受体拮抗剂、地高辛）因为：它是改善症状的药物因为：它是改善症状的药物利尿剂和心力衰竭9作用机制作用机

6、制 增加尿钠排泄、减轻液体潴留增加尿钠排泄、减轻液体潴留 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重外周水肿和体重 改善心功能、症状和运动耐量改善心功能、症状和运动耐量利尿剂和心力衰竭10利尿剂的循证医学证据：利尿剂的循证医学证据：短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状 中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力 远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心衰的发远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响未知，目前为止，一般认为病率和死亡率影响未知，目前为止，一般认为利尿剂只是症状改善药

7、物利尿剂只是症状改善药物 利尿剂和心力衰竭11循证医学的证据循证医学的证据 ACC04会议上有报道会议上有报道 Acute Decompensated Heart Failure National Registry(ADHERE)研究，研究，入选入选105,000住院心衰病人，住院心衰病人，分为分为Cr2mg/dl 和和Cr2mmol/L Cr2mmol/L 7.8 5.5%Cr2mmol/L Cr2mmol/L 3.3%2.7 因此，利尿剂可能对伴有肾功能不全的病人可因此，利尿剂可能对伴有肾功能不全的病人可能不利，但需要进一步的研究。能不利，但需要进一步的研究。利尿剂和心力衰竭13利尿剂在心

8、衰中的适应证利尿剂在心衰中的适应证 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。现水钠潴留的早期应用。阶段阶段B B的患者，从无钠水潴留，不需应用利的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。尿剂。利尿剂和心力衰竭14尽早应用尽早应用 利尿剂必需最早应用。利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即数小时或数天内即可发挥作用可发挥作用,而而ACEIACEI、受体阻滞剂需数周或受体阻滞剂需数周或数月数月。利尿剂应与利尿剂应与ACEIAC

9、EI和和受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用（类，类，C C级）级）利尿剂和心力衰竭15 常用利尿剂的特性常用利尿剂的特性 起效时间起效时间 作用持续时间作用持续时间 评价评价 利尿剂利尿剂 FENa FENa 剂量剂量 口服口服 IV IV 口服口服 IV IV 口服峰口服峰 (Max%)(mg/d)(Max%)(mg/d)（hrhr）（）（MinMin）（hrhr）(hr)(hr)作用作用(hr)(hr)袢利尿剂：袢利尿剂：心衰利尿单用有效心衰利尿单用有效 为一线药物为一线药物呋塞米呋塞米 20-25 40-400 1 5 6 2-3 1-3 CrCI3020-25 40-400 1 5

10、6 2-3 1-3 CrCI30作用降低作用降低 系统性淤血，吸收系统性淤血，吸收 布米他尼布米他尼 20-25 1-10 0.5 5 6 2-3 1-3 CrCI3020-25 1-10 0.5 5 6 2-3 1-3 CrCI30仍然有效仍然有效 系统性淤血，吸收系统性淤血，吸收噻嗪类：噻嗪类：在袢利尿剂无效时，在袢利尿剂无效时，作为前者的联合用药。作为前者的联合用药。双克双克 5-8 25-200 2 12 6 CrCI305-8 25-200 2 12 6 CrCI30，无效，无效保钾利尿剂：保钾利尿剂：不作为单一利尿剂治疗不作为单一利尿剂治疗 心衰，通常作为保钾和袢心衰，通常作为保钾

11、和袢 利尿剂合用利尿剂合用螺内酯螺内酯 2 502 50400 48400 4872 4872 4872 172 12D 2D 利尿剂和心力衰竭16药物选择药物选择 襻利尿剂应作为首选襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（压和肾功能正常的心衰患者（类，类，B级）级）利尿剂和心力衰竭17袢利尿剂是心衰的一线药物袢利尿剂是心衰的一线药物袢利尿剂：袢利尿剂：(1)(1)呈剂量依赖性地增加排出呈剂量依赖性地增加排出15%-25%15%-25%钠滤过排泄（噻嗪类为钠滤过排泄（噻嗪类为5 51010）（2 2）增加自由水的清除（噻

