妊娠晚期促宫颈成熟和引产培训课件.ppt
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- 妊娠 晚期 宫颈 成熟 引产 培训 课件
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1、妊娠晚期促宫颈成熟和引妊娠晚期促宫颈成熟和引产产 一、引产的适应证一、引产的适应证妊娠已达妊娠已达4141周或过期妊娠的孕妇应予引产,以降低围产儿死亡率,及导致周或过期妊娠的孕妇应予引产,以降低围产儿死亡率,及导致剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率(剖宫产率增高的胎粪吸入综合征的发生率(-A-A)。)。妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满妊娠期高血压、轻度子痫前期患者妊娠满37 37 周,重度子痫前期妊娠满周,重度子痫前期妊娠满34 34 周或经保守治疗效果不明显或病情恶化,子痫控制后无产兆,并具备阴道周或经保守治疗效果不明显或病情恶化,子痫控制后无产兆,并具备阴道分娩条件者。分娩条件者。如
2、糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病患者并能够耐受阴道分娩者。解读:指南中提及的母体合并严重的糖尿病患者,即应用胰岛素控制血糖解读:指南中提及的母体合并严重的糖尿病患者,即应用胰岛素控制血糖或仅通过饮食及运动控制血糖,血糖控制不满意,胎儿过大或羊水过多的或仅通过饮食及运动控制血糖,血糖控制不满意,胎儿过大或羊水过多的患者。近期国内及国际对患者。近期国内及国际对GDMGDM的诊断标准进行了修改,即的诊断标准进行了修改,即7575克糖耐量实验克糖耐量实验空腹,空腹,1 1小时,小时,2 2小时血糖,有小时血糖,有1 1项结果异常即可诊断。
3、所以,项结果异常即可诊断。所以,GDMGDM患者数量患者数量增加,而大部分患者无需使用胰岛素,仅通过饮食及运动就可达到满意的增加,而大部分患者无需使用胰岛素,仅通过饮食及运动就可达到满意的血糖控制,对这些患者可期待至预产期再引产。从而降低死产,肩难产的血糖控制,对这些患者可期待至预产期再引产。从而降低死产,肩难产的发生率。如果患者合并其他合并症如高血压或血糖控制不满意,引产时间发生率。如果患者合并其他合并症如高血压或血糖控制不满意,引产时间需要根据胎儿成熟度等指标的评估来决定。需要根据胎儿成熟度等指标的评估来决定。:足足月月妊妊娠娠胎胎膜膜早早破破2 2 h h以以上上未未临临产产者。者。:包
4、包括括胎胎儿儿自自身身因因素,素,如如严严重重胎胎儿儿生生长长受受限限(F FG GR R)、死死胎胎及及胎胎儿儿严严重重畸畸形;形;附附属属物物因因素素如如羊羊水水过过少、少、生生化化或或生生物物物物理理监监测测指指标标提提示示胎胎盘盘功功能能不不良,良,但但胎胎儿儿尚尚能能耐耐受受宫宫缩缩者。者。解解读:读:胎胎儿儿宫宫内内生生长长受受限限由由母母体体疾疾病,病,感感染染因因素素等等多多种种因因素素引引发,发,研研究究表表明,明,F FG GR R增增加加胎胎死死宫宫内内风风险,险,增增加加新新生生儿儿发发病病率率及及死死亡亡率。率。指指南南建建议议单单纯纯F FG GR R应应在在妊妊娠
5、娠3 38 8-3 39 9+6 6周周终终止;止;合合并并其其他他危危险险因因素,素,如如羊羊水水过过少,少,脐脐血血流流异异常,常,母母体体因因素素或或并并存存疾疾病病者,者,建建议议3 34 4-3 37 7+6 6周周终终止止妊妊娠。娠。对对于于能能够够耐耐受受阴阴道道分分娩娩的的胎胎儿,儿,应应予予引引产。产。对对于于羊羊水水偏偏少少(羊羊水水指指数数5 5-8 8厘厘米)米)常常有有人人认认为为是是胎胎盘盘功功能能不不全全的的表表现,现,但但证证据据不不足。足。目目前前国国际际没没有有此此种种诊诊断。断。指指南南仅仅提提及及羊羊水水过过少少(羊羊水水指指数数小小于于等等于于5 5厘
