妊娠和肾脏A培训课件.ppt

1、妊娠和肾脏妊娠和肾脏A A一一、妊娠期肾脏解剖和生理功能改变妊娠期肾脏解剖和生理功能改变二、肾脏疾病的妊娠问题二、肾脏疾病的妊娠问题三、妊娠与高血压三、妊娠与高血压妊娠和肾脏A23l肾脏长径增加约肾脏长径增加约1cm，肾盂、肾盏和输尿，肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧较左侧明显管扩张，右侧较左侧明显与激素及机械性梗阻有关与激素及机械性梗阻有关妊娠妊娠3月内出现，持续至分娩后月内出现，持续至分娩后12周周 Lindheimer MD，et al.Semin Nephrol 4：195，1984 妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率增高妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率增高妊娠和肾脏A4l妊娠初期妊娠初

2、期GFR和和ERPF增加增加50%lScr及及BUN下降下降0.5mg/dl及及9mg/dll尿蛋白尿蛋白/尿酸盐尿酸盐/葡萄糖葡萄糖/氨基酸增加氨基酸增加 肾血流量及集合系统容量增加肾血流量及集合系统容量增加妊娠和肾脏A5l血渗透压血渗透压降低降低10mosm/ll血钠血钠下降下降5mEq/ll血钾血钾水平正常或低于非妊娠妇女水平正常或低于非妊娠妇女0.3mEq/ll血血HCO3-下降约下降约4mEq/L妊娠和肾脏A6l看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已看似正常的肾功能、血压，妊娠初期已属不正常属不正常Scr70.7umol/L、Ccr120ml/min 提示可能存在肾脏疾病提示可能存在肾脏

3、疾病血压血压130/80mmHg 提示可能存在高血压提示可能存在高血压妊娠和肾脏A78lKatz等对等对89名肾病妇女名肾病妇女121次妊娠分析表明次妊娠分析表明孕前孕前肾功能正常或肾功能正常或SCr1.5mg/dl l大多转归良好大多转归良好l妊娠成功率达妊娠成功率达95%Katz AI.Kidney Int 54，1998，2056妊娠和肾脏A9l孕前孕前Cr 1.5mg/dl3mg/dl患者患者 不宜妊娠不宜妊娠胎儿胎儿l存活率仍可达存活率仍可达90%l但胎儿宫内发育迟缓、早产发生率但胎儿宫内发育迟缓、早产发生率50%孕妇孕妇l 1/3者肾功能进行性恶化，者肾功能进行性恶化，25%不可逆

4、不可逆l妊娠中后期高血压发生率妊娠中后期高血压发生率30%妊娠和肾脏A10lNS患者原则患者原则 不宜妊娠不宜妊娠l若已怀孕若已怀孕-孕早中期应及时孕早中期应及时 中止妊娠中止妊娠-晚期需定期监测晚期需定期监测-血浆白蛋白血浆白蛋白/血压、肾功能血压、肾功能/24h尿蛋白定量尿蛋白定量l蛋白和钠盐摄入原则上不作严格限制蛋白和钠盐摄入原则上不作严格限制l中小剂量激素治疗中小剂量激素治疗l禁用免疫抑制剂禁用免疫抑制剂l适当支持疗法适当支持疗法妊娠和肾脏A11l微小病变患者妊娠过程通常顺利微小病变患者妊娠过程通常顺利l局灶节段硬化性肾小球肾炎，妊娠后的风险局灶节段硬化性肾小球肾炎，妊娠后的风险 与与

5、 受孕后患者血压、肾功能及蛋白尿有关受孕后患者血压、肾功能及蛋白尿有关lIgAIgA肾病早期已表现出明显高血压或是轻度肾病早期已表现出明显高血压或是轻度 肾功能不全者，胎儿死亡率高肾功能不全者，胎儿死亡率高l膜性肾病的患者胎儿预后相对较好膜性肾病的患者胎儿预后相对较好l膜增殖性肾小球肾炎预后较差膜增殖性肾小球肾炎预后较差妊娠和肾脏A12l以往有肾小球病变的年轻妇女，若希望怀孕者，以往有肾小球病变的年轻妇女，若希望怀孕者，最好在孕前有肾脏病理和全面的肾功能检查最好在孕前有肾脏病理和全面的肾功能检查（Upro/24h、BP、Scr、Ccr、BUN、UA等）。等）。l肾小球源性血尿不是妊娠反指征肾小