12、嗪类倾向于）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于 减少自由水的清除）；减少自由水的清除）；（3 3）肌酐清除率）肌酐清除率CrCI30CrCI304040时，噻嗪类时，噻嗪类 利尿剂无效，而速尿疗效降低，利尿剂无效，而速尿疗效降低，布美他尼（丁尿胺）仍然有效。布美他尼（丁尿胺）仍然有效。利尿剂和心力衰竭18袢利尿剂是心衰的一线药物袢利尿剂是心衰的一线药物 因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者的利尿剂。患者的利尿剂。噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿竭合并轻度液体潴留的

13、患者，因为噻嗪类利尿剂可以加强抗高血压作用。剂可以加强抗高血压作用。噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用的为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用的药物。药物。利尿剂和心力衰竭19利尿剂的选择利尿剂的选择轻度液体潴留轻度液体潴留而肾功能正常而肾功能正常伴有高血压者伴有高血压者明显液体潴留明显液体潴留伴有肾功能受损伴有肾功能受损 噻嗪类噻嗪类（100mg100mg达最大效应）达最大效应）襻利尿剂襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）（剂量与效应呈线形关系）利尿剂和心力衰竭20利尿剂的开始和维持治疗利尿剂的开始和维持治疗 门

14、诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至尿门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至尿量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降0.5-1kg0.5-1kg左右。左右。利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。体液潴留消除后，应当坚持使用利尿剂以预防体液潴留消除后，应当坚持使用利尿剂以预防容量过多的发生。容量过多的发生。利尿剂和心力衰竭21利尿剂的应用利尿剂的应用 利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体

15、重加以调整，和体重加以调整，如体重增加超过如体重增加超过0.5kg/d0.5kg/d，则可能要增加利尿，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在剂的剂量，特别是在1 13 3天内体重增加天内体重增加2kg2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。别加以处理。利尿剂和心力衰竭22利尿剂的使用剂量利尿剂的使用剂量药物药物 起始每日剂量起始每日剂量 最大每日剂量最大每日剂量髓袢利尿剂髓袢利尿剂布美他尼布美他尼 0.51.0mg qd或或bid 10mg呋塞米呋塞米 2040mg qd或或bid 600mg托塞米托塞米 1020mg qd 200mg

16、噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂氯噻嗪氯噻嗪 250500mg qd 或或bid 1000mg氯噻酮氯噻酮 12.525mg，qd 100mg氢氯噻嗪氢氯噻嗪 25mg，qd or bid 200mg 吲哒帕胺吲哒帕胺 2.5mg，1次次 5mg美托拉宗美托拉宗 2.5mg，1次次 20mg 利尿剂和心力衰竭23分次给药分次给药VSVS连续静脉给药连续静脉给药 有一组研究对严重心衰病人进行有一组研究对严重心衰病人进行24h24h连续静脉连续静脉给药或给药或1 1天天2 2次静脉推注给药，次静脉推注给药，结果，两组的利尿效果一致，神经激活程度无结果，两组的利尿效果一致，神经激活程度无明显差别，两种方法是

17、等效的明显差别，两种方法是等效的 Scand J Clin Lab Invest.1997;57(4):361-7Scand J Clin Lab Invest.1997;57(4):361-7利尿剂和心力衰竭24分次给药分次给药VSVS连续静脉给药连续静脉给药 另有研究表明，在严重心衰病人中应用大剂量另有研究表明，在严重心衰病人中应用大剂量速尿比较（单次静推或速尿比较（单次静推或2020总剂量静推后给予总剂量静推后给予8 8小时连续静脉给药）的疗效和副作用，小时连续静脉给药）的疗效和副作用，结果连续给药组效果利尿效果比单次静推组好，结果连续给药组效果利尿效果比单次静推组好，而且未发现有听力丧