6、厘米米或或最最大大羊羊水水平平面面小小于于2 2厘厘米米是是引引产产指指征。征。胎胎儿儿及及其其附附属属物物因因素素(1 1)孕妇有严重合并症或并发症,不能耐受阴道分娩或不能阴道分)孕妇有严重合并症或并发症,不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者(如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损娩者(如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等)。害者等)。(2 2)子宫手术史,主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫)子宫手术史,主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。解读:近年来
7、,随着我国计划生育政策的改革,二胎孕产妇比例大幅解读:近年来,随着我国计划生育政策的改革,二胎孕产妇比例大幅度增加,前次分娩方式对此次妊娠分娩方式的选择存在决定性的影响。度增加,前次分娩方式对此次妊娠分娩方式的选择存在决定性的影响。我国幅员辽阔,人口流动大,各地医疗水平不均衡。患者前次妊娠选我国幅员辽阔,人口流动大,各地医疗水平不均衡。患者前次妊娠选择古典式剖宫产或未知明确切口的剖宫产术终止,而本次妊娠选择阴择古典式剖宫产或未知明确切口的剖宫产术终止,而本次妊娠选择阴道分娩,分娩过程中子宫破裂的风险很大,故应避免,列入绝对禁忌道分娩,分娩过程中子宫破裂的风险很大,故应避免,列入绝对禁忌症。孕前
8、检查广泛开展,越来越多患者在怀孕前接受了各种手术。常症。孕前检查广泛开展,越来越多患者在怀孕前接受了各种手术。常见的有子宫肌瘤剔除术,应在孕期保健时取得既往手术史,明确手术见的有子宫肌瘤剔除术,应在孕期保健时取得既往手术史,明确手术方式,范围及程度,若上次手术时曾穿透宫腔,则为引产禁忌,易造方式,范围及程度,若上次手术时曾穿透宫腔,则为引产禁忌,易造成子宫破裂。成子宫破裂。(3 3)完全性及部分性前置胎盘和前置血管。)完全性及部分性前置胎盘和前置血管。(4 4)明显头盆不称,不能经阴道分娩者。)明显头盆不称,不能经阴道分娩者。(5 5)胎位异常,如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难)胎位异常,如
9、横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。者。解读:初产臀位已作为剖宫产的相对指征,所以应征求患解读:初产臀位已作为剖宫产的相对指征,所以应征求患者意见以决定是否引产。而期望阴道分娩者应充分评估其者意见以决定是否引产。而期望阴道分娩者应充分评估其可能性,包括骨盆大小,胎儿大小(小于可能性,包括骨盆大小,胎儿大小(小于35003500克),是否克),是否单臀,胎方位等。若不能满足阴道分娩条件,则此种情况单臀,胎方位等。若不能满足阴道分娩条件,则此种情况列为引产禁忌。列为引产禁忌。(6 6)子宫颈癌。)子宫颈癌。(7 7)某些生殖道感染性疾病,如未经治疗的单纯)某些生殖道感染性疾病,如未经治疗的单纯疱疹
10、病毒感染活动期等。疱疹病毒感染活动期等。(8 8)未经治疗的)未经治疗的HIVHIV感染者。感染者。(9 9)对引产药物过敏者。)对引产药物过敏者。(1010)生殖道畸形或有手术史,软产道异常,产)生殖道畸形或有手术史,软产道异常,产道阻塞,估计经阴道分娩困难者。道阻塞,估计经阴道分娩困难者。(1111)严重胎盘功能不良,胎儿不能耐受阴道分)严重胎盘功能不良,胎儿不能耐受阴道分娩。娩。(1212)脐带先露或脐带隐性脱垂。)脐带先露或脐带隐性脱垂。(1 1)臀臀位位(符符合合阴阴道道分分娩娩条条件件者)者)。(2 2)羊羊水水过过多。多。解解读:读:羊羊水水过过多多患患者者应应严严密密观观察察以
