产程图与促进自然分娩培训课件.ppt

1、新产程图与促进自然分娩优选新产程图与促进自然分娩优选新产程图与促进自然分娩主要内容主要内容 如何促进自然分娩如何促进自然分娩产程图的历史产程图的历史 产程管理的一些体会产程管理的一些体会 123为母婴健康保驾护航为母婴健康保驾护航促进自然分娩、降低剖宫产率促进自然分娩、降低剖宫产率新产程图的特点新产程图的特点产程图的历史产程图的历史pFriedman于于1954年根据年根据500例美国初产妇产程时限例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行描记，阐明了健康初产妇产程时限，被称为描记，阐明了健康初产妇产程时限，被称为Fri

2、edman产程曲线，在全球广泛使用。产程曲线，在全球广泛使用。p1972年年Philpott与与Castle推荐产程图上增加警戒线推荐产程图上增加警戒线和处理线，将和处理线，将Friedman的概念发展成为产程监控的工的概念发展成为产程监控的工具，以期产程处理标准化。具，以期产程处理标准化。产程图的历史产程图的历史我国我国p1978年王淑雯和岳琏报道中国妇女初产妇产程时限的研年王淑雯和岳琏报道中国妇女初产妇产程时限的研究结果，认为活跃期平均时限究结果，认为活跃期平均时限4.33h，最大为，最大为8.83 hp重庆医科大学附属第二医院的研究发现，活跃期平均时限重庆医科大学附属第二医院的研究发现，

3、活跃期平均时限为为330 h，最大时限为，最大时限为806 h。p我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm到宫口开到宫口开全，健康初产妇平均全，健康初产妇平均4 h，不超过，不超过8 h。p目前临床多以此作为产程处理的依据。目前临床多以此作为产程处理的依据。(8-4-1原则原则)目前使用的目前使用的WHO推荐的产程图推荐的产程图v中华妇产科学（上册）第中华妇产科学（上册）第2版版 2002年，年，279产程图应用的问题产程图应用的问题v有专家学者认为：产程图的使用对临床工作造成有专家学者认为：产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰，产程图可能限制了临床

4、实践，了不必要的干扰，产程图可能限制了临床实践，减少了助产士的自主权，限制了她们因人而异地减少了助产士的自主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵活性。治疗每个产妇的灵活性。v产程停滞或产程延长的判断具有一定主观性，而产程停滞或产程延长的判断具有一定主观性，而单纯以产程停滞作为手术指征，可能增加不必要单纯以产程停滞作为手术指征，可能增加不必要的剖宫产率。的剖宫产率。产程图应用的问题产程图应用的问题p临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延长临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延长不易客观评价，一般与产妇精神紧张所致的不易客观评价，一般与产妇精神紧张所致的原发原发性宫缩乏力性宫缩乏力有关，对

5、产妇和胎儿的影响相对较小有关，对产妇和胎儿的影响相对较小p活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，大多数难产都在此期逐步表现出来；大多数难产都在此期逐步表现出来；活跃期延长活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧的风险增大。预示着胎儿宫内缺氧的风险增大。p应重点评价和分析活跃期的持续时间及时限性。应重点评价和分析活跃期的持续时间及时限性。传统产程图在现代面临的挑战传统产程图在现代面临的挑战孕前及孕期孕前及孕期BMI偏高偏高母体年龄偏大母体年龄偏大体力劳动减少体力劳动减少无痛分娩的比例增多无痛分娩的比例增多胎儿体重的增加胎儿体重的增加引产人群及适应证增多引产人群及

6、适应证增多新的问题新的问题新的研究新的研究宫口开大速率宫口开大速率JOGNN,39,361-369;2010低危初产妇，平均最低宫口开大速率是低危初产妇，平均最低宫口开大速率是0.5cm/h如果按照较高的预期值如果按照较高的预期值1cm/h进行产程管理，会增加对难产的进行产程管理，会增加对难产的过度诊断及干预，增加剖宫产率过度诊断及干预，增加剖宫产率新的研究新的研究产程时限产程时限19家医疗机构家医疗机构，62 415例例产妇；产妇；均为均为单胎、单胎、头位、自然临产头位、自然临产、最终阴道分娩最终阴道分娩、胎儿结局胎儿结局良好良好其中，其中，25 000多例多例为为初产妇初产妇Zhang J