18、失的病人，而单次静推引而且未发现有听力丧失的病人，而单次静推引起起5 5例听力的丧失（例听力的丧失（5/205/20）认为连续静脉给药比单次静推速尿的疗效好，认为连续静脉给药比单次静推速尿的疗效好，副作用小。副作用小。J Am Coll Cardiol.1996 J Am Coll Cardiol.1996；28(2):376-8228(2):376-82利尿剂和心力衰竭25利尿剂和心力衰竭26分次给药分次给药VSVS连续静脉给药连续静脉给药 Pivac N Pivac N 等报道等报道2020例严重心衰病人比较两种方例严重心衰病人比较两种方法的结果表明，法的结果表明，在难治性心衰病人中连续静

19、脉给药比传统的间在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统的间断静推速尿疗效好，尤其在高剂量，需较长疗断静推速尿疗效好，尤其在高剂量，需较长疗程的病人中效果更好。程的病人中效果更好。Int J Clin Pharmacol Res.1998;18(3):121-8.Int J Clin Pharmacol Res.1998;18(3):121-8.利尿剂和心力衰竭27长期维持长期维持,监测体重监测体重 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）重稳定）,即以即以最小有效量最小有效量长期维持。长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时在长期维持期间

20、，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（调整剂量（类，类，B B级）级）每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（调整利尿剂剂量的指标（类，类，C C级）。级）。利尿剂和心力衰竭28合理使用利尿剂合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一药物取得成功的关键因素之一 用量不足用量不足液体潴留，降低液体潴留，降低ACEACE反应；反应；增加使用增加使用-受体阻滞剂的危险受体阻滞剂的危险 不恰当的大剂量不恰当的大剂量血容量不足血容量不足低血压低血压肾功能不全肾功能不全利尿剂和心力衰竭29利尿剂不良作用利尿剂不良

21、作用 电解质丢失电解质丢失 神经内分泌激活神经内分泌激活 低血压和氮质血症低血压和氮质血症利尿剂和心力衰竭30电解质丢失电解质丢失 利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生高度激活时尤易发生 并用并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失失 RALES试验表明，小剂量螺内酯（试验表明，小剂量螺内酯（25 mg/d）与与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的以及襻利尿剂合用是安全的利尿剂和心力衰竭31出现低钠血症时出现

22、低钠血症时 缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属发生于大量利尿后，属容量容量减少性减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而尿少而比重高比重高，治疗应予补充钠盐。，治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称留多于钠潴留，故称高容量性高容量性低钠血症，患低钠血症，患者尿少而者尿少而比重低比重低，治疗应严格限制入水量，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。并按利尿剂抵抗处理。利尿剂和心力衰竭32常用利尿药

23、对电解质排泄影响的比较常用利尿药对电解质排泄影响的比较药物药物尿电解质的排泄尿电解质的排泄滤过滤过Na+量量主要机制主要机制Na+K+Cl-HCO3-袢利尿剂袢利尿剂+023抑制抑制Na+-K+-2Cl-转转运系统运系统噻嗪类噻嗪类+8抑制抑制NaCl重吸收重吸收螺内酯螺内酯+-+02竞争竞争Ald受受体体氨苯蝶啶氨苯蝶啶+-+02阻阻Na通道通道乙酰唑胺乙酰唑胺+0+4减少胞内减少胞内H+形成形成利尿剂和心力衰竭33神经内分泌的激活神经内分泌的激活 利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是特别是RAAS 长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时长期

24、激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与因而，利尿剂应与ACEI以及以及受体阻滞剂联受体阻滞剂联合应用合应用利尿剂和心力衰竭34出现低血压时出现低血压时 无液体潴留无液体潴留,且有氮质血症且有氮质血症(利尿剂过量、血容利尿剂过量、血容量减少量减少)-应减少利尿剂剂量应减少利尿剂剂量 有持续液体潴留有持续液体潴留(心衰恶化心衰恶化:终末器官灌注不终末器官灌注不足足)-应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺注的药物如多巴胺 （类，类，C级）级）利尿剂和心力衰竭35对利尿剂的反应对利尿剂的

