公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训培训课件.ppt

1、公共卫生服务之之城公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训乡居民健康档案培训11/5/20222公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训11/5/20223公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训11/5/20224公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训11/5/20225公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训国家基本公共卫生服务工作规范（2011年版）新增服务项目和内容有：新增服务项目和内容有：1、将儿童保健管理人群从0-3岁扩大到0-6岁，并增加儿童口腔保健等服务内容；2、增加孕产妇、65岁以上老年人等重点人群检查项目，增加健康教育服务内容，提高服务频次；3、增加高血压、糖尿病、重性精神疾病患者管理人数；

2、4、增加基层医疗卫生机构能够承担的公共卫生事件应急处置和食品安全信息报告、职业卫生咨询指导等服务项目6公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训 2009年版规范有10项服务项目 2011年版规范有11项服务项目 5、利用各种健康主题日开展公众健康咨询活动每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少9次/年 6、修改了编号：16位17位 7、明确了不同重点人群的辅助检查项目7公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训具体内容 城乡居民健康档案管理服务规范 健康教育服务规范预防接种服务规范 06岁儿童健康管理服务规范 孕产妇健康管理服务规范 老年人健康管理服务规范 高血压患者健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理

3、服务规范 重性精神疾病患者管理服务规范 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 卫生监督协管服务规范8公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训11/5/20229公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训11/5/202210公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训基层卫生服务规范化 实施预防保健服务 卫生资源卫生资源合理利用合理利用评价服务质量评价服务质量科学决策科学决策与管理与管理满足居民满足居民卫生服务需求卫生服务需求教学科研教学科研11/5/202211公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训重性精神疾病患者11/5/202212公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训11/5/202213公共卫生服务

4、之之城乡居民健康档案培训建立居民健康档案的基本要求 一一、资料的真实性资料的真实性：资料必须能真实反映资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应。学效应外，还具有法律效应。14公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训 二二、资料的科学性资料的科学性：居民健康档案是一种居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。求。15公共卫生服务之之城

5、乡居民健康档案培训三三、资料的完整性资料的完整性：所建的健康档案一定要齐全所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；所记的内容必卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。16公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训 四四、资料的连续性资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把健

6、康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。必须善于观察，勤于记录。17公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训 五五、资料的可用性资料的可用性：居民健康档案记录了居民的居民健康档案记录了居民的完整健康信息，因此理想的健康档案不是死档案，完整健康信息，因此理想的健康档案不是死档案，而应是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价而应是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价

7、值的值的“活活”档案。档案。18公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训社区居民健康档案个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、社会及经济状况、疾病动态、预防保健服务社会及经济状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息利用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户居民卫生

8、调查、现场以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断的社区卫生诊断 内涵内涵内涵内涵内涵内涵19公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训居民个人健康档案以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为以预防为导向记录导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评

9、价、病人教育、危险因素筛查及评价等 20公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训问题描述问题描述 家庭主要家庭主要问题目录问题目录 家庭评家庭评 估资料估资料 家系图家系图 家庭的家庭的基本资料基本资料 居民家庭居民家庭健康档案健康档案21公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训11/5/202222公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训健康档案的建立 谁来建？谁来建？专业预防保健人员：专业预防保健人员：预防专干、妇幼专干预防专干、妇幼专干卫生院指定的专职或卫生院指定的专职或兼职公共卫生服务人兼职公共卫生服务人员员卫生院和村卫生室医卫生院和村卫生室医师师 怎么建？怎么建？辖区居民到卫生院、辖区居民到卫生

10、院、卫生室接受服务时。卫生室接受服务时。看病、预防接种、看病、预防接种、咨询、体检咨询、体检入户调查入户调查疾病筛查疾病筛查23公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训确定建档对象确定建档对象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发放居民健康信息卡发放居民健康信息卡24公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训服务对象分类到乡镇卫生院就诊（或寻求健康咨询、到乡镇卫生院就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区（辖区）常住居民指导等）的本社区（辖区）常住居民社区卫生社区卫生服务重点服务重点管理人群管理人群本社区常住中老年人、育龄本社区常住中老年人、育龄期

