正确认识心力衰竭培训课件.ppt

1、正确认识心力衰竭正确认识心力衰竭William Harvey,1628正确认识心力衰竭2心力衰竭的现代概念 心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症候群，为各种心脏病的严重阶段。正确认识心力衰竭3 心力衰竭的临床分型心力衰竭的临床分型 发生速度：急性 慢性 发生部位：左心 右心 全心 收缩还是舒张：收缩性 舒张性 有无症状 ：无症状性 充血性正确认识心力衰竭4经典心功能分级 慢性心衰 NYHA分级 急性心梗 Killips分级正确认识心力衰竭5现阶段心衰分期 A期：有明确发生心力衰竭危险因素的病人，无心功能受损、心肌肥厚和各房室腔几何构型改变。B期：无心衰症状但有左室肥厚、功能受损证据。C期：现

2、在或过去有心衰症状且有器质性心脏病。D期：症状反复发作的严重心衰。正确认识心力衰竭6心力衰竭的发病率 中国：心衰的患病率为0.9%，其中男性为0.7%，女性为1.0%，按计算约有400万患者。美国：Approximately 5.5 million Americans have CHF(2.2%of the population)550,000 new cases annually Accounts for 12 million clinic visits per year 欧洲：有症状心衰发生率为0.42。欧洲3.9亿人口中至少有1000万心衰患者。澳大利亚：2%of adult popul

3、ation Approximately 241,000 patients 30,000 new cases each year正确认识心力衰竭7Age-related prevalence of CHF 正确认识心力衰竭8心力衰竭的死亡率 住院死亡率心衰12.3%4年死亡率约50%，严重心衰1年死亡率50。其5年生存率与恶性肿瘤相仿。正确认识心力衰竭9心力衰竭的医疗负担 USA:Estimated health care costs in 2004 is US$28.8 billion China：？正确认识心力衰竭10心力衰竭的病因变迁冠心病冠心病(%)高血压高血压(%)风心病风心病(%)1

4、980年年36.88.034.42000年年45.612.913.6正确认识心力衰竭11心力衰竭发病机制认识心力衰竭发病机制认识处理对策的变迁处理对策的变迁正确认识心力衰竭1240 60 年年 代代 当时把心衰看作是一种水肿性疾患。试图以“心肾模式”来解释其临床表现：心衰肾功能紊乱钠水潴留。于是，强心、利尿便成为当时治疗心衰的主要措施。当时的强心剂只有洋地黄。正确认识心力衰竭1360年代末年代末70 年代末年代末发现血液动力学紊乱才是产生心衰症状的真正原因,也是心衰发生和发展的根本机制 即，在初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用。从而便又产生了心衰的“心脏-循环模式”

5、：心衰-血液动力学紊乱-心衰症状。据此，又在强心利尿的基础上广泛采用了周围血管扩张剂。至此，“强心、利尿、扩血管”这一心衰治疗学上的最基本模式便初步形成。血管扩张剂的应用，是心衰治疗学上70年代的一个重大变革。常用的扩张剂有：直接扩张剂、硝普钠、常用的扩张剂有：直接扩张剂、硝普钠、硝酸酯类、硝酸酯类、受体阻断剂，后来又诞生受体阻断剂，后来又诞生了了Ca通道拮抗剂通道拮抗剂正确认识心力衰竭1470年代年代70末末80年代末年代末 这十年期间无多大进步，更无质的变化。诞生了非洋地黄类正性肌力药物：受体激动剂，如多巴胺、多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农、米力农。从而，使不能使用洋地黄的心衰患者