25、反应 取决于药物浓度和进入尿液的时间取决于药物浓度和进入尿液的时间 轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快肠道吸收快，到达肾小管的速度也快 随心衰加重随心衰加重(肠管水肿肠管水肿/小肠低灌注小肠低灌注)，药物吸收，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损-需加大利尿剂剂量需加大利尿剂剂量 最终出现利尿剂抵抗最终出现利尿剂抵抗 利尿剂和心力衰竭36利尿药的制动现象利尿药的制动现象长期或反复应用利尿药后利尿效果下降 应用速尿应用速尿1 1天后即可出现天后即可出现 速尿应用速尿应用1

26、 1月后利尿效果下降月后利尿效果下降18%18%仅见于襻利尿剂仅见于襻利尿剂利尿剂和心力衰竭37利尿药制动现象的机制利尿药制动现象的机制 流经速尿作用部位的流经速尿作用部位的NaClNaCl减少，速减少，速尿抑制重吸收的作用下降尿抑制重吸收的作用下降 远端肾小管重吸收远端肾小管重吸收NaClNaCl增多增多利尿剂和心力衰竭38利尿剂抵抗利尿剂抵抗定义：机体对最大药物（利尿剂）治疗无反应或定义：机体对最大药物（利尿剂）治疗无反应或反应不足的状态。反应不足的状态。对这种病人需要更积极的强化治疗，但是这种对这种病人需要更积极的强化治疗，但是这种病人的死亡率高。病人的死亡率高。常伴有心衰症状恶化常伴有

27、心衰症状恶化利尿剂和心力衰竭39利尿剂抵抗的原因利尿剂抵抗的原因 原 因 举 例诊断错误诊断错误 静脉或淋巴性水肿静脉或淋巴性水肿水钠摄入过多水钠摄入过多 利尿药达到肾小管太少利尿药达到肾小管太少 未按医嘱服药未按医嘱服药 剂量不够剂量不够 吸收减少吸收减少 心衰心衰 肾血流量降低肾血流量降低 心衰、肝腹水、老年人心衰、肝腹水、老年人 肾功能下降肾功能下降 ARF、CRI、老年人老年人 蛋白尿蛋白尿 肾病综合症肾病综合症利尿剂和心力衰竭41利尿剂抵抗解决的对策利尿剂抵抗解决的对策1 1、避免应用非甾体醇抗炎药（、避免应用非甾体醇抗炎药（NSAIDNSAID），因此类），因此类药可通过影响前列腺

28、素的合成而引起肾滤过率药可通过影响前列腺素的合成而引起肾滤过率的下降（消炎痛和阿司匹林等）。的下降（消炎痛和阿司匹林等）。2 2、静脉用利尿剂：心衰病人胃肠道淤血水肿，、静脉用利尿剂：心衰病人胃肠道淤血水肿，影响药物的吸收，导致疗效的降低，可以用静影响药物的吸收，导致疗效的降低，可以用静脉用药以增加疗效。脉用药以增加疗效。利尿剂和心力衰竭42利尿剂抵抗解决的对策利尿剂抵抗解决的对策3、联合利尿剂治疗联合利尿剂治疗(联合应用袢利尿剂噻嗪联合应用袢利尿剂噻嗪类利尿剂，如速尿类利尿剂，如速尿Metolaone；（速尿双克，应注意电解质紊乱的发生）（速尿双克，应注意电解质紊乱的发生）4、联合利尿剂和增

29、加肾血流治疗：联合利尿剂和增加肾血流治疗：利尿和小剂量多巴胺或多巴酚丁胺（利尿和小剂量多巴胺或多巴酚丁胺（2或或25ug/kg/min）利尿剂和心力衰竭43利尿剂使用注意事项利尿剂使用注意事项 限钠：限钠：3000mg/d100mg/d100mg/d更易发生，更易发生，需要补充。需要补充。血肌酐高的病人要注意，利尿剂的合理使用，血肌酐高的病人要注意，利尿剂的合理使用，利尿剂和心力衰竭44监测体重监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留每日测定体重以早期发现液体潴留 如在如在3 3天内体重突然增加天内体重突然增加2kg2kg以上，应考虑患者以上，应考虑患者已有钠、水潴留已有钠、水潴留(可为隐性水