11、以防防破破膜膜时时脐脐带带脱脱垂垂的的发发生。生。(3 3)双双胎胎或或多多胎胎妊妊娠。娠。(4 4)经经产产妇妇分分娩娩次次数数5 5次次者。者。解解读:读:经经产产妇妇分分娩娩次次数数5 5次次者者应应严严密密观观察察产产程程进进展,展,不不推推荐荐采采用用前前列列腺腺素素药药物物引引产,产,应应注注意意调调整整宫宫缩,缩,以以防防急急产产的的发发生。生。1.1.仔细核对引产指征和预产期:仔细核对引产指征和预产期:防止医源性的早产和不必要的引产。防止医源性的早产和不必要的引产。2.2.判断胎儿成熟度:判断胎儿成熟度:如果胎肺未成熟,情况许可,尽可能先行促胎肺如果胎肺未成熟,情况许可,尽可能
12、先行促胎肺成熟后再引产。成熟后再引产。3.3.详细检查骨盆情况:详细检查骨盆情况:包括骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关包括骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等,排除阴道分娩禁忌证。系等,排除阴道分娩禁忌证。4.4.进行胎儿监护:进行胎儿监护:在引产前应行胎心监护和超声检查,了解胎儿宫在引产前应行胎心监护和超声检查,了解胎儿宫内状况。内状况。5.5.评估并发症情况:评估并发症情况:妊娠合并内科疾病及产科并发症者,在引产前,妊娠合并内科疾病及产科并发症者,在引产前,充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险,并充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险,并进行相应检查,制定详细的处理方案。进行
13、相应检查,制定详细的处理方案。6.6.医护人员的基本要求:医护人员的基本要求:医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理,要严密观察产程,做好详细记早期诊断和处理,要严密观察产程,做好详细记录,引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员录,引产期间需配备行阴道助产及剖宫产的人员和设备。和设备。四、促子宫颈成熟的方法四、促子宫颈成熟的方法促子宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、变薄并扩张,降低促子宫颈成熟的目的是促进宫颈变软、变薄并扩张,降低引产失败率、缩短从引产到分娩的时间。引产失败率、缩短从引产到分娩的时间。若引产指征明确但宫颈条件不成熟,应采取
14、促宫颈成熟的若引产指征明确但宫颈条件不成熟,应采取促宫颈成熟的方法。对于宫颈不成熟而实施引产的初产妇,剖宫产的风方法。对于宫颈不成熟而实施引产的初产妇,剖宫产的风险会提高险会提高2 2倍(倍(-2-2)。此外,引产的产程进展明显较自)。此外,引产的产程进展明显较自然临产慢(然临产慢(-2-2)77。医务人员应对宫颈成熟度进行评。医务人员应对宫颈成熟度进行评价,以决定适合的引产方式并预测成功概率(价,以决定适合的引产方式并预测成功概率(-2A-2A)。)。目前,公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是目前,公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是BishopBishop评分评分法,评分法,评分66分提示宫颈
15、成熟,评分越高,引产的成功率分提示宫颈成熟,评分越高,引产的成功率越高;评分越高;评分66分,提示宫颈不成熟,需要促宫颈成熟。孕分,提示宫颈不成熟,需要促宫颈成熟。孕妇宫颈妇宫颈BishopBishop评分需要被记录在病案中。评分需要被记录在病案中。解读:的BISHOP评分是通过对宫颈的质地,位置,胎先露的位置,宫口开大情况进行综合评估得出的分值。评分大于等于6分提示宫颈成熟。评分越高,引产成功率越高。对于宫颈不成熟的患者实施引产,会使产程延长,增加催产素等药物的使用,使引产失败,剖宫产率风险增加,增加母儿患病率,延长住院日。常常用用的的促促宫宫颈颈成成熟熟的的药药物物主主要要是是前前列列腺腺
