美国自发性脑出血处理指南培训课件.ppt
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1、美国自发性脑出血处理美国自发性脑出血处理指南指南内容内容 脑出血概述脑出血概述 流行病学流行病学 病理病理 病理生理病理生理 诊断诊断 临床医师头痛的问题临床医师头痛的问题血肿扩大血肿扩大 治疗治疗 展望展望路在何方路在何方美国自发性脑出血处理指南2流行病学特征流行病学特征 发病率:发病率:1030/10万万 人人 全世界每年卒中病人约全世界每年卒中病人约1500万,其中脑万,其中脑出血患者约出血患者约2百万百万(1015%)浅灰色:深部浅灰色:深部深灰色:脑叶深灰色:脑叶黑色:后颅窝黑色:后颅窝虚线:所有患者虚线:所有患者脑出血患者脑出血患者10年生存曲线年生存曲线美国自发性脑出血处理指南3
2、自发性脑出血部位自发性脑出血部位美国自发性脑出血处理指南4血肿血肿神经元、胶神经元、胶质细胞机械质细胞机械性破坏,缺性破坏,缺血血神经元、胶神经元、胶质细胞机械质细胞机械性压迫性压迫凝血酶凝血酶亚铁离子亚铁离子氯化血红素氯化血红素谷氨酸释放谷氨酸释放钙内流钙内流线粒体衰竭线粒体衰竭钠潴留钠潴留细胞毒性水肿细胞毒性水肿坏死坏死小胶质小胶质细胞激细胞激活活自由基自由基MMP补体补体TNF-IL-1AQ-4BBB连连接破坏接破坏粘附分粘附分子表达子表达凋亡凋亡血管源性血管源性水肿水肿PMNS巨噬细胞巨噬细胞聚集聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理变化病理生理变化继发性脑损伤继发性脑损伤美国自
3、发性脑出血处理指南5病理生理变化病理生理变化 止血机制止血机制 凝血途径激活凝血途径激活 血肿机械填塞血肿机械填塞 血肿扩大血肿扩大 与与3小时内小时内CT检查相比,检查相比,73%的患者在随后的患者在随后的的CT检查中发现血肿扩大,其中有临床症检查中发现血肿扩大,其中有临床症状者为状者为35%;水肿水肿 24小时,血肿周围水肿增加体积小时,血肿周围水肿增加体积75%5-6天达到高峰(天达到高峰(2-3倍),持续至倍),持续至14天天美国自发性脑出血处理指南6超早期超早期151 min232 min308 min早期血肿扩大早期血肿扩大美国自发性脑出血处理指南7脑出血前脑出血前4h14h28h
4、73h7d血肿扩大及血肿周围水肿血肿扩大及血肿周围水肿美国自发性脑出血处理指南8血肿扩大血肿扩大 发生时间发生时间 绝大部分血肿扩大在3小时内,也可发生于12小时内 判定标准判定标准 V2-V112.5cm3 或V2/V11.4(V1、V2为别为第1、2次扫描体积)美国自发性脑出血处理指南9血肿继续扩大的危险因素血肿继续扩大的危险因素l基础病变基础病变l年龄较轻年龄较轻l病变部位较深:病变部位较深:l丘脑丘脑l壳核壳核l脑干脑干l血压过高血压过高200/120mmHg200/120mmHgl急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗l病前服用阿司匹林或病前服用阿司匹林或其他抗血小板药其他抗血小板药l血肿
5、不规则血肿不规则l血管畸形、动脉瘤血管畸形、动脉瘤l破入脑室,内引流者破入脑室,内引流者明显高血压糖尿病肝病饮酒凝血、肝肾功能异常血糖 7.8mmol 美国自发性脑出血处理指南10CT增强增强“Spot Sign”提示血肿扩大提示血肿扩大CT平扫平扫CTACT增强增强1d CT平扫平扫美国自发性脑出血处理指南11增强增强CTCTACT平扫平扫12h后后CT平扫平扫CT增强增强“Spot Sign”提示血肿扩大提示血肿扩大美国自发性脑出血处理指南12神经影像神经影像病因鉴别病因鉴别继发性颅内出血的常见病因继发性颅内出血的常见病因 动静脉畸形动静脉畸形 肿瘤肿瘤 Moyamoya 脑静脉血栓形成脑
6、静脉血栓形成美国自发性脑出血处理指南13神经影像神经影像病因鉴别病因鉴别下述情况提示颅内出血为继发性下述情况提示颅内出血为继发性 临床证据临床证据 以头痛为前驱症状以头痛为前驱症状 影像学证据影像学证据 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 非圆形血肿非圆形血肿 初次影像学检查发现与初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿不相称的水肿 其它脑内异常结构其它脑内异常结构美国自发性脑出血处理指南14神经影像诊断神经影像诊断 CT是首选检查方法是首选检查方法 MRI梯度回波序列能分辨超早期出现,对小出梯度回波序列能分辨超早期出现,对小出血更加敏感血更加敏感 增强增强CT能发现继续出血能发现继续出血 脑血管造影