30、肿可为隐性水肿),),需加大利需加大利尿剂剂量尿剂剂量利尿剂和心力衰竭45限限 钠钠 心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要要 要避免成品食物，因这种食物含钠量较高要避免成品食物，因这种食物含钠量较高 钠盐摄入钠盐摄入:轻度心衰轻度心衰2 23 g/d3 g/d 中中-重度心衰患者应重度心衰患者应2 g/d2 g/d 慎用盐代用品慎用盐代用品 (尤其肾功不全者尤其肾功不全者)，因常富含钾，因常富含钾盐，如与盐，如与ACEIACEI合用，可致高血钾症合用，可致高血钾症利尿剂和心力衰竭46限水限水 严重低钠血症（血钠严重低钠血症（血钠130mmol/L)

31、者，液体者，液体摄入量应摄入量应2 Ld利尿剂和心力衰竭47 慢性心衰急性加重时慢性心衰急性加重时 在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生生 对于对于CHFCHF患者应加强自我管理，监测体重变化患者应加强自我管理，监测体重变化 如如3 3天内体重增加天内体重增加2 kg2 kg以上，应及时加大利尿以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者会迅速改善剂用量。多数患者会迅速改善 对于对于CHFCHF急性加重时伴有液体潴留的患者及时急性加重时伴有液体潴留的患者及时调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾注意监测

32、血钾 利尿剂和心力衰竭48醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 I类推荐的适应症类推荐的适应症：“中、重度心衰，中、重度心衰，、级级患者；及患者；及AMI后并发心衰患者后并发心衰患者”必须必须权衡其利弊权衡其利弊，指出，指出“在不能检测血钾和肾功在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”心衰中应用此类药物的目的是心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗生物学治疗”，而不是作为利尿剂而不是作为利尿剂 其其剂量不宜过大剂量不宜过大，如螺内酯起始剂量，如螺内酯起始剂量10mg/d，最，最大剂量大剂量20mg/d，有时也可隔日给与，有时也可隔日

33、给与利尿剂和心力衰竭49总结总结 目前为止，没有大型临床试验的循证医学证据目前为止，没有大型临床试验的循证医学证据表明容量过多心衰病人的最佳治疗策略和方案。表明容量过多心衰病人的最佳治疗策略和方案。根据目前的一些资料，现在推荐按如下方案进根据目前的一些资料，现在推荐按如下方案进行处理，没有效果则应采用血液透析。行处理，没有效果则应采用血液透析。利尿剂和心力衰竭50心力衰竭一般治疗心力衰竭一般治疗 改善生活方式改善生活方式 饮食宜低脂、低盐饮食宜低脂、低盐 每日称体重以早期发现液体潴留每日称体重以早期发现液体潴留 动态运动（如步行）动态运动（如步行）避免作用力的等长运动避免作用力的等长运动利尿剂

34、和心力衰竭51心力衰竭患者治疗流程图心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，（左室心腔增大，LEVF40%LEVF40%）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因判断液体潴留情况判断液体潴留情况有有无无利尿剂利尿剂ACE/ARBACE/ARB-阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 (）（）（）（,MI,MI）（）利尿剂和心力衰竭52利尿剂是首要的基础用药利尿剂是首要的基础用药 2007中国心衰指南重新强调了利尿剂在心力衰中国心衰指南重新强调了利尿剂在心力衰竭治疗中首要的基础和关键作用竭治疗中首要的基础和关键作用 利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其他任利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其他任一有效一有效“生物学治疗生物学治疗”的基础的基础 在在CHF中必须合用抑制交感和中必须合用抑制交感和RAAS的药物的药物利尿剂和心力衰竭53 利尿剂和心力衰竭54