11、和更年期妇女、孕产妇、期和更年期妇女、孕产妇、0 06 6岁儿童、高血压及糖岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病尿病等部分病种的慢性病病人人建档对象建档对象的确定的确定本社区常住人口本社区常住人口尚未建立健康档案尚未建立健康档案愿意建档愿意建档25公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训社区居民健康档案管理服务流程图社区居民健康档案管理服务流程图60-6岁儿童26公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训社区居民健康档案管理服务流程图（续）社区居民健康档案管理服务流程图（续）0-60-627公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训档案的保存保管 条件要求：条件要求：具有必需的档案保管设施具有必需的档案

12、保管设施设备设备 防盗、防晒、防高温、防防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求防虫等要求指定专（兼）职人员负责指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作健康档案管理工作 目标要求目标要求保证健康档案完整、安全保证健康档案完整、安全 方法：方法：医疗卫生服务过程中医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关填写的健康档案相关记录表单，装入居民记录表单，装入居民健康档案袋统一存放健康档案袋统一存放 可以家庭为单位集中可以家庭为单位集中存放保管存放保管 有条件的地区录入计有条件的地区录入计算机，建立电子化健算机，建立电子化健康档案康档案 28公共卫生服务之之城乡居民健康档案

13、培训 乡镇卫生院 入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 出示居民信息卡出示居民信息卡导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务的医护由入户服务的医护人员到健康档案室人员到健康档案室调取相应服务对象调取相应服务对象的个人健康档案的个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管社区重点管理人群随访理人群随访居民健康档案的维护调用居民健康档案的维护调用29

14、公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训 乡镇卫生院 入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 更更 新新年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管社区重点管理人群随访理人群随访对一般复诊填写接诊记录和对一般复诊填写接诊记录和/或或其它应记录的项目，并补充或更其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案

15、汇总、归档。康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。对年检者接诊医生或责任医生应对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况

16、补管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。汇总、归档。居民健康档案的维护更新居民健康档案的维护更新30公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训11/5/202231公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训11/5/202232公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训第三章 居民健康档案的主要内容33公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训建档对象辖区内居民常住居民重点人群34公共卫生服务之

17、之城乡居民健康档案培训常住人口 居住半年以上的户籍及非户籍居民 中国公民 在本辖区内居住 居住半年以上35公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训重点人群 0 06 6岁儿童岁儿童 孕产妇孕产妇 老年人（老年人（6565岁）岁）慢性病患者慢性病患者 重性精神病重性精神病36公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训重点疾病疾病高血压 糖尿病 艾滋病 结核病精神疾病37公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训建档内容 个人基本信息 健康体检 重点人群健康管理记录 其他医疗卫生服务记录38公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名：编号编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说

18、明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗

19、保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 。/39公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训基本信息表（二）既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 输 血 1无 2有

20、：原因1 时间 /原因2 时间 家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /40公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训个人基本信息 基础信息 身份识别信息 社会特征信息 基本健康信息 药物过敏史 既往史 家族史 遗传病史 残疾情况41公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训身份识别信息 姓名姓名 编号编号 性别性别 年龄年龄 血型血型

21、 身份证号身份证号 常住类型常住类型 本人电话本人电话42公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训社会特征信息 民族民族 婚姻状况婚姻状况 家庭住址家庭住址 联系人姓名联系人姓名 联系人电话联系人电话 职业职业 文化程度文化程度 工作单位工作单位 医疗费用支付医疗费用支付方式方式43公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训药物过敏史 只指药物过敏 药物有广义药物和狭义药物之分 植入物过敏如人造血管不属药物过敏 狭义药物之外的特殊日常接触物资过敏，可另外说明，花生、大麦及制品、虾、奶及制品44公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训既往史 疾病疾病 手术手术 外伤外伤 输血输血 既往史记录的原则既往史记录的

22、原则 目前还存在的疾病或损目前还存在的疾病或损伤伤 对机体功能已经产生影对机体功能已经产生影响的已发生疾病或损伤响的已发生疾病或损伤 将会对机体功能产生影将会对机体功能产生影响的已发生疾病或损伤响的已发生疾病或损伤 法定传染病法定传染病 导致器官缺失或功能改导致器官缺失或功能改变的手术变的手术45公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训家族史 遗传史 直系亲属三代直系亲属三代 有家族性聚集发生有家族性聚集发生 有遗传倾向有遗传倾向 遗传病是指由于遗传物质改变遗传病是指由于遗传物质改变所致的疾病所致的疾病 具有先天性、终生性和家族性。具有先天性、终生性和家族性。病种多、发病率高病种多、发病率高 目前