16、素素制制剂。剂。目目前前在在临临床床常常使使用用的的前前列列腺腺素素制制剂剂如如下。下。1 1.可可控控释释地地诺诺前前列列酮酮栓栓:是是1 1种种可可控控制制释释放放的的前前列列腺腺素素E E2 2(P PG GE E2 2)栓栓剂,剂,含含有有1 10 0 m mg g地地诺诺前前列列酮,酮,以以0.0.3 3 m mg g/h h的的速速度度缓缓慢慢释释放,放,需需低低温温保保存。存。解解读:读:注注意意低低温温保保存,存,无无论论在在药药房房还还是是在在产产房房冰冰箱箱中中保保存。存。取取用用过过程程中中尽尽量量减减少少其其脱脱离离低低温温的的时时间,间,否否则则影影响响药药效。效。(
17、1 1)优优点:点:可可以以控控制制药药物物释释放,放,在在出出现现宫宫缩缩过过频频时时能能方方便便取取出。出。(2 2)应应用用方方法:法:外外阴阴消消毒毒后后将将可可控控释释地地诺诺前前列列酮酮栓栓置置于于阴阴道道后后穹穹隆隆深深处,处,并并旋旋转转9 90 0,使使栓栓剂剂横横置置于于阴阴道道后后穹穹隆,隆,宜宜于于保保持持原原位。位。在在阴阴道道口口外外保保留留2 23 3 c cm m终终止止带带以以便便于于取取出。出。在在药药物物置置入入后,后,嘱嘱孕孕妇妇平平卧卧2 20 03 30 0 m mi in n以以利利栓栓剂剂吸吸水水膨膨胀;胀;2 2 h h后后复复查,查,栓栓剂剂
18、仍仍在在原原位位后后孕孕妇妇可可下下地地活活动。动。(3 3)出现以下情况时应及时取出:)出现以下情况时应及时取出:出现规律宫缩(每出现规律宫缩(每3 3 分分钟钟1 1次的宫缩)并同时伴随有宫颈成熟度的改善,宫颈次的宫缩)并同时伴随有宫颈成熟度的改善,宫颈BishopBishop评分评分66分(分()。自然破膜或行人工破膜术。子宫收缩过频(每)。自然破膜或行人工破膜术。子宫收缩过频(每1010分钟分钟5 5次及以上的宫缩;次及以上的宫缩;-1-1)。置药)。置药24 h24 h(-1-1)。有胎儿出现不)。有胎儿出现不良状况的证据良状况的证据:胎动减少或消失、胎动过频、电子胎心监护结果分级胎
19、动减少或消失、胎动过频、电子胎心监护结果分级为为类或类或类。出现不能用其他原因解释的母体不良反应,如恶心、类。出现不能用其他原因解释的母体不良反应,如恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血增多(呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血增多(-1-1)。)。取出至少取出至少30 min30 min后方可静脉点滴缩宫素(后方可静脉点滴缩宫素(-1-1)。)。解读:在使用欣普贝生时应严密观察胎心,宫缩,及患者自觉症状。解读:在使用欣普贝生时应严密观察胎心,宫缩,及患者自觉症状。及时发现异常情况(胎心基线异常,胎心减速,宫缩强直,临产或胎及时发现异常情况(胎心基线异常,胎心减速,宫
20、缩强直,临产或胎膜早破)并及早取出。以防胎儿窘迫或羊水栓塞等并发症的发生。必膜早破)并及早取出。以防胎儿窘迫或羊水栓塞等并发症的发生。必要时使用宫缩抑制剂,如硫酸镁或哌替啶治疗。在最新的欣普贝生的要时使用宫缩抑制剂,如硫酸镁或哌替啶治疗。在最新的欣普贝生的药品说明书中提及,胎膜早破为慎用指征,而国外常规使用此种药物药品说明书中提及,胎膜早破为慎用指征,而国外常规使用此种药物对宫颈条件不佳的胎膜早破患者进行引产。由于胎膜早破后,羊水流对宫颈条件不佳的胎膜早破患者进行引产。由于胎膜早破后,羊水流出,促进了药物吸收,使其容易出现强,频的宫缩,故使用时更应严出,促进了药物吸收,使其容易出现强,频的宫缩
