内科大查房专业知识宣讲培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例摘要病例摘要Company Logo姓名：姓名：孙某某孙某某，性别：男，性别：男,年龄：年龄：30岁，于岁，于2018-4-29,8:35 因因“突发全身抽突发全身抽搐、右侧肢体乏力搐、右侧肢体乏力2小时小时55分分”入院。入院。现病史：现病史：患者于患者于2小时小时55分前工作时无明显诱因出现全身抽搐（具体情况不分前工作时无明显诱因出现全身抽搐（具体情况不详），持续时间短，可自行缓解，伴有右侧肢体乏力，行颅脑详），持续时间短，可自行缓解，伴有右侧肢体乏力，行颅脑CT平扫平扫:未见异常。未见异常

2、。既往史：既往史：既往测得血压收缩压既往测得血压收缩压“140mmHg”，其后复查血压正常。，其后复查血压正常。入院查体：入院查体：血压血压112/73mmHg，心肺腹查体未见明显异常，神志清楚，言，心肺腹查体未见明显异常，神志清楚，言语不利，构音障碍，左侧上肢肌力语不利，构音障碍，左侧上肢肌力II级，左下肢肌力级，左下肢肌力III级，肌张力正常，级，肌张力正常，右侧肢体肌力肌张力正常。右侧肢体肌力肌张力正常。NIHSS评分评分10分。分。辅助检查：辅助检查：颅脑颅脑CT平扫平扫:未见异常。心电图：窦性心律，正常心电图。凝血未见异常。心电图：窦性心律，正常心电图。凝血功能功能4项检测项检测:凝

3、血酶原时间测定凝血酶原时间测定(PT)15.8秒秒；纤维蛋白原测定；纤维蛋白原测定(Fib)6.22g/l；D-二聚体测定二聚体测定:0.9mg/L；肝功能；肝功能8项检测项检测:血清白蛋白测血清白蛋白测定定(ALB-B)23.3g/L；随机血糖；随机血糖:6.64mmol/L。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院治疗Company Logo入院初步诊断：入院初步诊断：1.脑梗死：脑梗死：2.低蛋白血症低蛋白血症入院处理：入院处理：患者发病患者发病2小时小时55分，在分，在溶栓时间窗溶栓时间窗（3-4.5小时小时）内，经家属）内，

4、经家属同意后予同意后予阿替普酶阿替普酶60mg静脉溶栓治疗。溶栓过程中送磁共振室行颅脑静脉溶栓治疗。溶栓过程中送磁共振室行颅脑MRI+MRA检查：右侧额、颞、枕、顶叶、右侧基底节区、放射冠多发脑检查：右侧额、颞、枕、顶叶、右侧基底节区、放射冠多发脑梗塞（急性期）；双侧筛窦、双侧上颌窦炎症，左侧上颌窦粘膜下囊肿；梗塞（急性期）；双侧筛窦、双侧上颌窦炎症，左侧上颌窦粘膜下囊肿；MRA提示右侧大脑中动脉提示右侧大脑中动脉M1远段闭塞，主要血管分支明显减少，走行僵远段闭塞，主要血管分支明显减少，走行僵直，局部变细。考虑右侧大脑中动脉主干闭塞，为明确血管情况，完善磁直，局部变细。考虑右侧大脑中动脉主干闭

5、塞，为明确血管情况，完善磁共振后立即送往介入室行全脑血管造影术检查，术中可见共振后立即送往介入室行全脑血管造影术检查，术中可见“右侧大脑中动右侧大脑中动脉上干闭塞，右侧大脑前动脉主干及分支显影正常，经微导管缓慢注入脉上干闭塞，右侧大脑前动脉主干及分支显影正常，经微导管缓慢注入5mg阿替普酶，阿替普酶，10分钟后复查造影见右侧大脑中动脉上干再通，上干远分钟后复查造影见右侧大脑中动脉上干再通，上干远端闭塞，大脑前动脉软膜支向大脑中动脉供血区代偿供血端闭塞，大脑前动脉软膜支向大脑中动脉供血区代偿供血”。治疗效果治疗效果：术后（约溶栓：术后（约溶栓2小时后）查体患者左上肢肢体肌力小时后）查体患者左上肢

6、肢体肌力3级，左下级，左下肢肌力肢肌力4级。目前治疗后患者言语功能及左侧肢体乏力症状较前明显好转，级。目前治疗后患者言语功能及左侧肢体乏力症状较前明显好转，左侧肢体肌力左侧肢体肌力IV+级，肌张力正常，右侧肢体肌力肌张力正常。级，肌张力正常，右侧肢体肌力肌张力正常。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。检查结果影像Company Logo颅脑颅脑MRI：右侧额、颞、枕、顶叶、右侧基底节区、放射冠多发脑梗塞（急性期）右侧额、颞、枕、顶叶、右侧基底节区、放射冠多发脑梗塞（急性期）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如

