内镜下逆行胰胆管造影培训课件.ppt

1、病例摘要病例摘要 女性患者、76岁，既往有高血压、冠心病病史十余年。因上腹痛一天住院。住院第二天患者出现多汗、烦躁、四肢冷、少尿表现，此时血压8050mmHg，给与抗炎、补液、升压治疗，血压始终在80605040mmHg，无尿、体温不升，出现全身皮肤出血点、瘀瘢等。实验室及辅助检查 入院时：HGB:115g/L;WBC:13.0 x109/L;PLT:328x109/L。休克时：HGB:84g/L;WBC:52.7x109/L;PLT:46x109/L。T.BIL:139.2umol/L;D.BIL:63.1 umol/L 凝血酶原时间：16.5秒（11.515）部分凝血活酶时间：56.6秒（

2、27.039.0）纤维蛋白原：8.63g/L（2.00-4.00)B超：胆管宽912mm，胆管内见不规则团块，壁毛糙，下腹肠腔间隙少量渗液。诊断化脓性胆管炎、胆管占位？临床诊断：化脓性胆管炎 感染性休克、DIC 急诊ERCP BP:7050mmHg;患者神志恍惚，术前用6542（5mg），造影顺利、乳头上方见一较大憩室，直径约2.53.0cm，乳头开口及憩室内有较多脓液，胆总管增宽，未见明显结石，造影剂排泄不畅，置入鼻胆管。治疗时间：8分钟。术后安返病房，经补液、抗炎、补充白蛋白、血浆、全血、血小板、改善微循环、鼻胆管冲洗等综合治疗，次日血压平稳。什么是什么是ERCP？内镜下逆行胰胆管造影内镜

3、下逆行胰胆管造影E Endoscopic ndoscopic R Retrograde etrograde C Cholangioholangiop pancreatographyancreatographyERCPERCP 上帝在创造人类的时候，同上帝在创造人类的时候，同时创造了完美。时创造了完美。ERCP或者是这样的一个体现或者是这样的一个体现发展史发展史 19681968年内镜下逆行胰胆管造影术（年内镜下逆行胰胆管造影术（ERCPERCP）问世，）问世，上世纪七十年代末期引入我国并逐步普及。上世纪七十年代末期引入我国并逐步普及。19741974年内镜十二指肠乳头括约肌切开（年内镜十二指肠

4、乳头括约肌切开（ESTEST）用）用于临床，随后鼻胆管引流术（于临床，随后鼻胆管引流术（ENBDENBD）等系列治疗）等系列治疗性性ERCPERCP技术相继出现。技术相继出现。随着磁共振胰胆管成像（随着磁共振胰胆管成像（MRCPMRCP）等影像技术的进）等影像技术的进步，步，ERCPERCP逐渐由单纯造影诊断，过渡到集诊断和逐渐由单纯造影诊断，过渡到集诊断和微创治疗为一体的综合诊疗技术。微创治疗为一体的综合诊疗技术。概述内镜操作中难度最大内镜操作中难度最大内镜操作中风险最大内镜操作中风险最大治疗效果明显治疗效果明显 胆总管结石清除率胆总管结石清除率90%，缓解梗阻性，缓解梗阻性黄疸黄疸85%概

5、概述述术术前前n检查的适应证、知情同意及必要的预防措施检查的适应证、知情同意及必要的预防措施术术中中n内镜检查和治疗的完成情况内镜检查和治疗的完成情况 术术后后n并发症的识别和处理、病理随访并发症的识别和处理、病理随访术术前前适适应应症症 知情同意知情同意预预防措施防措施适适应应症：（症：（2007版）版）(1)(1)胆道梗阻引起的黄疸。胆道梗阻引起的黄疸。(2)(2)临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾病。临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾病。(3)(3)症状或表现提示胰腺恶性肿瘤而直接的影像学结果症状或表现提示胰腺恶性肿瘤而直接的影像学结果模棱两可或正常。模棱两可或正常。(4)(