7、对于诊断继发出血是必须的脑血管造影对于诊断继发出血是必须的 CTA、MRI+MRA 也能用于继发出血的诊断也能用于继发出血的诊断美国自发性脑出血处理指南15治治 疗疗美国自发性脑出血处理指南16ICH治疗治疗 全面管理:气道及循环的管理,血压,全面管理:气道及循环的管理,血压,吸氧,血糖,营养,并发症管理吸氧,血糖,营养,并发症管理 颅内压增高的治疗颅内压增高的治疗 最初的几小时内止血治疗最初的几小时内止血治疗 血肿清除血肿清除 神经保护:无可推荐的药物神经保护:无可推荐的药物 预防复发预防复发 康复康复美国自发性脑出血处理指南17血糖管理血糖管理 ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖患者血
8、糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确控制目标仍有待明确推荐推荐 监测血糖,维持正常血糖监测血糖,维持正常血糖 低血糖应该尽量避免低血糖应该尽量避免 美国自发性脑出血处理指南18体温管理体温管理 动物模型研究表明发热预示较差的预后动物模型研究表明发热预示较差的预后 72小时仍存活的患者,发热持续时间与小时仍存活的患者,发热持续时间与预后相关预后相关 但没有治疗发热与预后关系的证据但没有治疗发热与预后关系的证据 治疗性降温需要进一步证据治疗性降温需要进一步证据美国自发性脑出血处理指南19深静脉血栓形成深静脉血栓形成 ICH患者血栓形成疾病风险升高患者血栓形成疾病风险升高 单用弹力袜不能预防深
9、静脉血栓形成单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成 推荐:推荐:间断气压动力治疗联合弹力袜有效间断气压动力治疗联合弹力袜有效 1-4天后活动较少者,出血停止后,可应用天后活动较少者,出血停止后,可应用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成形成美国自发性脑出血处理指南20血压血压尚不充分的证据尚不充分的证据SBP200mmHg或或MAP150mmHg,持续持续静脉应用降压药物快速降压静脉应用降压药物快速降压SBP180mmHg或或MAP130mmHg存在颅内高压,监测颅内压,间断或持续静存在颅内高压,监测颅内压,间断或持续静脉应用降压药物,保持脑灌注压不低于脉
10、应用降压药物,保持脑灌注压不低于60mmHg.没有颅内高压,间断或持续应用降压药物温没有颅内高压,间断或持续应用降压药物温和降压和降压收缩压收缩压150-220mmHg的住院患者,快速降的住院患者,快速降压至压至140mmHg可能是安全的可能是安全的美国自发性脑出血处理指南21抽搐和抗癫痫药物应用抽搐和抗癫痫药物应用 2周内抽搐的发生率:周内抽搐的发生率:2.7%17%动态脑电图:动态脑电图:28%-31%出现癫痫样放电出现癫痫样放电 预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生 但是,抽搐与预后差和死亡率增高无相关性但是,抽搐与预后差和死亡率增高无相关性 EE
11、G发现的亚临床抽搐的临床意义不明确发现的亚临床抽搐的临床意义不明确 无癫痫发作者应用抗癫痫药(大部分为苯妥英无癫痫发作者应用抗癫痫药(大部分为苯妥英钠),钠),90天死亡和残疾率增加天死亡和残疾率增加美国自发性脑出血处理指南22抽搐和抗癫痫药物应用抽搐和抗癫痫药物应用推荐推荐 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物抽搐的患者应该应用抗癫痫药物 精神抑郁超过脑损伤程度的患者,精神精神抑郁超过脑损伤程度的患者,精神状态改变且状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物用抗癫痫药物 不建议预防性应用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物美国自发性脑出血处理指南23高颅压的治疗高颅压的治疗
12、抬高床头抬高床头 床头抬高床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低度可增加颈静脉回流和降低颅内压颅内压 注意:头部应在中线位置注意:头部应在中线位置 排除低血容量排除低血容量止痛镇静止痛镇静美国自发性脑出血处理指南24高颅压的治疗高颅压的治疗渗透性治疗渗透性治疗最常见的药物是最常见的药物是甘露醇甘露醇 使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透到血液中到血液中 提高心脏的前负荷及脑灌注压提高心脏的前负荷及脑灌注压 降低血粘度,导致反射性血管收缩和血降低血粘度,导致反射性血管收缩和血管体积减小管体积减小 缺点:副作用较多缺点:副作用较多美国自发性脑出血处理指南25高颅压的治
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