经皮肾穿刺点的选择培训课件.ppt
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1、理想的经皮肾穿刺 需要满足的条件l安全:创伤小、并发症少(出血、副损伤)l有效:能够取出尽量多的结石1经皮肾穿刺点的选择10/28/2022lX线lB超2经皮肾穿刺点的选择10/28/2022l有积水的肾脏的穿刺比较容易l多普勒彩超:避免血管损伤l缺点:无法监测导丝情况l 多发结石第二个通道,受血块等影响3经皮肾穿刺点的选择10/28/2022直观(适合初学者、复杂病例的处理)可透视导丝的位置,避免穿刺损伤集合系统大局观:一个平面可以对整个集合系统显示X线 (谈虎色变)4经皮肾穿刺点的选择10/28/2022以下的内容主要基于以下的内容主要基于X线线l术前IVUl术中逆行造影l术中穿刺造影 基
2、础:解剖结构5经皮肾穿刺点的选择10/28/2022重要的毗邻关系l肝脾l结肠l胸膜6经皮肾穿刺点的选择10/28/2022l肾脏位于腹膜后,贴附于腹后壁分布于脊柱的两侧。l肾脏靠着腰大肌,纵轴倾斜地经过腰大肌,因此肾上极比肾下极更靠近中间和后壁。l大体上肾脏呈八字分布:上极靠近背侧 下极靠近腹侧7经皮肾穿刺点的选择10/28/2022l胸膜下界体表投影胸膜下界体表投影l锁骨中线 腋中线 肩胛线 8肋 10肋 11肋 l十二肋斜行跨过左肾的中份,而右侧则跨过右肾的上份。l十二肋以上,肾隔膈肌与胸膜腔相邻。l10肋间穿刺经过胸膜腔l潜在的腔隙l7天后窦道成熟、包裹8经皮肾穿刺点的选择10/28/
3、2022胸膜以及肺损伤的主要原因l穿刺点过高:11或10肋间穿刺,且过于靠内(肩胛下角线以内)。l既往开放手术史,胸膜腔与肾粘连紧密。l第12肋短小畸形或缺如,误判体表标志。9经皮肾穿刺点的选择10/28/202210经皮肾穿刺点的选择10/28/2022PCNL术中结肠损伤术中结肠损伤11经皮肾穿刺点的选择10/28/2022肠损伤的原因l国外报道发生率3,我中心1 l手术史l穿刺点靠近腹侧l穿刺下盏l肾后结肠12经皮肾穿刺点的选择10/28/202213经皮肾穿刺点的选择10/28/2022l正常结肠位置(升结肠:右肾下极前方,降结肠:左肾下极的前外)l肾后结肠(仰卧位1.9%,俯卧位10
4、%)l女性,尤其是老年,更易出现肾后结肠l肾下极肾后结肠发生率更高l左侧多于右侧肾后结肠14经皮肾穿刺点的选择10/28/2022注意事项注意事项l较瘦病人,计划下盏穿刺,建议CT排除肾后结肠 l术中B超定位辅助l靠腹侧穿刺:禁止!15经皮肾穿刺点的选择10/28/2022肾小盏引流肾小盏引流5到到14个肾乳头(平均个肾乳头(平均8个)的尿液。个)的尿液。70的肾有的肾有7到到9个肾小盏。个肾小盏。肾小盏可以是单个的(引流一个乳头)也可以是混合的(引流肾小盏可以是单个的(引流一个乳头)也可以是混合的(引流2或或3个乳头)。肾小盏个乳头)。肾小盏可能引流液体直接进肾锥体或着联合形成肾大盏,其后再
5、由肾大盏引流进肾锥体并进可能引流液体直接进肾锥体或着联合形成肾大盏,其后再由肾大盏引流进肾锥体并进一步引流进肾盂一步引流进肾盂(图图16-6)。16经皮肾穿刺点的选择10/28/2022l细长的肾盏,穿刺困难,经皮肾通道鞘进入后受限制,操作困难l肾盏颈宽大且短的,穿刺、内镜操作都较为容易17经皮肾穿刺点的选择10/28/2022肾盂肾盏系统肾盂肾盏系统18经皮肾穿刺点的选择10/28/2022肾盂肾盏系统肾盂肾盏系统19经皮肾穿刺点的选择10/28/2022常见的复杂的结构常见的复杂的结构20经皮肾穿刺点的选择10/28/2022为什么?为什么?l肾脏好比蚕豆l上下两级:扁、尖,容易形成:一支
6、长的肾盏盏颈 尾端花蕾一样多个小盏成簇l中间厚实:前后分叉:后组盏、前组盏 多组结构21经皮肾穿刺点的选择10/28/202222经皮肾穿刺点的选择10/28/202223经皮肾穿刺点的选择10/28/2022l在上尿道的腔内操作前,理解透彻肾盂肾盏空间解剖结构与其他检查一样是必要的。lIVP、逆行造影、穿刺造影:仅仅二维平面l三维结构?三维CT 重建 旋转C臂,交叉定位 通过二维平面构想三维影响:对比研究 个人经验 24经皮肾穿刺点的选择10/28/202225经皮肾穿刺点的选择10/28/202226经皮肾穿刺点的选择10/28/2022l在11.4的铸型标本中(16/140),存在垂直的
7、肾小盏直接引流进肾盂或者进肾大盏。l在铸型上看,与集合系统表面垂直的肾小盏可能同其他结构在平面的投影中重叠。27经皮肾穿刺点的选择10/28/2022l在17.2的病例中,肾中部(肾门)是由交叉肾盏引流的,一个引流进上极肾盏组,另一个同时进下极肾盏组。l在肾盂造影片上,交叉肾盏(外侧)和肾盂(中央)呈现了一个可透射线的部位的轮廓,我们界定这个部位为肾盂肾盏内部位。在三维铸型中,能看到那部位好像是空的。l不管肾盂肾盏内空间的形态如何,交叉肾盏都出现在中部。28经皮肾穿刺点的选择10/28/2022肾盏分布与肾外侧缘的关系l 对比IVP投影,铸型标本发现:l39例(27.8)的前组肾盏比后组肾盏更
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