7、，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7新的研究新的研究产程时限产程时限Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7P0有最长、弧度相对小的产程曲线，没有明显陡峭的点有最长、弧度相对小的产程曲线，没有明显陡峭的点经产妇潜伏期与活跃期区别较经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显明显活跃期后没有明显减速期活跃期后没有明显减速期新的研究新的研究产程时限产程时限95P0在宫口开在宫口开6cm进展慢进展慢 但仍可经阴道分娩但仍可经阴道分娩随产程进展，随产程进展，P0开开45cm需需6h 而而56cm需需3h

8、6cm之内初、经产妇产程进展相似之内初、经产妇产程进展相似 而而6cm后经产妇加快后经产妇加快Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-712.1 买卖双方所签合同货物的单价和总价是按合同交货期交货的最终结算价，不受任何调价因素的影响，在整个履行合同期间有效。第九条 竞争上岗工作人员必须严格工作程序，自觉遵守干部人事工作纪律和有关规章制度，抵制各种不正之风。环境评估是对竞争信息、消费意识、顾客需求、消费心理和消费行为的广泛调研，是规划和决策的基础。对废止的对外报表，由各部门提出方案，交生产部备案，在总目录中予以注销。物业的维修养护是物业管

9、理中硬件管理的核心部分，是使物业保值增值的核心手段。法门阿曼文化产业园作为高智能化办公大厦，我们将制定长期的本体、设备养护计划，按照政府的有关规定，结合法门阿曼文化产业园的实际情况，在做好日常物业管理工作的同时，更注重大厦本体的维护。按下发部门的要求格式编制，纸张按内容多少可采用A4或8K纸。图32 培养服务人才的步骤2.3在保证安全的前提下，组织指挥生产，及时制止违反安全生产制度和安全技术规程。保证压缩机、售气机在生产过程中符合安全技术规范标准的要求。在玩具城的卖场应该避免设置桌子等物品。因为桌子有棱角，小朋友玩的时候如果不注意就会碰得头破血流。这样，小孩子以后再也不会来，而且还告诉街坊邻居

10、和亲朋好友不再来了。因此，安全性是玩具城服务规划的重点，要提供安全的建筑和设备，尤其不能伤害到孩子。所谓顾客满意，就是设定因人而异的标准，然后满足顾客因人而异的个别需求。顾客满意有两种含义：功能性的满足和心理性的满足，如表71所示。全球知名的公司有着自己独特的企业文化，称为的六大价值观，分别是：客户至上、纪律严格、质量为本、冒险精神、良好的工作环境和注重结果。企业文化是全体员工共同追求的目标。7.2 竞争性磋商响应最终报价为闭口价，即中标后在合同有效期内价格不变。8.1 总则v P0 第一产程可达第一产程可达20h以上以上v P0 P0 从宫口开从宫口开4 cm4 cm到宫口开全，所需时间中位

11、数到宫口开全，所需时间中位数5.3h5.3h，第第9595百分位数为百分位数为16.4 h 16.4 h Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7A：开3cm入院，6cm前缓慢，6cm后迅速进展。B：6cm时加缩宫素，经10h+仍无进展，可能产程停滞。C：5cm入院，经3h达6cm，13h后开近全但超过95th百分位线Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7美国新产程图的特点美国新产程图的特点不设警戒线不设警戒线人群平均分娩曲线的统计学研究人群平均分娩曲线的统计学研究为阶梯式

12、而非线性为阶梯式而非线性95th百分位时限相当于处理线百分位时限相当于处理线 但注意个体化分析但注意个体化分析本产程图允许本产程图允许6cm前进展缓慢前进展缓慢 如如6cm后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险建议在宫口在建议在宫口在4、5、6cm无扩张的时限为无扩张的时限为6、3、2h只要产程在进展、母婴情况都好就可以继续观察只要产程在进展、母婴情况都好就可以继续观察问题问题v适合中国人群的新产程图？适合中国人群的新产程图？v活跃期的界定活跃期的界定 宫口开宫口开3cm？4cm？6cm？v活跃期延长诊断和处理？活跃期延长诊断和处理？主要内容主要内容 如何促进