6、球源性血尿不是妊娠反指征l大量蛋白尿、未控制的高血压、肾功能不全者大量蛋白尿、未控制的高血压、肾功能不全者不宜妊娠不宜妊娠妊娠和肾脏A13l对肾脏影响对肾脏影响SLESLE合并合并LNLN患者患者病情加重病情加重,易并发先兆子痫易并发先兆子痫肾脏病加剧发生率随疾病活动度而异肾脏病加剧发生率随疾病活动度而异l妊娠时疾病缓解妊娠时疾病缓解6个月个月 发生率发生率7.3%l妊娠时疾病处于活动期妊娠时疾病处于活动期 发生率发生率61-67%l LN患者流产危险性增加患者流产危险性增加 75%疾病停止活动至少疾病停止活动至少6月以上月以上,最好最好2年年!妊娠和肾脏A14l对妊娠流产影响对妊娠流产影响约

7、有约有20%30%发生流产发生流产危险因素危险因素l LN伴低补体血症伴低补体血症l 抗抗ds-DNA抗体水平增高抗体水平增高l 抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性妊娠和肾脏A15抗心肌磷脂抗体（抗心肌磷脂抗体（+）者）者l易反复早期流产易反复早期流产l胎儿死亡率明显增加胎儿死亡率明显增加抗抗SS-A/SS-B（+）者）者l胎儿发生先天性心脏传导阻滞危险性大胎儿发生先天性心脏传导阻滞危险性大l新生儿狼疮新生儿狼疮 被动传递自体免疫性疾病被动传递自体免疫性疾病 发生率为发生率为5%妊娠和肾脏A16l 再三权衡再三权衡SLE活动度及药物对母子不良影响活动度及药物对母子不良影响l避免使用引起胎儿畸形药物避

8、免使用引起胎儿畸形药物环磷酰胺和氨甲蝶呤环磷酰胺和氨甲蝶呤 禁用禁用 硫唑嘌呤尚可应用硫唑嘌呤尚可应用MMF、环孢素、环孢素A尚无大组临床验证尚无大组临床验证l密切监测血清学指标密切监测血清学指标妊娠和肾脏A17l妊娠期活动妊娠期活动LN者者糖皮质激素标准疗法糖皮质激素标准疗法l孕前已停用者孕前已停用者 孕期孕期5-10mg/dl孕前孕前5-15mg者者 孕期适当加量孕期适当加量l严重恶化者严重恶化者 加强治疗及时终止妊娠加强治疗及时终止妊娠l产后阶段激素应用产后阶段激素应用分娩当日静脉给地塞米松或甲强龙分娩当日静脉给地塞米松或甲强龙产后激素剂量适当增加产后激素剂量适当增加 2-4周逐渐减量周

9、逐渐减量l产后密切监测血清指标，加强随访产后密切监测血清指标，加强随访妊娠和肾脏A18l血小板减少者血小板减少者皮质类固醇皮质类固醇静脉应用免疫球蛋白静脉应用免疫球蛋白l抗心肌磷脂抗体（抗心肌磷脂抗体（+）者）者肝素或肝素或LMWH小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林孕早期严密监护孕早期严密监护血管内微血栓者产后仍应予抗凝治疗血管内微血栓者产后仍应予抗凝治疗妊娠和肾脏A19l妊娠期母体代谢改变妊娠期母体代谢改变外周组织抗胰岛素作用增强外周组织抗胰岛素作用增强妊娠体重、血容量增加，胰岛素相对不足妊娠体重、血容量增加，胰岛素相对不足脂溶亢进，游离脂肪酸利用率增加脂溶亢进，游离脂肪酸利用率增加肝糖原异生作用