23、已发现的遗传病超过目前已发现的遗传病超过30003000种，估计每种，估计每100100个新生儿中约有个新生儿中约有3 31010个有各种程度不同的遗传病个有各种程度不同的遗传病 46公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训残疾情况视力残疾视力残疾 听力残疾听力残疾 言语残疾言语残疾 肢体残疾肢体残疾智力残疾智力残疾 精神残疾精神残疾 47公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训11/5/202248公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训11/5/202249公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训11/5/202250公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训11/5/202251公共卫生服务之之城乡居民健康档

24、案培训健康体检表健康体检表姓名：姓名：编号编号-体检日期体检日期 年年 月月 日日责任医生责任医生内容内容检检 查查 项项 目目症症状状1 1无症状无症状 2 2头痛头痛 3 3头晕头晕 4 4心悸心悸 5 5胸闷胸闷 6 6胸痛胸痛 7 7慢性咳嗽慢性咳嗽 8 8咳痰咳痰 9 9呼吸困难呼吸困难 10 10多饮多饮 1111多尿多尿 12 12体重下降体重下降 13 13乏力乏力 14 14关节肿痛关节肿痛1515视力模糊视力模糊1616手脚麻木手脚麻木1717尿急尿急1818尿痛尿痛 1919便秘便秘 20 20腹泻腹泻2121恶心呕吐恶心呕吐2222眼花眼花 23 23耳鸣耳鸣 24 2

25、4乳房胀痛乳房胀痛 25 25其他其他 ./一一般般状状况况体体 温温脉脉 率率次次/分钟分钟呼吸频率呼吸频率次次/分钟分钟血血 压压左左 侧侧/mmHg/mmHg右右 侧侧/mmHg/mmHg身身 高高cmcm体体 重重kgkg腰腰 围围cmcm体质指数体质指数臀臀 围围cmcm腰臀围比值腰臀围比值老年人老年人认知功能认知功能*1 1粗筛阴性粗筛阴性2 2粗筛阳性，粗筛阳性，简易智力状态检查，总分简易智力状态检查，总分 .老年人老年人情感状态情感状态*1 1粗筛阴性粗筛阴性2 2粗筛阳性，粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分老年人抑郁评分检查，总分 .（下接续表）52公共卫生服务之之城乡居民健

26、康档案培训健康体检表生生活活方方式式体育锻炼体育锻炼锻炼频率锻炼频率1 1每天每天 2 2每周一次以上每周一次以上 3 3偶尔偶尔 4 4不锻炼不锻炼每次锻炼时间每次锻炼时间分钟分钟坚持锻炼时间坚持锻炼时间 年年锻炼方式锻炼方式饮食习惯饮食习惯1 1荤素均衡荤素均衡 2 2荤食为主荤食为主 3 3素食为主素食为主 4 4嗜盐嗜盐 5 5嗜油嗜油 6 6嗜糖嗜糖/吸烟情况吸烟情况吸烟状况吸烟状况1 1从不吸烟从不吸烟2 2已戒烟已戒烟 3 3吸烟吸烟 日吸烟量日吸烟量平均平均 支支开始吸烟年龄开始吸烟年龄 岁岁戒烟年龄戒烟年龄 岁岁饮酒情况饮酒情况饮酒频率饮酒频率1 1从不从不 2 2偶尔偶尔

27、3 3经常经常 4 4每天每天 日饮酒量日饮酒量平均平均 两两是否戒酒是否戒酒1 1未戒酒未戒酒 2 2已戒酒，戒酒年龄：已戒酒，戒酒年龄：岁岁 开始饮酒年龄开始饮酒年龄 岁岁近一年内是否曾醉酒近一年内是否曾醉酒1 1是是 2 2否否 饮酒种类饮酒种类1 1白酒白酒 2 2啤酒啤酒 3 3红酒红酒 4 4黄酒黄酒 其他其他 ./职业暴露职业暴露情情 况况1 1无无 2 2有（具体职业有（具体职业 从业时间从业时间 年）年）化学化学品品 .防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 .毒物种类毒物种类 毒毒 物物 .防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 .射射 线线 .防护措施防护措施1 1无无

