创伤的早期救治培训课件.ppt
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- 创伤 早期 救治 培训 课件
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1、文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。创伤的早期救治原则创伤的早期救治原则 v抓住创伤救治抓住创伤救治“黃金黃金1 1小时小时”v先救治后诊断或边救治边诊断先救治后诊断或边救治边诊断vVIPCVIPC计划计划 保证呼吸道通畅及给氧保证呼吸道通畅及给氧(V,ventilation)(V,ventilation)补液及输血扩充血容量补液及输血扩充血容量(I,infusion)(I,infusion)监测心泵功能监测心泵功能(P,pulsation)(P,pulsation)紧急控制出血紧急控制出血(C,control bleeding)(C,control
2、bleeding)早期生命支持是早期生命支持是创伤救治的关键创伤救治的关键文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。创伤的早期救治原则创伤的早期救治原则 v抓住创伤救治抓住创伤救治“黃金黃金1 1小时小时”v先救治后诊断或边救治边诊断先救治后诊断或边救治边诊断vVIPCVIPC计划计划 保证呼吸道通畅及给氧保证呼吸道通畅及给氧(V,ventilation)(V,ventilation)补液及输血扩充血容量补液及输血扩充血容量(I,infusion)(I,infusion)监测心泵功
3、能监测心泵功能(P,pulsation)(P,pulsation)紧急控制出血紧急控制出血(C,control bleeding)(C,control bleeding)早期生命支持是早期生命支持是创伤救治的关键创伤救治的关键文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。(一)早期评估流程(一)早期评估流程 保证气道通畅和颈椎稳定保证气道通畅和颈椎稳定 呼吸:所有患者均需给予高浓度吸氧,必要时呼吸:所有患者均需给予高浓度吸氧,必要时行人工通气,若有气胸或血气胸应尽快引流行人工通气,若有气胸或血气胸应尽快引流 保持循环稳定、控制出血保持循环稳定、控制出血:体位、静
4、脉通路体位、静脉通路 活动丧失者,应进行主要的神经系统检查与评活动丧失者,应进行主要的神经系统检查与评估估 充分检视伤者伤情充分检视伤者伤情 注:评估与处理应同步快速进行,在生命体征稳定的注:评估与处理应同步快速进行,在生命体征稳定的前提下前提下进一步检查与处理进一步检查与处理一、病情的初步评估步骤一、病情的初步评估步骤文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。头部及颅骨(包括耳部)损伤头部及颅骨(包括耳部)损伤 颌面部损伤颌面部损伤 颈部损伤颈部损伤 胸部损伤胸部损伤 腹部及骨盆损伤腹部及骨盆损伤 背部、会阴及直肠损伤背部、会阴及直肠损伤 四肢损伤四肢损伤
5、 完善神经系统检查完善神经系统检查 进行所需的影像学、实验室及特殊检查进行所需的影像学、实验室及特殊检查 检视所有的管路(各种插管、引流管)检视所有的管路(各种插管、引流管)(二)进一步评估内容(二)进一步评估内容一、病情的初步评估步骤一、病情的初步评估步骤文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。(一)通畅气道、保障呼吸(一)通畅气道、保障呼吸(二)维持有效循环血量(二)维持有效循环血量(三)损伤控制手术(三)损伤控制手术(四)体温控制与脑保护(四)体温控制与脑保护(五)脏器功能监测与支持(五)脏器功能监测与支持(六)建立(六)建立ICUICU主导下的多学
6、科救治小组主导下的多学科救治小组二、创伤的早期处理二、创伤的早期处理文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。(一)通畅气道、保障呼吸(一)通畅气道、保障呼吸v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v保证患者有较好的通气保证患者有较好的通气v吸氧吸氧v明显的气胸及血气胸应尽快引流明显的气胸及血气胸应尽快引流v高度重视颈椎骨折的可能性高度重视颈椎骨折的可能性文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。(二)维持有效循环血量(二)维持有效循环血量1.1.尽快恢复(有效)循环容量尽快恢复(有效)循环容量晶体液晶体液 0.9%0.9%生理盐水
7、生理盐水 优点优点 等渗等渗 含氯高,大量输注可含氯高,大量输注可引起高氯性代酸。引起高氯性代酸。乳酸林格氏液乳酸林格氏液 电解质组成电解质组成接近生理,接近生理,为轻度低渗为轻度低渗 含有少量的乳酸,含有少量的乳酸,在肝脏迅速代谢,在肝脏迅速代谢,大量输注对血乳酸水平有影响大量输注对血乳酸水平有影响缺点缺点文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。研究乳酸水平与研究乳酸水平与MODSMODS及死亡率的相关性发现,及死亡率的相关性发现,乳酸水平乳酸水平24-4824-48小时恢复正常其死亡率为小时恢复正常其死亡率为25%25%,4848小小时未恢复正常的死亡