13、自然分娩如何促进自然分娩产程图的历史产程图的历史 产程管理的一些体会产程管理的一些体会 123为母婴健康保驾护航为母婴健康保驾护航促进自然分娩、降低剖宫产率促进自然分娩、降低剖宫产率新产程图的特点新产程图的特点v潜伏期延长（初产妇20 h，经产妇14 h）并不作为剖宫产指征。v破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注1218 h，方可诊断引产失败。v在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。v活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。v活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张6 cm后如宫缩正常，而宫口停止扩张4 h可诊断活跃期停滞

14、v如宫缩欠佳，宫口停止扩张6 h可诊断活跃期停滞。v活跃期停滞可作为剖宫产的指征。v注意：未提及活跃期延长v第二产程延长的诊断标准v (1)对于初产妇初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展可诊断v (2)对于经产妇经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3 h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2 h无进展则可以诊断新产程图的变化新产程图的变化第二产程第二产程v由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产

15、技术进行培训。v当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位。新产程标准及处理指南的特点新产程标准及处理指南的特点不推荐在潜伏期进行剖宫产不推荐在潜伏期进行剖宫产初产妇可无明显活跃期曲线（最大加速期），产程缓慢但初产妇可无明显活跃期曲线（最大加速期），产程缓慢但仍进展者可观察至最终分娩仍进展者可观察至最终分娩只要母儿状态良好，只要母儿状态良好，6cm较较4cm更适合作为活跃期开始更适合作为活跃期开始存在的新问题存在的新问题 总产程？总产程？活跃期延长？活跃期延长？活跃期停滞不再以活跃期停滞不再以2h为限为限目前临床应用中的问题目前临床应用中

16、的问题v理念的更新理念的更新v胎儿宫内状况的监测手段胎儿宫内状况的监测手段v什么时候进行干预及干预的手段什么时候进行干预及干预的手段v新生儿的近期结局及长期随访新生儿的近期结局及长期随访主要内容主要内容 如何促进自然分娩如何促进自然分娩产程图的历史产程图的历史 产程管理的一些体会产程管理的一些体会 4123为母婴健康保驾护航为母婴健康保驾护航促进自然分娩、降低剖宫产率促进自然分娩、降低剖宫产率新产程图的特点新产程图的特点28.1 招标代理机构将按照中华人民共和国招标投标法及有关规定组建评标委员会。的企业文化(六)竞岗演讲和现场答辩。制定竞岗演讲、现场答辩实施细则和评分规则，组织召开团员大会，开

17、展竞岗演讲和现场答辩工作。演讲成绩满分为100分，占竞争上岗总成绩的30%。现场答辩成绩满分为100分,占竞争上岗总成绩的20%。5.1加气站用管道的设计压力应比最大工作压力高10%且在任何情况下不应低于安全阀的定压。(五)理论考试。由领导小组办公室组织竞岗人员参加理论知识、团的业务知识和时事政治知识笔试，统一阅卷评分。笔试成绩满分为100分，占竞争上岗总成绩的30%。8管理考核5、对推荐上重要岗位和基层领导岗位的优秀青年，须具备大学以上学历；第四条 参加竞争上岗的人员，应具备以下基本条件和资格:9.1 卖方应提供下列服务中的任一种或所有的服务：（2）组织机构代码证副本复印件（加盖鲜章）。收款

18、单位：法正项目管理集团有限公司青海分公司（9）供应商诚信承诺书1.8熟知消防设备性能和使用方法。站内动用明火作业须按规定办理动火手续，并制定严密的防范措施。产程的积极处理产程的积极处理 v病人教育病人教育 v临产的准确诊断临产的准确诊断 v产程中持续支持产程中持续支持v导乐及陪产导乐及陪产v患者参与决策患者参与决策产程中自由体位产程中自由体位陪产及心理支持非常重要陪产及心理支持非常重要让孕妇感受到爱和安全让孕妇感受到爱和安全产程的积极处理产程的积极处理2 2 v提供多种镇痛方法：淋浴、体位、呼吸减痛、穴提供多种镇痛方法：淋浴、体位、呼吸减痛、穴位按摩、药物镇痛、经皮电刺激、硬膜外镇痛位按摩、药