6、4)原因不明的胰腺炎。原因不明的胰腺炎。(5)(5)慢性胰腺炎或胰腺假囊肿的术前评价。慢性胰腺炎或胰腺假囊肿的术前评价。(6)Oddis(6)Oddis括约肌测压。括约肌测压。适适应应症：（症：（2007版）版）(7)(7)由于胆总管结石、乳头狭窄、由于胆总管结石、乳头狭窄、OddisOddis括约肌括约肌功能不全、功能不全、SumpSump综合征、胆总管囊肿以及无手综合征、胆总管囊肿以及无手术适应证的壶腹癌需行内镜下乳头括约肌切开术适应证的壶腹癌需行内镜下乳头括约肌切开术。术。(8)(8)良恶性狭窄、瘘管、术后胆瘘或大的胆总管良恶性狭窄、瘘管、术后胆瘘或大的胆总管结石的支架治疗。结石的支架治

7、疗。(9)(9)胆管狭窄的气囊扩张鼻胆引流管放置。胆管狭窄的气囊扩张鼻胆引流管放置。(10)(10)胰腺假性囊肿引流。胰腺假性囊肿引流。(11)(11)胰管或胆管组织活检。胰管或胆管组织活检。(12)(12)胰腺疾病的一系列治疗。胰腺疾病的一系列治疗。适适应应症：非适症：非适应应症症实验室或非侵袭性影像学检查未提示腹痛是由于胰胆疾病引起的。实验室或非侵袭性影像学检查未提示腹痛是由于胰胆疾病引起的。n需要进行需要进行Oddis括约肌测压时括约肌测压时,才可进行才可进行ERCP 胆囊切除术前的常规检查胆囊切除术前的常规检查n术前术前ERCP只对胆管炎、胆管梗阻可能性很大或者临床及影像学研究提示胆管

8、结石只对胆管炎、胆管梗阻可能性很大或者临床及影像学研究提示胆管结石的患者才考虑应用。的患者才考虑应用。存在手术切除机会的胆管远端恶性梗阻为解决梗阻常规行存在手术切除机会的胆管远端恶性梗阻为解决梗阻常规行ERCPn但没有证据支持术前的胆管减压治疗可改善手术预后但没有证据支持术前的胆管减压治疗可改善手术预后,却会引起术前及术后的并发症却会引起术前及术后的并发症。急性胆管炎或有严重瘙痒症状急性胆管炎或有严重瘙痒症状n手术可能会被推迟的患者可以手术前手术可能会被推迟的患者可以手术前ERCP解决梗阻解决梗阻适应症：解读适应症：解读进行进行ERCP需慎重权衡患者的获益与风险需慎重权衡患者的获益与风险单纯检

9、查目的的单纯检查目的的ERCP 不主张不主张避免不必要的避免不必要的ERCP知情同意知情同意 内镜操作风险内镜操作风险 无痛苦内镜及镇静药物的风险无痛苦内镜及镇静药物的风险 并发并发症症指南推荐知情同意书指南推荐知情同意书并发并发症症胰腺炎胰腺炎心肺不良反应心肺不良反应,通常由于镇静药物引起通常由于镇静药物引起十二指肠乳头括约肌切开术后出血十二指肠乳头括约肌切开术后出血十二指肠乳头括约肌切开术后感染性十二指肠乳头括约肌切开术后感染性胆管炎多见胆管炎多见,也包括胆囊炎以及胰腺周围积液的感染也包括胆囊炎以及胰腺周围积液的感染穿孔穿孔一旦出现并发症一旦出现并发症,可能会住院治疗。如果出现穿孔可能会住

10、院治疗。如果出现穿孔,可能可能需要外科修补。需要外科修补。备注：一旦出现并发症会延长住院时间、增加医疗备注：一旦出现并发症会延长住院时间、增加医疗费用、有的并发症需要外科干预。费用、有的并发症需要外科干预。ERCP相关并发症相关并发症并发并发症：症：胰胰腺炎腺炎发发生率生率1%7%n不同情不同情况发况发生率差生率差别别大大后果后果n胰腺炎可能很严重胰腺炎可能很严重n可导致住院时间延长可导致住院时间延长n需要手术治疗甚至死亡需要手术治疗甚至死亡相相关关因素因素n患者患者n操作者操作者并发并发症：胆管炎、胆囊炎症：胆管炎、胆囊炎 胆管炎胆管炎发生率发生率不超过不超过1%1%胆囊炎为胆囊炎为0.2%