10、减弱肝糖原异生作用减弱胎盘激素致糖尿作用，肾糖阈减低胎盘激素致糖尿作用，肾糖阈减低妊娠和肾脏A20l妊娠对糖尿病影响妊娠对糖尿病影响妊娠加重糖尿病妊娠加重糖尿病l胎儿摄取葡萄糖和氨基酸胎儿摄取葡萄糖和氨基酸l胎盘激素抗胰岛素作用胎盘激素抗胰岛素作用l妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加70%增殖性视网膜病变发生率增加（高达增殖性视网膜病变发生率增加（高达25%）妊娠和肾脏A21l胎儿影响胎儿影响 可造成早产、先天性畸形、巨大儿、胎儿呼吸窘迫综可造成早产、先天性畸形、巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、合征、胎儿宫内发育停滞、胎儿低血糖症胎儿宫内发育停滞、胎儿低血糖症l对孕妇

11、影响对孕妇影响流产率流产率 15%产科感染发生率产科感染发生率 15%肾功能恶化者较少肾功能恶化者较少 蛋白尿增多和高血压加重非常普遍，但往往可逆蛋白尿增多和高血压加重非常普遍，但往往可逆 妊娠和肾脏A22妊娠和肾脏A23l重度妊高症重度妊高症/子痫子痫l酮症酸中毒酮症酸中毒l严重肝肾损害严重肝肾损害l恶性、进展性增殖性视网膜症恶性、进展性增殖性视网膜症l动脉硬化性心脏病动脉硬化性心脏病l严重感染严重感染妊娠和肾脏A24lDM无明显并发症者并非妊娠反指征，严无明显并发症者并非妊娠反指征，严格控制血糖格控制血糖,建议胰岛素治疗建议胰岛素治疗lDN者不宜妊娠者不宜妊娠妊娠和肾脏A2526l定定 义

12、义 妊娠诱发妊娠诱发的高血压和的高血压和妊娠前妊娠前已经存在的高血压已经存在的高血压l分分 类类妊高征妊高征 在妊娠在妊娠20周后发生高血压周后发生高血压 130/90mmHg 或血压较孕前或孕早期升高或血压较孕前或孕早期升高 收缩压收缩压30mmHg 和和/或或 舒张压舒张压15mmHg任何原因引起的慢性高血压任何原因引起的慢性高血压在慢性高血压基础上合并先兆子痫在慢性高血压基础上合并先兆子痫妊娠和肾脏A27妊娠和肾脏A28妊娠和肾脏A29l甲基多巴甲基多巴中枢性突触前中枢性突触前2 2受体受体激动剂主要从肾脏代谢激动剂主要从肾脏代谢l 可乐定可乐定l 硝苯地平硝苯地平l拉贝洛尔拉贝洛尔用于

13、高血压急症用于高血压急症l肼苯哒嗪肼苯哒嗪 主要用于先兆子痫治疗主要用于先兆子痫治疗口服已较少用口服已较少用l哌唑嗪哌唑嗪妊娠和肾脏A30-利尿剂利尿剂l 孕期减少应用孕期减少应用孕孕 妇妇l加重血容量不足加重血容量不足l电解质紊乱电解质紊乱婴婴 儿儿l新生儿黄疽新生儿黄疽l在孕早中期均不宜使用在孕早中期均不宜使用孕妇孕妇l可通过胎盘可通过胎盘l降低子宫胎盘供血降低子宫胎盘供血胎儿胎儿l减慢胎儿的心率减慢胎儿的心率l宫内发育迟缓宫内发育迟缓妊娠和肾脏A31l迅速终止妊娠迅速终止妊娠指征指征l发生严重高血压发生严重高血压l视神经乳头病变视神经乳头病变l肾功能减退肾功能减退lHellp综合征综合征

14、妊娠和肾脏A33产前咨询产前咨询多学科合作多学科合作加强监测加强监测平衡饮食平衡饮食控制血压控制血压监控先兆子痫监控先兆子痫总总 结结妊娠和肾脏A34妊娠和肾脏A35（preeclampsia）l指孕中晚期出现高血压、蛋白尿、水指孕中晚期出现高血压、蛋白尿、水肿肿 血压一般在产后血压一般在产后12周周-6个月内恢复。个月内恢复。妊娠和肾脏A36l头痛头痛/视力模糊视力模糊/腹痛腹痛/体重迅速增加体重迅速增加/旦白尿旦白尿l并发左心衰、肺水肿并发左心衰、肺水肿l累及神经系统累及神经系统l血液系统受累表现为血液系统受累表现为血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜Hellp综合征综合征l先兆子