21、,故使用时更应严密观察产妇及胎儿的状况,以防意外发生。密观察产妇及胎儿的状况,以防意外发生。(4 4)禁忌证:)禁忌证:包括哮喘、青光眼、严重肝包括哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等;有急产史或有肾功能不全等;有急产史或有3 3 次以上足次以上足月产史的经产妇;瘢痕子宫妊娠(月产史的经产妇;瘢痕子宫妊娠(-2D-2D););有子宫颈手术史或子宫颈裂伤史;已临产;有子宫颈手术史或子宫颈裂伤史;已临产;Bishop Bishop 评分评分66分;急性盆腔炎;前置胎分;急性盆腔炎;前置胎盘或不明原因阴道流血;胎先露异常;可盘或不明原因阴道流血;胎先露异常;可疑胎儿窘迫;正在使用缩宫素;对地诺前疑胎儿窘
22、迫;正在使用缩宫素;对地诺前列酮或任何赋形剂成分过敏者。列酮或任何赋形剂成分过敏者。:是是1 1种人工合成的前列腺素种人工合成的前列腺素E1E1(PGE1PGE1)制剂,)制剂,有有100 g100 g和和200 g200 g两种片剂。两种片剂。美国食品与药品管理局(美国食品与药品管理局(FDAFDA)20022002年批准米索前列醇用于妊娠中期年批准米索前列醇用于妊娠中期促宫颈成熟和引产,而用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经促宫颈成熟和引产,而用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经FDAFDA和中国国和中国国家食品药品监督管理总局认证,但美国妇产科医师学会(家食品药品监督管理总局认证,但美国妇产科医师学会(
23、AC0GAC0G)20092009年又重申了米索前列醇在产科领域使用的规范。参考年又重申了米索前列醇在产科领域使用的规范。参考ACOG 2009 ACOG 2009 年的年的规范并结合我国米索前列醇的临床使用经验,中华医学会妇产科学分规范并结合我国米索前列醇的临床使用经验,中华医学会妇产科学分会产科学组经多次讨论,制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应会产科学组经多次讨论,制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规如下。用常规如下。解读:合理使用米索用于促宫颈成熟被证明是安全有效的,经中华医解读:合理使用米索用于促宫颈成熟被证明是安全有效的,经中华医学会妇产科分会产科学组成员与相关专家经多次
24、讨论,确定米索可用学会妇产科分会产科学组成员与相关专家经多次讨论,确定米索可用于妊娠晚期促宫颈成熟。但目前米索的药品说明书中未将促宫颈成熟于妊娠晚期促宫颈成熟。但目前米索的药品说明书中未将促宫颈成熟作为其适应症,故应慎重选用并严格按照指南规范使用。作为其适应症,故应慎重选用并严格按照指南规范使用。(1 1)用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇,是一种安全有效的)用于妊娠晚期未破膜而宫颈不成熟的孕妇,是一种安全有效的引产方法(引产方法(-A-A)。)。(2 2)每次阴道放药剂量为)每次阴道放药剂量为25 g25 g,放药时不要将药物压成碎片。如,放药时不要将药物压成碎片。如6 6 h h后仍无宫
25、缩,在重复使用米索前列醇前应行阴道检查,重新评价宫后仍无宫缩,在重复使用米索前列醇前应行阴道检查,重新评价宫颈成熟度,了解原放置的药物是否溶化、吸收,如未溶化和吸收则不颈成熟度,了解原放置的药物是否溶化、吸收,如未溶化和吸收则不宜再放。每日总量不超过宜再放。每日总量不超过50 g50 g,以免药物吸收过多。,以免药物吸收过多。解读:米索的使用常规建议每次阴道放药剂量为解读:米索的使用常规建议每次阴道放药剂量为25 g25 g,且提出多数,且提出多数母体和胎儿使用米索产生的不良后果与每次用药量超过母体和胎儿使用米索产生的不良后果与每次用药量超过2525微克相关。微克相关。但目前我国临床上可以使用
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