7、有不当之处，请联系网站或本人删除。检查结果影像Company Logo颅脑颅脑MRA：右侧大脑中动右侧大脑中动脉脉M1远段闭塞远段闭塞 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。检查结果造影Company Logo本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。检查结果造影Company Logo本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病程时间节点Company Logo5:25发病发病 5:59到我院急诊到我院急诊6:32完成头颅完成头

8、颅CT、抽血检查、抽血检查8:05办理入住神经内科，请我科二线医师查看病人，考虑脑梗死办理入住神经内科，请我科二线医师查看病人，考虑脑梗死8:35入住脑血管病科入住脑血管病科9:02阿替普酶阿替普酶60mg静脉溶栓治疗，同时送磁共振室行颅脑静脉溶栓治疗，同时送磁共振室行颅脑MRI+MRA检查检查10:25于导管室完成股动脉穿刺于导管室完成股动脉穿刺11:55全脑血管造影术、动脉溶栓治疗完成全脑血管造影术、动脉溶栓治疗完成3小时小时37分分讨论一：讨论一：1.脑梗死的溶栓适应症？脑梗死的溶栓适应症？2.溶栓后行磁共振检查发现大面积脑梗死，该如何处理？溶栓后行磁共振检查发现大面积脑梗死，该如何处理

9、？本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。溶栓适应证及禁忌证Company Logo本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。动脉溶栓/取栓（节选）Company Logo适应症：适应症：1.年龄年龄18岁以上岁以上2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓：前循环大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间闭塞发病时间6小时以内，后循环大血管闭塞发病时间在小时以内，后循环大血管闭塞发病时间在24小时内；机械小时内；机械取栓：前循环取栓：前

10、循环8小时以内，后循环小时以内，后循环24小时内。小时内。禁忌症：禁忌症：1.CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死（超过大脑半球显示早期明确的前循环大面积脑梗死（超过大脑半球1/3）2.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌症标准。若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌症标准。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。问题一：他为什么会得脑梗死？Company Logo 患者脑梗死诊断明确，他有哪些常见的脑卒中危险因素？患者脑梗死诊断明确，他有哪些常见的脑卒中危险因素？高龄？高龄？30岁男性。岁男性。高血压？高血压？既往测得血压收缩压既往测得血压收缩压

11、“140mmHg”，其后复查血压正常，其后复查血压正常，住院期间监，住院期间监测血压：测血压：107-131/60-89mmHg。糖尿病？糖尿病？随机血糖随机血糖:6.19mmol/L；空腹血糖；空腹血糖5.52mmol/L；糖化血红蛋白测糖化血红蛋白测定定:6.0%。心脏病？心脏病？心脏彩超心脏彩超:静息状态下心内结构及血流未见明显异常。心电图结果提示静息状态下心内结构及血流未见明显异常。心电图结果提示窦性心律，正常心电图。窦性心律，正常心电图。血管硬化？血管硬化？颈动脉血管彩超、椎动脉彩超未见异常；双下肢动静脉彩超血管未颈动脉血管彩超、椎动脉彩超未见异常；双下肢动静脉彩超血管未见异常；见异

12、常；血脂异常？血脂异常？血脂血脂7项检测项检测:血清甘油三脂测定血清甘油三脂测定(TG-B)3.02mmol/L；血清总胆固醇；血清总胆固醇测定测定(CHOL-B)8.85mmol/L；血清低密脂胆固醇；血清低密脂胆固醇(LDL-B)7.83mmol/L；高同型半胱氨酸血症？高同型半胱氨酸血症？同型半胱氨酸检测同型半胱氨酸检测:26.30mol/L；高尿酸血症？高尿酸血症？血尿酸测定血尿酸测定:758.9mol/L；讨论二：青年脑卒中的病因？讨论二：青年脑卒中的病因？本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见的青年脑卒中病因有哪些？Co

13、mpany Logo1.动脉病变：动脉病变：1.动脉粥样硬化动脉粥样硬化 2.非动脉硬化：非动脉硬化：1.动脉夹层动脉夹层 2.烟雾病烟雾病 3.炎症性疾病炎症性疾病 4.辐射所致动脉疾病辐射所致动脉疾病2.心源性脑卒中：心源性脑卒中：1.心脏瓣膜病和心内膜病变心脏瓣膜病和心内膜病变 2.心律失常：房颤多见心律失常：房颤多见 3.卵圆孔未闭卵圆孔未闭 4.心脏粘液瘤心脏粘液瘤3.高凝状态：高凝状态：1.抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体综合征 2.高黏血症高黏血症 3.蛋白蛋白C和蛋白和蛋白S缺乏缺乏4.其他：其他：1.偏头痛偏头痛 2.口服避孕药口服避孕药 3.特发性特发性本文档所提供的信息仅供