11、0.2%0.5%0.5%处理：抗菌素处理：抗菌素并发并发症：出血症：出血EST最常见的并发症：发生率为0.8%2.0%相相关关因素因素n合并凝血系统疾病合并凝血系统疾病n术前存在急性胆管炎术前存在急性胆管炎n术后术后3天内应用抗凝治疗天内应用抗凝治疗n操作不熟练操作不熟练n壶腹切开术以及假囊肿的胃肠腔引流时后出血风险增加壶腹切开术以及假囊肿的胃肠腔引流时后出血风险增加n单纯诊断性单纯诊断性ERCP、不行括约肌切开和经黏膜穿刺（如支架、不行括约肌切开和经黏膜穿刺（如支架置入术），大出血机会几乎为零置入术），大出血机会几乎为零并发并发症：穿孔症：穿孔 发发生率生率0.3%0.6%相相关关因素因素n

12、内镜内镜操作操作导导致消化道机械性穿孔致消化道机械性穿孔nERCP操作，如切操作，如切开术开术、导丝导丝置入等置入等导导致的穿孔致的穿孔n备备注：手注：手术导术导致的解剖改致的解剖改变变增加穿孔机增加穿孔机会会 处处理理n通常需要外科干通常需要外科干预预术术前准前准备备 患者情患者情况况 操作操作评评估估 术术前准前准备备了解患者了解患者 患者了解患者了解n(1)重要脏器功能不全。重要脏器功能不全。n(2)既往镇静、局麻或全麻过程中曾出现过的不良反应。既往镇静、局麻或全麻过程中曾出现过的不良反应。n(3)药物过敏史、目前应用的药物以及潜在的药物相互作用。药物过敏史、目前应用的药物以及潜在的药物

13、相互作用。n(4)最后一次进食的时间和食物的性质。最后一次进食的时间和食物的性质。n(5)吸烟、饮酒史及药物、毒物滥用史吸烟、饮酒史及药物、毒物滥用史了解自己了解自己术术前准前准备备因为ERCP操作出现过敏反应的患者很少,所以不强调术前必须进行碘过敏试验。术前8 h应禁食水,服用麻醉止痛剂的患者禁食时间应延长,必须口服的药物可以同时服用,如降压药物等,对于行十二指肠乳头切开的患者,抗血小板药物以及抗凝药物应该停用,到作用基本消失前才可行手术,并且术前应该有正常的血小板和凝血指标检查结果。2010版特别强调了凝血功能：凝血功能应该是术前版特别强调了凝血功能：凝血功能应该是术前72小时内结果，长期

14、服用阿司匹林等抗凝治疗者停药小时内结果，长期服用阿司匹林等抗凝治疗者停药57天，腹痛抗血小板凝聚药物停药天，腹痛抗血小板凝聚药物停药710天。天。备备注：注：虽虽然然过过敏者少，依然要做敏者少，依然要做过过敏敏试验试验 理理论论上的禁食上的禁食时间时间8小小时时，如无明确胃排空障碍，如无明确胃排空障碍，4小小时时术术前准前准备备 预预防性防性应应用抗菌素：用抗菌素：并并非必非必须须 强强调调以下情以下情况况需要需要应应用用n已已发发生胆道感染生胆道感染/脓脓毒血症毒血症n肝肝门门部部肿肿瘤瘤n器官移植器官移植/免疫抑制免疫抑制剂应剂应用用n胰胰腺假性囊腺假性囊肿肿介入治介入治疗疗n原原发发性硬