19、物镇痛、经皮电刺激、硬膜外镇痛 杜冷丁、地西泮、间苯三酚（静脉杜冷丁、地西泮、间苯三酚（静脉/局封）局封）v耐心处理进展缓慢者耐心处理进展缓慢者v潜伏期尽量保证患者休息潜伏期尽量保证患者休息v人工破膜人工破膜 目的？时机？目的？时机？v催产素催产素 高剂量高剂量oror小剂量？小剂量？v产程停滞的评估产程停滞的评估 宫颈水肿、产瘤形成或颅骨重叠宫颈水肿、产瘤形成或颅骨重叠v高级医师做决策高级医师做决策 充分评估、知情同意充分评估、知情同意v标准化产后审核标准化产后审核 第二产程处理第二产程处理 v改变母体位置改变母体位置v第二产程自由体位第二产程自由体位v勿过早用力、避免过度疲劳勿过早用力、避

20、免过度疲劳v认识和治疗胎方位异常认识和治疗胎方位异常 v必要时手转儿头必要时手转儿头v考虑开始使用催产素考虑开始使用催产素 积极处理产程的结果积极处理产程的结果v产程可能缩短产程可能缩短v新生儿结局无差异新生儿结局无差异v整体剖宫产率有降低，第二产程剖宫产率增加整体剖宫产率有降低，第二产程剖宫产率增加v对于有合并症的孕妇尤为推荐积极处理产程对于有合并症的孕妇尤为推荐积极处理产程只有做到这些，才能促进整体的学习氛围，把服务的品质做得更好，更一致化。员工才会进一步系统思考，这些服务的过程应该怎么建立，怎么完成这个目标持续下去就会建立起一个有系统的企业文化。企业在改善服务的过程中，往往会遇到很多实际

21、问题，甚至会难以推进下去。很多企业在培训之后，服务水平又很快回复到原来的水平。造成这些问题的原因总体而言可以归结为员工不能够充分的配合。第七条 各企业党组织要坚持党建带团建原则，作好本单位团干部竞争上岗的指导工作。各级团组织要本着对组织、对团员负责的态度，加强宣传、广泛发动，认真组织开展好竞争上岗工作。15.4 投标文件中标明的价格在合同执行过程中是固定不变的，不得以任何理由予以变更。（2）有良好的执行合同能力和售后服务承诺;需要注意的是，学员要勇于展示自己，相信自己。因为只有能够说服自己才能说服别人。一定要相信培训对服务的改善是有帮助的，自身的服务使别人满意，是一种奉献，奉献使人找到生命的价

22、值。顾客满意的笑容，就是员工存在的价值。磋商保证金是为了保护采购人免遭因供应商的行为而蒙受损失，采购人在因供应商的行为受到损害时可根据第9.4条的规定不予退还供应商的磋商保证金。注：竞争性磋商文件要求签字、盖章的地方必须由竞争性磋商响应人的法定代表人或委托代理人按要求签字、盖章；竞争性磋商响应人提供的扫描（或复印）件均需加盖公章。竞争性磋商响应人须按上述内容、顺序和格式编制竞争性磋商响应文件，并按要求编制目录、页码。【自检】3.4抓好安全科技工作，开展安全科技攻关工作，推广应用新技术、新成果、宣传贯彻执行各项安全技术规程、标准。23.履约保证金23.6 如果卖方未能履行本合同规定的任何义务，则买方有权从履约保证金中得到补偿。难产的认识难产的认识 v常根据产程图了解产程进展常根据产程图了解产程进展v检查人员的连贯性可减少主观误差检查人员的连贯性可减少主观误差v枕位与难产的相关性？枕位与难产的相关性？v综合评估综合评估