8、率可达时未恢复正常的死亡率可达86%86%,早期持续高乳酸水,早期持续高乳酸水平与创伤后发生平与创伤后发生MODSMODS明显相关明显相关(二)维持有效循环血量(二)维持有效循环血量1.1.尽快恢复(有效)循环容量尽快恢复(有效)循环容量文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。血液中乳酸增加是机体缺氧的重要指标之一,血液中乳酸增加是机体缺氧的重要指标之一,临床上危重病患者乳酸中毒是指临床上危重病患者乳酸中毒是指 A A动脉血乳酸浓度动脉血乳酸浓度1.5mmol1.5mmolL LB B动脉血乳酸浓度动脉血乳酸浓度2mmol2mmolL LC C动脉血乳酸浓
9、度动脉血乳酸浓度3mmot3mmotL LD D动脉血乳酸浓度动脉血乳酸浓度4mmol4mmolL LE E动脉血乳酸浓度动脉血乳酸浓度5mmol5mmolL L文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。(二)维持有效循环血量(二)维持有效循环血量1.1.尽快恢复(有效)循环容量尽快恢复(有效)循环容量 由于由于5%5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于因此不推荐用于复苏治疗。复苏治疗。低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏,可以引起低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏,可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降,同时
10、出现组织水肿。血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降,同时出现组织水肿。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。血浆血浆 白蛋白白蛋白 明胶明胶 右旋糖苷右旋糖苷 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 输注输注1L1L羟乙基淀粉使循环容量增加羟乙基淀粉使循环容量增加7007001000ml1000ml,扩容效应,扩容效应能维持能维持4 48胶体液胶体液(二)维持有效循环血量(二)维持有效循环血量1.1.尽快恢复(有效)循环容量尽快恢复(有效)循环容量白蛋白:白蛋白:价格昂贵价格昂贵 传播血源性疾病传播血源性疾病羟乙基淀粉:羟乙基淀粉:对肾功能、凝血、过对肾功能、凝血、过敏反应
11、具有一定的剂量相敏反应具有一定的剂量相关性关性推荐意见推荐意见1313:应用人工胶体进行复苏时:应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题。应注意不同人工胶体的安全性问题。推荐意见推荐意见1414:低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。:低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。(二)维持有效循环血量(二)维持有效循环血量2.2.有效控制出血有效控制出血常见的大量血液丢失部位:严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、常见的大量血液丢失部位:严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、腹膜后及严重骨折处(股骨、骨盆
12、等)腹膜后及严重骨折处(股骨、骨盆等)对躯体穿通伤患者而言,早期有指征的探查手术可能比液体对躯体穿通伤患者而言,早期有指征的探查手术可能比液体复苏更重要复苏更重要对可能的心包填塞应予快速诊断或排除对可能的心包填塞应予快速诊断或排除术前及术中仍应积极扩容以维持循环容量术前及术中仍应积极扩容以维持循环容量适当应用止血药物适当应用止血药物文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。(二)维持有效循环血量(二)维持有效循环血量3.3.限制性液体复苏限制性液体复苏背景背景v 对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏,对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液
13、体复苏,可能会导致出血量增加和病死率上升可能会导致出血量增加和病死率上升原因原因v 血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓血栓 v 充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血加重出血 v 大量低温液体输入加剧了机体的低体温,进一步影响凝血大量低温液体输入加剧了机体的低体温,进一步影响凝血功能,加重了内环境紊乱功能,加重了内环境紊乱 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。策略策略v容量复苏中,将血压维持在能够保证重要器官组织容