28、2 2有有 .（下接续表）（接上表）53公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训健康体检表（下接续表）（接上表）脏脏器器功功能能口口 腔腔口唇口唇 1 1红润红润 2 2苍白苍白 3 3发干发干 4 4皲裂皲裂 5 5疱疹疱疹齿列齿列 1 1正常正常 2 2缺齿缺齿 3 3龋齿龋齿 4 4义齿义齿(假牙假牙)咽部咽部 1 1无充血无充血 2 2充血充血 3 3淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生视视 力力左眼左眼 右眼右眼 （矫正视力：左眼（矫正视力：左眼 右眼右眼 ）听听 力力1 1听见听见 2 2听不清或无法听见听不清或无法听见运动功能运动功能1 1可顺利完成可顺利完成 2 2无法独立完成其中任何一个动作

29、无法独立完成其中任何一个动作查查体体皮皮 肤肤1 1正常正常2 2潮红潮红3 3苍白苍白4 4发绀发绀5 5黄染黄染 6 6色素沉着色素沉着7 7其他其他 .巩巩 膜膜1 1 正常正常 2 2 黄染黄染 3 3 充血充血 4 4其他其他 .淋巴结淋巴结1 1未触及未触及 2 2锁骨上锁骨上 3 3腋窝腋窝 4 4其他其他 .肺肺桶状胸：桶状胸：1 1否否2 2是是呼吸音：呼吸音：1 1正常正常 2 2异常异常 .罗罗 音：音：1 1无无 2 2干罗音干罗音 3 3湿罗音湿罗音 4 4其他其他 .心 脏心率心率 次次/分钟分钟 心律：心律：1 1齐齐 2 2不齐不齐 3 3绝对不齐绝对不齐杂音：

30、杂音：1 1无无 2 2有有 .54公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训健康体检表查体腹腹 部部压痛：压痛：1 1无无 2 2有有 .包块：包块：1 1无无 2 2有有 .肝大：肝大：1 1无无 2 2有有 .脾大：脾大：1 1无无 2 2有有 .移动性浊音：移动性浊音：1 1无无 2 2有有 .下肢水肿下肢水肿1 1无无 2 2单侧单侧 3 3双侧不对称双侧不对称 4 4双侧对称双侧对称 足背动脉搏动足背动脉搏动1 1未触及未触及2 2触及双侧对称触及双侧对称3 3触及左侧弱或消失触及左侧弱或消失4 4触及右侧弱或消失触及右侧弱或消失 肛门指诊肛门指诊*1 1未及异常未及异常2 2 触痛触痛

31、 3 3包块包块 4 4前列腺异常前列腺异常 5 5其他其他 .乳乳 腺腺*1 1未见异常未见异常2 2乳房切除乳房切除 3 3异常泌乳异常泌乳4 4乳腺包块乳腺包块5 5其他其他 /妇科妇科外阴外阴*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .阴道阴道*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .宫颈宫颈*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .宫体宫体*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .附件附件*1 1未见异常未见异常2 2异常异常 .其其 他他*（下接续表）（接上表）55公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训健康体检表（下接续表）（接上表）辅辅助助检检查查空腹血糖空腹血糖*_mmol/L _

32、mmol/L 或或 _mg/dL _mg/dL血常规血常规*血红蛋白血红蛋白_g/L _g/L 白细胞白细胞_/L _/L 血小板血小板_/L _/L 其他其他_尿常规尿常规*尿蛋白尿蛋白_尿糖尿糖_尿酮体尿酮体_尿潜血尿潜血_其他其他_尿微量白蛋白尿微量白蛋白*_mg/dL_mg/dL大便潜血大便潜血*1 1阴性阴性 2 2阳性阳性 肝功能肝功能*血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶 U/L U/L 血清谷草转氨酶血清谷草转氨酶 U/LU/L白蛋白白蛋白 g/L g/L 总胆红素总胆红素 mol/Lmol/L结合胆红素结合胆红素 mol/L mol/L 肾功能肾功能*血清肌酐血清肌酐 mol/L m