15、化性胆管炎性硬化性胆管炎n有中有中-高危高危风险风险的心的心脏脏病患者病患者 抗菌素抗菌素选择选择n广广谱谱抗菌素抗菌素n抗菌抗菌谱谱涵盖革涵盖革兰兰氏氏阴阴性菌、性菌、肠肠球菌和球菌和厌氧厌氧菌菌高危因素和高危操作高危因素和高危操作高危患者包括心血管异常患者,如人工瓣膜植入、有细菌性心内膜炎、体肺循环分流、人工血管移植术后少于1年以及复杂的紫绀性先天性心脏病患者（内镜操作会增加细菌性心内膜炎或血管内感染的机会。)高危操作是指那些增加术后菌血症机会的操作,包括已知或可疑的胆管狭窄,如原发性硬化性胆管炎、胆瘘或胰瘘、胰腺假性囊肿或胰腺坏死.预防性应用抗生素。ERCP术术中中 开始用药到拔出内镜开

16、始用药到拔出内镜 插管插管 治疗治疗 监护监护关关于于插插管管选择性插管选择性插管n选择性插管是顺利进行选择性插管是顺利进行ERCP诊断和治疗的基础。诊断和治疗的基础。n专家插管的成功率专家插管的成功率 95%,而而ERCP训练的目标应训练的目标应80%。n大多数大多数ERCP医师插管成功率应医师插管成功率应85%,而而 90%是一合理的是一合理的目标。目标。插管辅助技术插管辅助技术n常规插管失败后常规插管失败后,乳头预切开可能会使插管成功乳头预切开可能会使插管成功,而乳头预而乳头预切开会增加切开会增加ERCP术后并发症。术后并发症。n大多数专家应用该技术的比例不超过大多数专家应用该技术的比例

17、不超过10%15%n不应将其视为常规插管的替代方法不应将其视为常规插管的替代方法n胰管占据法增加高淀粉酶、胰腺炎风险胰管占据法增加高淀粉酶、胰腺炎风险常用技术常用技术n对对于最常于最常应应用的技用的技术术,比如取石、比如取石、缓缓解胆管梗阻、解胆管梗阻、瘘瘘管支架放置管支架放置,成功率成功率应应85%,失失败败的的ERCP可能可能会会导导致致并发并发症症(胆管炎、胆管炎、胰胰腺炎腺炎),需要需要进进一步一步处处理。理。2010年版具体指南 胆总管结石诊治 胆管良恶性狭窄的治疗 胰腺疾病的诊治术术中中监护监护 监护是完成操作的保证和支持 监护生命体征n神志神志n血氧饱和度血氧饱和度n心率心率n血

18、压血压术术后后 完成操作记录：报告 操作术后指导 识别并处理并发症 病理追踪。术术后后 复苏与观复苏与观察、察、转转送送 深度镇静者、麻醉者复苏 转送前交代注意事项 安全转送术术后后并发并发症防治症防治 第一个24小时，密切观察 术后3小时、术后次日晨查血象、淀粉酶 处理并发症：不要犹豫术术后后护护理理 禁食24小时 鼻胆管保持通畅、固定良好 胆管支架处理 胰管支架处理ERCP演示演示胆总管结石胆总管结石 病例：女性病例：女性，73岁，反复发作右上腹疼岁，反复发作右上腹疼痛痛 既往曾行胆囊切除术既往曾行胆囊切除术 MRCP提示胆总管下端结石提示胆总管下端结石胰腺癌胰腺癌 女性，女性，69岁，皮

19、肤黄染半月入院岁，皮肤黄染半月入院 既往于既往于2012年年12月诊断为胰腺癌，月诊断为胰腺癌，2013年年1月放置胆管支架月放置胆管支架再次放置支架再次放置支架术术后后报报告告 内镜报告包括以下内容:n检查日期、患者姓名、性别、年龄检查日期、患者姓名、性别、年龄n内镜操作医师及助手内镜操作医师及助手n内镜型号内镜型号n用的药物用的药物(镇静剂和麻醉剂镇静剂和麻醉剂)n内镜操作过程内镜操作过程n内镜发现、内镜诊断、相关的荧光照片以及内镜照片内镜发现、内镜诊断、相关的荧光照片以及内镜照片n采术中取得的组织以及液体采术中取得的组织以及液体标本情况标本情况n介入治疗结果介入治疗结果n并发症并发症n下一步建议。下一步建议。