14、量复苏中,将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平,等待彻底止血后再进行充灌注和氧供的较低水平,等待彻底止血后再进行充分液体复苏分液体复苏v收缩压收缩压80-90mmHg80-90mmHg、平均动脉压平均动脉压50-60mmHg50-60mmHgv同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况注情况 v对颅脑损伤的病人,限制性液体复苏可能进一步减对颅脑损伤的病人,限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注,加重损伤少脑组织灌注,加重损伤v要权衡利弊选择治疗方案要权衡利弊选择治疗方案(二)维持有效循环血量(二)维持有效循环血量3.3.限制性
15、液体复苏限制性液体复苏文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。对对未控制出血的贯通伤失血性休克患者,早期采用延迟未控制出血的贯通伤失血性休克患者,早期采用延迟复苏复苏,收缩压维持在,收缩压维持在808090mmHg90mmHg,保证重要脏器的灌注,并,保证重要脏器的灌注,并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。对对合并颅脑损伤的多发伤患者合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者老年患者及及高血压患者高血压患者应避免延迟复苏。应避免延迟复苏。(二)维持有效循环血量(二)维持有效循环血量3.3.限制性液体复苏限制性液体复苏文
16、档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。(三)损伤控制手术(三)损伤控制手术背景背景v 早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础。对危重创伤患早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础。对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术,其结局往往很差者早期实施较长时间和较大范围的手术,其结局往往很差 目的目的v 尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况,尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况,尽可能降低手术对机体的二次打击尽可能降低手术对机体的二次打击指征指征v 严重休克、低体温(严重休克、低体温(3535)、非外科性出血而存在凝血功能
17、)、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒(障碍、严重酸中毒(pH7.18pH7.18)及耗时过长的手术等)及耗时过长的手术等 文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。(三)损伤控制手术(三)损伤控制手术 三阶段原则三阶段原则v第一阶段第一阶段早期简化手术早期简化手术 着重着重止血、防止污染(如阻止空腔脏器泄漏)、解除颅止血、防止污染(如阻止空腔脏器泄漏)、解除颅内高压等危及生命的紧急情况、避免进一步损伤。尽量减少内高压等危及生命的紧急情况、避免进一步损伤。尽量减少生理扰乱,缩短麻醉时间生理扰乱,缩短麻醉时间 v第二阶段第二阶段在在ICUICU中后续复
18、苏治疗中后续复苏治疗 纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍v第三阶段第三阶段经复苏治疗好转后再次进行确定经复苏治疗好转后再次进行确定性修复重建手术性修复重建手术文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。(四)体温控制与脑保护(四)体温控制与脑保护 低体温低体温(35)(35)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。影响纤维蛋白的形成。低体温增加创伤患者严重出血的危险性,是出血和病死率增低体温增加创伤患者严重出血的危险性,是出血和病死率增加的独立危险因素。加的独立危险因
19、素。但是,在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显但是,在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果。示出一定的积极效果。v降低代谢率,减少脑氧耗量,改善细胞能量代谢,减少乳酸降低代谢率,减少脑氧耗量,改善细胞能量代谢,减少乳酸 堆积堆积v减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高脑灌注减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高脑灌注v减轻再灌注损伤减轻再灌注损伤文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。(四)体温控制与脑保护(四)体温控制与脑保护 推荐意见推荐意见2525:严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温:严重低血容量休克伴低体温