33、ol/L 血尿素氮血尿素氮 mmol/L mmol/L 血钾浓度血钾浓度 mmol/L mmol/L 血钠浓度血钠浓度 mmol/Lmmol/L血血 脂脂总胆固醇总胆固醇 .mmol/L mmol/L 甘油三酯甘油三酯 .mmol/Lmmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇血清低密度脂蛋白胆固醇 .mmol/Lmmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇 .mmol/Lmmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白*%56公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训健康体检表（下接续表）（接上表）辅辅助助检检查查乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原*1 1阴性阴性 2 2阳性阳性 眼眼 底底*1 1正常正常

34、2 2异常异常 .心电图心电图*1 1正常正常 2 2异常异常 .胸部胸部X X线片线片*1 1正常正常 2 2异常异常 .B B 超超*1 1正常正常 2 2异常异常 .宫颈涂片宫颈涂片*1 1正常正常 2 2异常异常 .其其 他他*中中医医体体质质辨辨识识*平和质平和质1 1是是 2 2基本是基本是 气虚质气虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阳虚质阳虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阴虚质阴虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 痰湿质痰湿质1 1是是 2 2倾向是倾向是 湿热质湿热质1 1是是 2 2倾向是倾向是 血瘀质血瘀质1 1是是 2 2倾向是倾向是 气郁质气郁质1 1是是 2 2

35、倾向是倾向是 特秉质特秉质1 1是是 2 2倾向是倾向是 57公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训健康体检表（下接续表）（接上表）现现存存主主要要健健康康问问题题脑血管疾病脑血管疾病1 1未发现未发现 2 2缺血性卒中缺血性卒中 3 3脑出血脑出血 4 4蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 5 5短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 6 6其他其他 ./肾脏疾病肾脏疾病1 1未发现未发现 2 2糖尿病肾病糖尿病肾病 3 3肾功能衰竭肾功能衰竭 4 4急性肾炎急性肾炎 5 5慢性肾炎慢性肾炎 6 6其他其他 ./心脏疾病心脏疾病1 1未发现未发现 2 2心肌梗死心肌梗死 3 3心绞痛心绞痛 4 4冠状动脉

36、血运重建冠状动脉血运重建 5 5充血性心力衰竭充血性心力衰竭6 6 心前区疼痛心前区疼痛 7 7其他其他 ./血管疾病血管疾病1 1未发现未发现 2 2夹层动脉瘤夹层动脉瘤 3 3动脉闭塞性疾病动脉闭塞性疾病 4 4其他其他 ./眼部疾病眼部疾病1 1未发现未发现 2 2视网膜出血或渗出视网膜出血或渗出 3 3视乳头水肿视乳头水肿 4 4白内障白内障5 5其他其他 ./神经系统疾病神经系统疾病1 1未发现未发现 2 2有有 .其他系统疾病其他系统疾病1 1未发现未发现 2 2有有 .住住院院治治疗疗情情况况住院史住院史入入/出院日期出院日期原原 因因医疗机构名称医疗机构名称病案号病案号/家庭病

37、床史家庭病床史建建/撤床日期撤床日期原原 因因医疗机构名称医疗机构名称病案号病案号/58公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训健康体检表（下接续表）（接上表）主要主要用药用药情况情况药物名称药物名称用法用法用量用量用药时间用药时间服药依从性服药依从性1 1规律规律2 2间断间断3 3不服药不服药1 12 23 34 45 56 6非免非免疫规划预疫规划预防接种史防接种史名称名称接种日期接种日期接种机构接种机构1 12 23 359公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训健康体检表（接上表）健康健康评价评价1 1体检无异常体检无异常 2 2有异常有异常 异常异常1 1 .异常异常2 2 .异常异常3