14、参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。其他检查结果Company Logo 静脉血常规静脉血常规:白细胞计数白细胞计数(WBC-B)19.79*109/L；血红蛋白测定；血红蛋白测定（HGB-B)110g/L；红细胞比积测定；红细胞比积测定(HCT-B)31.4%；中性粒；中性粒 细胞比值细胞比值(NEUT%-B)88.9%；术前四项术前四项:乙肝、丙肝抗体、艾滋病毒抗原抗体、梅毒螺旋体抗乙肝、丙肝抗体、艾滋病毒抗原抗体、梅毒螺旋体抗 体均未见异常；甲状腺功能体均未见异常；甲状腺功能3项项:未见异常。未见异常。血沉试验血沉试验:76mm/h；2018-05-

15、02 干燥综合症干燥综合症2项、系统性红斑项、系统性红斑狼疮狼疮4项、系统性血管炎项、系统性血管炎3项、抗磷脂综合症项、抗磷脂综合症3项、风湿项、风湿6项、抗核项、抗核抗体测定（抗体测定（ANA）:均为阴性。均为阴性。肝功能肝功能5项项:血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶(ALT-B)5U/L；血清白蛋白测定血清白蛋白测定(ALB-B)25.2g/L；血清总蛋白测定；血清总蛋白测定(TP-B)57.2g/L；凝血功能凝血功能4项检测项检测:凝血酶原时间测定凝血酶原时间测定(PT)15.8秒秒；纤维蛋白原；纤维蛋白原测定测定(Fib)6.22g/l；D-二聚体测定二聚体测定:0.9mg/L 胸部正位片

16、胸部正位片:双肺纹理增粗、增多。心肌酶、肌钙蛋白双肺纹理增粗、增多。心肌酶、肌钙蛋白I未见异常。未见异常。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。问题二：白蛋白为什么这么低？Company Logo4-29 肝功能肝功能5项项:血清白蛋白测定血清白蛋白测定(ALB-B)25.2g/L；血清总蛋白测定；血清总蛋白测定(TP-B)57.2g/L；5-1肝功能肝功能8项检测项检测:血清白蛋白测定血清白蛋白测定(ALB-B)21.3g/L；血清总蛋白测定；血清总蛋白测定(TP-B)45.0g/L；5-5肝功能肝功能5项检测项检测:血清白蛋白测定血

17、清白蛋白测定(ALB-B)23.5g/L；血清总蛋白测定；血清总蛋白测定(TP-B)45.3g/L；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。线索线索Company Logo肝肾情况：肝肾情况：05-01 肾功能肾功能5项项:血清肌酐测定血清肌酐测定(Cr-B)58.0mol/L；05-05 生化常规生化常规8项项:血清肌酐测定血清肌酐测定(Cr-B)33.0mol/L；血清尿素氮测定；血清尿素氮测定2.63mmol/L；04-29 肝功能肝功能5项项:血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶(ALT-B)5U/L；泌尿系彩超泌尿系彩超:双肾、输尿管未

18、见明显异常。双肾、输尿管未见明显异常。腹部腹部(肝胆胰脾肝胆胰脾)彩超彩超:胆囊壁增厚。胆囊壁增厚。白蛋白排出情况：白蛋白排出情况：05-02 24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量:872.8mg/24h(检查期间一直卧床休息检查期间一直卧床休息)；05-8 24小时尿蛋白：小时尿蛋白：7333.5mg/24小时小时;(疑问：前后检查结果为何差别如疑问：前后检查结果为何差别如此之大？此之大？)5-1至至5-6 24小时尿量：小时尿量：1510、2350、4300、3570、缺、缺、3940(单位：单位：ml)既往病史：既往病史：追问病史，患者幼时曾有追问病史，患者幼时曾有“肾炎肾炎”病史（具体情况

19、不详）。病史（具体情况不详）。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。15Company Logo肾病综合征并发症：肾病综合征并发症：讨论二：讨论二：1.该病人能否可确诊为肾病综合征？该病人能否可确诊为肾病综合征？2.该青年脑梗死是否主要与肾病有关？该青年脑梗死是否主要与肾病有关？本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗方案Company Logo*术后继续以调脂，改善侧支循环，补充白蛋白等对症术后继续以调脂，改善侧支循环，补充白蛋白等对症处理。处理。*此前予拜阿司匹林抗血小板聚

20、集治疗，此前予拜阿司匹林抗血小板聚集治疗，5-3起予低分起予低分子肝素子肝素 1支支 qd抗凝预防血栓形成治疗。抗凝预防血栓形成治疗。*5-4起加用贝那普利减少尿蛋白渗出。起加用贝那普利减少尿蛋白渗出。讨论三：该病人下一步诊治方案？讨论三：该病人下一步诊治方案？肾病综合征的治疗？肾病综合征的治疗？后续抗凝方案？后续抗凝方案？本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肾病综合征预防高凝状态治疗本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑血管病科我院脑血管病科成立于我院脑血管病科成立于2017年年5月月*2017年年11月至今月至今 共开展急性脑血管闭塞介共开展急性脑血管闭塞介 入取栓入取栓18例例*2018年年1月至今月至今 静脉溶栓病例静脉溶栓病例26例例 我们科的口号是：我们科的口号是：时间就是大脑！时间就是大脑！本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Company Logo