20、的患者应维持正常体温推荐意见推荐意见2626:入院:入院GCSGCS评分在评分在4 47 7分的低血容量休克患者分的低血容量休克患者3 3小时内小时内 开始控制性降温开始控制性降温文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。循环系统循环系统v 监测手段:监测手段:HR HR、BPBP、CVPCVP、PAWPPAWP、PICCOPICCO等等v 液体治疗液体治疗:v 药物:多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素药物:多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素消化系统消化系统v 制酸治疗制酸治疗v 粘膜保护粘膜保护v 肠内营养支持肠内营养支持(五)脏器功能监测与支持(五)脏器功能
21、监测与支持文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。泌尿系统泌尿系统v监测每小时尿量、尿常规、肾功监测每小时尿量、尿常规、肾功v保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率v清除血中毒物、炎症介质、调整内环境清除血中毒物、炎症介质、调整内环境 CRRT CRRTv减少肾毒性药物使用减少肾毒性药物使用免疫系统免疫系统v激素激素v控制血糖水平控制血糖水平(五)脏器功能监测与支持(五)脏器功能监测与支持文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。v以ICU为中心。组织、协调各专科开展重症创伤救治 骨科、
22、烧伤整形科 普外、胸外科 感染科 血液科(六)建立(六)建立ICUICU主导下的多学科救治小组主导下的多学科救治小组文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。病例病例v 男性,30岁,因“地震压砸伤后14天,右股骨髁上截肢术后10天”入院v 当地医院诊断:v 行“右股骨髁上截肢术”,予抗感染,床旁血透,后转入华西医院骨科v 予抗感染,CRRT,补充白蛋白、营养支持等治疗,病情进展,出现呼吸困难,氧饱和度下降至68%,行气管插管后转入ICU挤压综合征挤压综合征右小腿挤压伤坏死右小腿挤压伤坏死双臀部皮肤坏死双臀部皮肤坏死左足、大腿皮肤坏死左足、大腿皮肤坏死急性肾
23、功能衰竭急性肾功能衰竭肝功损害肝功损害文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。vT T:3939,P P:136 136 次次/分,分,R R:3030次次/分,分,BP 164/88mmHgBP 164/88mmHgv神志模糊,贫血貌,球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦明显神志模糊,贫血貌,球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦明显v右肺叩浊,闻及湿啰音,心、腹(右肺叩浊,闻及湿啰音,心、腹(-)v专科查体:双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁专科查体:双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁上截肢创面发黑、渗液、味臭。双臀、左足、左小腿较多上截肢创面发黑、渗液、味
24、臭。双臀、左足、左小腿较多脓性分泌物脓性分泌物文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。血气血气PH7.41PO2 52FiO260%PCO232生化生化白蛋白白蛋白17.317.3g/Lg/L总胆红素总胆红素6666umol/L umol/L 血尿素氮血尿素氮24.9124.91mmol/Lmmol/L血肌酐血肌酐464.6464.6umol/Lumol/L血糖血糖1414mmol/Lmmol/L肌酸激酶肌酸激酶51005100IU/LIU/L甘油三脂甘油三脂2.52.5mmol/Lmmol/L胆固醇胆固醇5.45.4mmol/Lmmol/L血钠血钠130
25、130mmol/Lmmol/L血钾血钾5.15.1mmol/Lmmol/L血常规血常规白细胞白细胞13.4413.4410109 9/L/L中性粒中性粒93.593.5%血小板血小板707010109 9/L/L血红蛋白血红蛋白8989g/Lg/L文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。v 在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出血,血压降至血,血压降至78/40mmHg78/40mmHg 床旁压迫止血床旁压迫止血 液体复苏液体复苏-限制性液体复苏限制性液体复苏 介入血管栓塞介入血管栓塞文档仅供参考,
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