15、痫伴溶血先兆子痫伴溶血l肝酶升高肝酶升高l血小板减少血小板减少妊娠和肾脏A37 光光 镜镜 肾小球毛细血管内皮细胞病肾小球毛细血管内皮细胞病肾小球缺血，内皮肾小球缺血，内皮/系膜细胞肿胀系膜细胞肿胀基质扩张，见血栓、纤维素样物质和泡沫细胞基质扩张，见血栓、纤维素样物质和泡沫细胞新月体罕见新月体罕见电电 镜镜脂质在内皮细胞内聚集脂质在内皮细胞内聚集 免疫荧光免疫荧光 非特异性免疫球蛋白肾小球沉积非特异性免疫球蛋白肾小球沉积 病理改变在分娩后病理改变在分娩后24周迅速消退并恢复正常周迅速消退并恢复正常妊娠和肾脏A38glomerular capillary endotheliosis 肾小球缺血，

16、内皮肾小球缺血，内皮/系膜细胞肿胀系膜细胞肿胀妊娠和肾脏A39 脂质在内皮细胞内聚集脂质在内皮细胞内聚集妊娠和肾脏A40孕孕20周以前即出现高血压周以前即出现高血压 25%可能发生先兆子痫可能发生先兆子痫早产早产/胎儿宫内生长迟缓胎儿宫内生长迟缓/死胎发生率亦较高死胎发生率亦较高多数为原发性高血压，亦可继发于其它情况多数为原发性高血压，亦可继发于其它情况l建议查继发因素以明确诊断建议查继发因素以明确诊断妊娠和肾脏A41在孕中后期血压有进一步升高在孕中后期血压有进一步升高若同时出现蛋白尿、水肿等症状若同时出现蛋白尿、水肿等症状l提示并发先兆子痫提示并发先兆子痫l极易母体并发症并危及胎儿极易母体并

17、发症并危及胎儿需及早终止妊娠需及早终止妊娠妊娠和肾脏A42l终止妊娠终止妊娠 唯一绝对有效唯一绝对有效l考虑母婴两方面考虑母婴两方面均相对稳定均相对稳定l尽量延长胎儿在母体时间尽量延长胎儿在母体时间l促进肺成熟促进肺成熟先兆子痫预兆先兆子痫预兆l终止妊娠终止妊娠1.先兆子痫的治疗先兆子痫的治疗妊娠和肾脏A43l硫酸镁硫酸镁 预防治疗子痫最有效预防治疗子痫最有效 用用 法法：4-6g，总量不超过，总量不超过30g/24h 注意事项注意事项：严密监测血镁浓度严密监测血镁浓度l血压下降血压下降不减少先兆子痫发生不减少先兆子痫发生可减少心脑血管各种并发症可减少心脑血管各种并发症l控制目标控制目标舒张压

18、舒张压90100mmHg血压下降过快、过低影响胎盘灌注，使胎儿缺血、缺氧血压下降过快、过低影响胎盘灌注，使胎儿缺血、缺氧l首选药物首选药物硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔1.先兆子痫的治疗先兆子痫的治疗妊娠和肾脏A44l有慢性高血压孕妇有慢性高血压孕妇如孕前血压仅轻度升高且无并发症，孕早期停如孕前血压仅轻度升高且无并发症，孕早期停用任何降压药用任何降压药l血压生理性降低血压生理性降低l降压药有可能会影响胎儿降压药有可能会影响胎儿l舒张压在舒张压在110mmHg以上则需治疗以上则需治疗选用对胎儿无害药物选用对胎儿无害药物 妊娠和肾脏A45l保守治疗保守治疗指征指征l血压轻中度升高血压轻中度升高l肝肾功能稳定肝肾功能稳定l无凝血异常及胎儿宫内窘迫者无凝血异常及胎儿宫内窘迫者首要预防，避免并发症首要预防，避免并发症给予给予左侧卧位左侧卧位并监护母体及胎儿情况并监护母体及胎儿情况妊娠和肾脏A46