6、也有了强心剂正确认识心力衰竭1580年代末90年代末 此间，心衰的研究极为活跃。认识到治疗心衰的目的不应再局限于改善血液动力学，而是应将重点着眼于防止和延缓心衰恶性循环的发生和发展及降低死亡率上。其间也渐认识到心衰发恶性循环的原因是由其“代偿机制”所引发的。从而，也就针对代偿机制产生了许多具有质变性产生了许多具有质变性质质的心衰治疗方法。但仍未找到心衰的根治性方法。正确认识心力衰竭16（一）首先提出了心衰的（一）首先提出了心衰的“心脏心脏-神经体液模式神经体液模式”认识到心衰发生后其代偿性的神经体液紊乱，是导致心衰恶性循认识到心衰发生后其代偿性的神经体液紊乱，是导致心衰恶性循环的重要因素。如交

7、感神经兴奋亢进、儿茶酚胺增多、肾素环的重要因素。如交感神经兴奋亢进、儿茶酚胺增多、肾素-血管血管紧张素系统过度激活、内皮素增加、心房肽（利钠素）减少等。紧张素系统过度激活、内皮素增加、心房肽（利钠素）减少等。同时也认识到慢性心衰时神经激素的激活不仅对血动学有恶化作同时也认识到慢性心衰时神经激素的激活不仅对血动学有恶化作用，而且有独立于血液动力学以外的、对心肌的直接毒性作用，用，而且有独立于血液动力学以外的、对心肌的直接毒性作用，从而促进心衰的恶化和发展。从而促进心衰的恶化和发展。于是也就产生了抗神经内分泌治疗的观点，认识到心衰的治疗不于是也就产生了抗神经内分泌治疗的观点，认识到心衰的治疗不能再

8、停留在仅仅要求纠正血液动力学紊乱水平上了，而是应该干能再停留在仅仅要求纠正血液动力学紊乱水平上了，而是应该干预代偿机制所造成的神经内分泌紊乱。预代偿机制所造成的神经内分泌紊乱。从而从而 明显改善了心衰病人的远期预后延长了存活期。明显改善了心衰病人的远期预后延长了存活期。至此心衰的治疗除强心利尿扩血管外又增添了抗神经内分泌紊乱至此心衰的治疗除强心利尿扩血管外又增添了抗神经内分泌紊乱这一措施。这一措施。评价和开发一种新药和新疗法也以能否抗神经内分泌紊乱为标准评价和开发一种新药和新疗法也以能否抗神经内分泌紊乱为标准80年代末90年代末正确认识心力衰竭171 最先发现的是：肾素血管紧张素肾素血管紧张素

9、 的过度激活对心衰的负面影响80年代末90年代末 （一）心衰的“神经体液模式”正确认识心力衰竭18分分泌泌肾肾素素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素I血管紧张素血管紧张素II血管紧张素血管紧张素II受体受体血血 管管 紧紧 张张 素素 转转 换换 酶酶钠离子重吸收增加醛固酮释放增加交干外流增加儿茶酚胺增加血管平滑肌收缩血管及心脏增生心脏前负荷增加心脏后负荷增加心肌氧耗增加 心衰心衰交感交感兴奋兴奋肝肝球旁细胞球旁细胞上上兴奋兴奋细胞内细胞内钙下降钙下降缓激肽缓激肽降解降解正确认识心力衰竭19 于是，便又广泛采用了血管紧张素转换酶抑制剂（于是，便又广泛采用了血管紧张素转换酶抑制剂（AC

10、EI）治疗心衰。治疗心衰。采用采用ACEI治疗心衰是治疗心衰是80年代中期心衰治疗学上的又一大年代中期心衰治疗学上的又一大进步，更是继血管扩张剂之后的第二个里程碑。进步，更是继血管扩张剂之后的第二个里程碑。这一时段内，这一时段内，ACEI治疗心衰，全球沸腾，蓬勃开展。改治疗心衰，全球沸腾，蓬勃开展。改善症状、延长生存期、降低死亡率等所获益处被诸多事实善症状、延长生存期、降低死亡率等所获益处被诸多事实所证实也被各级医务人员所承认。所证实也被各级医务人员所承认。最终将最终将ACEI定论为治疗心衰的必备药物。定论为治疗心衰的必备药物。80末90末 （一）神经体液模式 1 肾素血管紧张素系统正确认识心