38、3 .异常异常4 4 .健健康康指指导导1 1定期随访定期随访 2 2纳入慢性病患者健康管理纳入慢性病患者健康管理3 3建议复查建议复查4 4建议转诊建议转诊 /危险因素控制：危险因素控制：/1 1戒烟戒烟 2 2健康饮酒健康饮酒 3 3饮食饮食 4 4锻炼锻炼5 5减体重（目标减体重（目标 ）6 6建议疫苗接种建议疫苗接种 .7 7其他其他 .60公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训健康体检表的内容 一般健康检查 生活方式 健康状况 疾病用药情况 健康评价等61公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训一般状况一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/mmHg 右 侧/mmHg身

39、高cm体 重kg腰 围cm体质指数25BMI18（BMI体重Kg身高M2）臀 围cm腰臀围比值男性 正常值:0.85-0.9女性 正常值:0.75-0.8 老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 62公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训体质指数（BMI指数）体质指数（Body Mass Index，BMI）是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。主要用于统计用途，当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时，BMI是一个中立而可

40、靠的指标 63公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训中国成年人身体质量指数中国成年人身体质量指数 轻体重：BMI18.5 健康体重：18.5BMI24 超重：24BMI28 肥胖：BMI28 最理想的体重指数是2264公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训为什么测左右血压？正常人左右血压有510mmHg的差别，多是主力手较高 一些疾病可导致左右血压差别，如主动脉夹层B型，左上肢血压可明显低于右上肢 大动脉炎，患侧血压低于健侧65公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训生活方式生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式填表时注意：体现体育锻炼意

41、识，表现体育锻炼行动，达到一定锻炼效果饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天（白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两）日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 （折合相当于白酒“两”）/职业暴露情 况1无 2有（具体职业 从业时间 年）毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1

42、无 2有 66公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训67公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训平衡膳食 底层谷物为300500g/日 第二层蔬菜和水果为400500g/日和100200g/日 第三层动物性食品（含蛋）125200g/日 第四层：奶、豆类100150g/日 第五层：油脂类25g/日68公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训脏器功能口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)脏器功能口 腔咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何

43、一个动作69公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训右上第二切牙缺失的描叙 缺齿 270公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训健康体检表查体皮 肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染 6色素沉着7其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及

44、2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 /妇科外阴*1未见异常 2异常 阴道*1未见异常 2异常 宫颈*1未见异常 2异常 宫体*1未见异常 2异常 附件*1未见异常 2异常 其 他*71公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训辅助检查（一）辅助检查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U

45、/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L72公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训辅助检查（二）血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性 眼 底*1正常 2异常 心电图*1正常 2异常 胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*73公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训中医体质

46、辨识中医体质辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是 阳虚质1是 2倾向是 阴虚质1是 2倾向是 痰湿质1是 2倾向是 湿热质是 1是 2倾向是 血瘀质1是 2倾向是 气郁质1是 2倾向是 特秉质1是 2倾向74公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训健康问题现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾

47、病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 75公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训住院治疗情况住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/76公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训主要用药情况主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药12345677公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训非计划免疫情况非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构12378公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训健康评价健康评价 1体检无异常

48、2有异常 异常1 ，异常2 ，异常3 ，异常4 ，79公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训健康指导健康指导1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊/危险因素控制：/1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ）6建议疫苗接种 7其他 80公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训接诊记录表接诊记录表姓名：姓名：编号编号-就诊者的主观资料：就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：就诊者的客观资料：评估：评估：处置计划：处置计划：医生签字：医生签字：接诊日期：接诊日期：年年 月月 日日81公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训接诊记录表填表说明填表说明 1 1本表供居民由于急性或短期健

49、康问题接受咨询本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。填写。2 2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。生服务要求等。3 3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。影像检查等结果。4 4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。印

50、象、疾病诊断或健康问题评估。5 5处置计划：指在评估基础上制定的处置计处置计划：指在评估基础上制定的处置计 划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。82公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训会诊记录表会诊记录表 姓名：姓名：编号编号-会诊原因：会诊原因：会诊意见：会诊意见：会诊医生及其所在医疗机构：会诊医生及其所在医疗机构：责任医生：责任医生：.会诊日期：会诊日期：年年 月月 日日医疗机构名称医疗机构名称会诊医生签字会诊医生签字 83公共卫生服务之之城乡居民健康档案培训会诊记录表填表说明填表说明 1 1本表供居民接受会诊服务时使用。本表供居民接受会诊