11、力衰竭20 2其次发现了其次发现了交感神经交感神经和和儿茶酚胺儿茶酚胺对心衰的危害性对心衰的危害性。且认识到且认识到ACEI对交感神经系的过度激活无改善作用对交感神经系的过度激活无改善作用。80末90末 （一）心衰的神经体液模式正确认识心力衰竭21心心衰衰交感神经兴奋交感神经兴奋儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加去甲肾上腺素致心肌细胞增生直接损害心肌（心肌毒性作用）心律失常心肌收缩协调性下降激活肾素血管紧张素系统受体兴奋受体兴奋血管收缩静脉收缩动脉收缩心率增快心肌收缩力增强心肌受体下调心脏前负荷增加心脏后负荷增加心肌氧耗增加心脏功能逐渐下降正确认识心力衰竭22 随之便又产生了随之便又产生了受体治疗慢性心

12、衰的新观点。受体治疗慢性心衰的新观点。这一理论的产生是由这一理论的产生是由73年瑞典一位教授用倍他乐克控年瑞典一位教授用倍他乐克控制心衰病人心率时意外发现病情得到缓解这一现象所制心衰病人心率时意外发现病情得到缓解这一现象所引发的。后又有陆续报道，引发的。后又有陆续报道，85年美国等三个国家进行年美国等三个国家进行了大规模实验给于了证实，发现确实能够降低死亡率了大规模实验给于了证实，发现确实能够降低死亡率和猝死率。和猝死率。研究逐渐深入，由争论到定论。研究逐渐深入，由争论到定论。首先确定用于慢性扩张型心肌病所引起的心衰，最终首先确定用于慢性扩张型心肌病所引起的心衰，最终又认为可用于所有慢性心衰病

13、人。又认为可用于所有慢性心衰病人。80末90末 （一）心衰的神经体液模式 2交感神经和儿茶酚胺正确认识心力衰竭233 这期间也同时发现了其它一些体液因子的作用，如心这期间也同时发现了其它一些体液因子的作用，如心房肽（利钠素）减少、内皮素增加等。于是也相应地提房肽（利钠素）减少、内皮素增加等。于是也相应地提出了用心房肽和内皮素受体阻断剂治疗心衰问题，但出了用心房肽和内皮素受体阻断剂治疗心衰问题，但一直未能完满解决和推广。一直未能完满解决和推广。80末90末 （一）心衰的神经体液模式 内皮素是目前发现的最强的血管收缩物质，其活性内皮素是目前发现的最强的血管收缩物质，其活性是血管紧张素是血管紧张素的

14、的10倍。因此内皮素受体阻断剂治疗倍。因此内皮素受体阻断剂治疗心衰倍受重视。第一代内皮素受体阻断剂是肽类化合心衰倍受重视。第一代内皮素受体阻断剂是肽类化合物，其体内半衰期短、口服效低。于是又开发了第二物，其体内半衰期短、口服效低。于是又开发了第二代阻断剂代阻断剂非肽类内皮素受体阻断剂，它们在临床非肽类内皮素受体阻断剂，它们在临床上已显示出较好的疗效。上已显示出较好的疗效。正确认识心力衰竭254 随着对随着对ACEI的应用和研究，发现的应用和研究，发现ACEI 并不能真正完并不能真正完全阻滞血管紧张素全阻滞血管紧张素II（AngII）的生成（出现所谓）的生成（出现所谓AngII逃逸现象），因此也

15、不能真正达到预期的治疗效果。后逃逸现象），因此也不能真正达到预期的治疗效果。后研究发现，之所以如此，是因为血管紧张素转换酶（研究发现，之所以如此，是因为血管紧张素转换酶（ACE）使使AngI转换为转换为AngII只是转换途径之一（称之为经典途径）只是转换途径之一（称之为经典途径）另外还存在着一个更大的转换途径（非经典途径、旁路另外还存在着一个更大的转换途径（非经典途径、旁路途径）。途径）。80末90末 （一）心衰的神经体液模式正确认识心力衰竭26血管紧张素原血管紧张素原AngIAngII肾素肾素ACE组织蛋白酶组织蛋白酶GCAGE胃促胰酶胃促胰酶旁路途径旁路途径（80%）经典途径经典途径（20

16、%）组织蛋白酶广泛存在于人体组织中，是最强和最特异的组织蛋白酶广泛存在于人体组织中，是最强和最特异的AngII合成酶，在心脏，合成酶，在心脏，80%AngII是由胃促胰酶作用而生成。因此是由胃促胰酶作用而生成。因此旁路途径是旁路途径是AngII生成的重要途径。生成的重要途径。tPA组织蛋白酶组织蛋白酶tonin正确认识心力衰竭27可见，要完全消除AngII的作用，只有同时阻断经典和旁路两个途径来完全抑制它的生成或者是从受体水平阻断它的作用发挥才能达到目的。可是，多年的研究表明，前者难以做到，后者可以实现。于是，AngII受体拮抗剂治疗心衰的设想便应运而生。AngII受体（AT）分为AT1和AT

17、2两个亚型，前者担当传统所知道的肾素血管紧张素系统的“恶性”作用，而后者则起到与前者相反的保护作用（血管扩张、生长抑制、细胞程序化调亡等）。AngIIAT1AT2钠离子重吸收增加钠离子重吸收增加醛固酮释放增加醛固酮释放增加交感外流增加交感外流增加NE作用增加作用增加血管扩张血管扩张生长抑制生长抑制细胞程序化调亡细胞程序化调亡正确认识心力衰竭28 最后便诞生了最后便诞生了AT1拮抗剂。这样既阻断了拮抗剂。这样既阻断了AT1的的“恶性恶性”作用，同时又因作用，同时又因AngII的进一步增多而的进一步增多而使使AT2的兴奋性更强、保护性更大。显然要比的兴奋性更强、保护性更大。显然要比ACEI的效果强

18、的多。的效果强的多。近期，用近期，用AT1拮抗剂治疗心衰的势头正在兴起。拮抗剂治疗心衰的势头正在兴起。AT1拮抗剂有：氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代拮抗剂有：氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）等。文）等。正确认识心力衰竭29 1 从而，就更强调从而，就更强调阻滞剂的应用。阻滞剂的应用。2 强调治疗心衰应该注重供能物质的使用。如：果糖、心强调治疗心衰应该注重供能物质的使用。如：果糖、心先安、美心力、美乐心等。先安、美心力、美乐心等。3 这时又把极化液重新提到了重要位置。这时又把极化液重新提到了重要位置。4 自然也就把能够增加氧耗的强心剂另眼相看了，认为自然也就把能够增加氧耗的强心剂另眼相看了，认为其

19、缺点大于优点，尤其是其缺点大于优点，尤其是激动剂。这种前提下，洋地黄激动剂。这种前提下，洋地黄也曾一度被否决，后又被平反也曾一度被否决，后又被平反(认识到洋地黄是唯一不增认识到洋地黄是唯一不增加死亡率的正性肌力药，且是唯一不激活交干神经反而兴加死亡率的正性肌力药，且是唯一不激活交干神经反而兴奋迷走神经者。不过它却是正性肌力最弱者）。奋迷走神经者。不过它却是正性肌力最弱者）。（二）（二）认识到心肌的超负荷状态和能量饥饿认识到心肌的超负荷状态和能量饥饿状态也是心衰发生恶性循环的一个重要机制状态也是心衰发生恶性循环的一个重要机制80年代末90年代末正确认识心力衰竭30（三）（三）后来（后来（90年代

20、以后）又进一步认识到心衰发生和年代以后）又进一步认识到心衰发生和发展的重要病理基础是心室重构，且是发病率和死亡率发展的重要病理基础是心室重构，且是发病率和死亡率的决定因素。的决定因素。1 认为心衰是由于启动因素诱发代偿机制及循环内分认为心衰是由于启动因素诱发代偿机制及循环内分泌和心脏组织自分泌、旁分泌，这些代偿和激素又诱泌和心脏组织自分泌、旁分泌，这些代偿和激素又诱发了心室重构（其中发了心室重构（其中AngII作用较大），后者有加重了作用较大），后者有加重了心肌缺血、缺氧、缺能及顺应性减退等，进而使心衰心肌缺血、缺氧、缺能及顺应性减退等，进而使心衰进一步加重。进一步加重。2 可见，心衰一旦发生

21、，心室重构也就随之而来，这可见，心衰一旦发生，心室重构也就随之而来，这时无论病因是否还再存在，心衰都难免发生恶性循环。时无论病因是否还再存在，心衰都难免发生恶性循环。也就是说，由于心室重构的存在，心衰序幕一旦拉开，也就是说，由于心室重构的存在，心衰序幕一旦拉开，那是无法闭幕的。那是无法闭幕的。于是心衰的治疗学概念也就发生了根本性转变，即从于是心衰的治疗学概念也就发生了根本性转变，即从短期的、血动学短期的、血动学/药理学措施，转变为长期的、修复性药理学措施，转变为长期的、修复性策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。80年代末90年代末正确认识心力衰竭31 此

22、时认为，一个治疗心衰的药物或方法其目标都应该是此时认为，一个治疗心衰的药物或方法其目标都应该是能够阻止或逆转心室重构，即，应有抗重塑效应。能够阻止或逆转心室重构，即，应有抗重塑效应。1 于是，于是，ACEI及及AT1拮抗剂在心衰治疗中的地位就更显拮抗剂在心衰治疗中的地位就更显得极为重要。得极为重要。ACEI首先被证明有抗重塑作用。首先被证明有抗重塑作用。2 随之，随之，阻剂也有能防治心室重构的作用也渐被循证医阻剂也有能防治心室重构的作用也渐被循证医学所证实。学所证实。3 醛固酮在心室重构中的作用也随之被重视，因此氨体醛固酮在心室重构中的作用也随之被重视，因此氨体舒通也渐被用于心室重构的防治中来

23、。舒通也渐被用于心室重构的防治中来。80年代末90年代末（三）心室重构与心衰正确认识心力衰竭32（四）四）这期间又发现这期间又发现“细胞调亡细胞调亡”也是其机制之也是其机制之一。一。细胞死亡有两种方式：坏死和调亡。前者是病理性的；后细胞死亡有两种方式：坏死和调亡。前者是病理性的；后者则是由遗传基因控制的生理性的细胞自主死亡过程，是者则是由遗传基因控制的生理性的细胞自主死亡过程，是机体清除严重受损的细胞、不再需要的细胞和癌变细胞的机体清除严重受损的细胞、不再需要的细胞和癌变细胞的自身防御性机制。自身防御性机制。许多研究发现，引起心室重构的因素，同时也能诱导心肌许多研究发现，引起心室重构的因素，同

24、时也能诱导心肌细胞调亡，从而加速了心肌细胞的死亡。细胞调亡，从而加速了心肌细胞的死亡。对此，尚未研究出明确的治疗方法。有望于基因疗法的开对此，尚未研究出明确的治疗方法。有望于基因疗法的开展。展。80年代末90年代末正确认识心力衰竭33（五）五）基因医学的研究给心衰的根治问题带来了曙光。因为发基因医学的研究给心衰的根治问题带来了曙光。因为发现病因和代偿机制之所以能导致心室重构和心肌细胞调亡，是因现病因和代偿机制之所以能导致心室重构和心肌细胞调亡，是因为它们导致了心肌细胞的基因表达异常（激活了有关的基因）。为它们导致了心肌细胞的基因表达异常（激活了有关的基因）。80末90末2001年年8月月16日

25、医学论坛报报道，美国日医学论坛报报道，美国Shah等研究显示，等研究显示，通过冠脉导管给梗死或衰竭的心脏提供编码通过冠脉导管给梗死或衰竭的心脏提供编码肾上腺素能受肾上腺素能受体激酶抑制剂（体激酶抑制剂（Adeno-ARKct，一种肽抑制剂）的转基因，一种肽抑制剂）的转基因病毒是可行的。病毒是可行的。ARKct的表达可显著减轻左室功能不良。的表达可显著减轻左室功能不良。正确认识心力衰竭3480年代末90年代末（六）（六）新近又发现新近又发现阻剂对心衰的疗效以不能简单的认阻剂对心衰的疗效以不能简单的认为是恢复正常为是恢复正常肾上腺素能信号通路、恢复肾上腺素能信号通路、恢复受体数目和功能受体数目和功

26、能阻剂对血液动力学及心脏功能所起的短期和远起作用相反，阻剂对血液动力学及心脏功能所起的短期和远起作用相反，提示心脏对提示心脏对阻剂应答的复杂性。阻剂应答的复杂性。Garvedilol能改善心脏功能、能改善心脏功能、防止或逆转心肌重构、明显减少心衰病人的死亡率和罹患率，防止或逆转心肌重构、明显减少心衰病人的死亡率和罹患率，但并没有恢复但并没有恢复肾上腺信号传导。肾上腺信号传导。阻剂很可能是通过改善阻剂很可能是通过改善心肌细胞内在功能及防止或逆转重构而生效心肌细胞内在功能及防止或逆转重构而生效。阻剂对心衰阻剂对心衰病人的作用是复杂的、随时间而不同、与其它系统密切相互病人的作用是复杂的、随时间而不同

27、、与其它系统密切相互作用，很需要进一步研究。作用，很需要进一步研究。正确认识心力衰竭35五 21世纪 本世纪心衰的诊断和治疗将进入基因时代本世纪心衰的诊断和治疗将进入基因时代。加拿大研究者报告了一种新的干细胞技术，加拿大研究者报告了一种新的干细胞技术，使成人干细胞疗法在治疗心力衰竭上显示使成人干细胞疗法在治疗心力衰竭上显示良好前景良好前景 这种方法涉及从动物自身的骨髓取到成熟这种方法涉及从动物自身的骨髓取到成熟干细胞，然后直接注入心脏。这些细胞被称干细胞，然后直接注入心脏。这些细胞被称为骨髓基质细胞，在改变或者分化后，注入为骨髓基质细胞，在改变或者分化后，注入心肌细胞。心肌细胞。一种可能替代死

28、亡心肌的途径是应用胚胎一种可能替代死亡心肌的途径是应用胚胎性干细胞。在体内给以适当的信号，这些早性干细胞。在体内给以适当的信号，这些早期细胞能够分化为任何细胞类型。期细胞能够分化为任何细胞类型。正确认识心力衰竭36总总 结结正确认识心力衰竭37406060末末70末末70末末80末末80末末90末末21世纪世纪心肾模式心脏循环模式心脏体液模式超负荷饥饿心室重构细胞调亡基因模式洋地黄利尿剂扩血管非洋地黄类强心剂ACEI-(-)-AT1(-)阻剂供能药极化液ACEI阻剂氨体舒通AT1(-)基因治疗基因治疗正确认识心力衰竭38Katz,A.M.Circ Heart Fail 2008;1:63-71Katz,A.M.Circ Heart Fail 2008;1:63-71Changing management of heart failure over the past 40 yearsChanging management of heart failure over the past 40 years正确认识心力衰竭39