急性心肌梗死概念进展培训课件.ppt

1、急性心肌梗死概念新进展（优选）急性心肌梗死概念新进展u急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式u急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图再分期u心肌梗死罪犯血管诊断进展心肌梗死罪犯血管诊断进展u更加重视等位性更加重视等位性Q Q波及应用波及应用主要内容主要内容从从3:23:2模式转变为模式转变为1+11+1模式模式急性心肌梗死诊断新模式1.1.缺血性胸痛的病史缺血性胸痛的病史2.2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变心肌缺血及坏死的心电图动态演变3.3.心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变态改变三条中两条符合急性心梗诊断成立三条中两条符合急性心梗诊断

2、成立3:23:2模式模式急性心肌梗死诊断新模式n第一个第一个1 1：有典型的心肌坏死标记物（有典型的心肌坏死标记物（TnITnI，TnTTnT或或CK-MBCK-MB）的升降回落）的升降回落n第二个第二个1 1：下述下述4 4条中条中1 1条存在时条存在时 心肌缺血的症状心肌缺血的症状 冠脉介入治疗术后冠脉介入治疗术后 STST段抬高或压低段抬高或压低 出现病理性出现病理性Q Q波波1+11+1诊断模式诊断模式急性心肌梗死诊断新模式3:23:21+11+13:23:2模式：模式：1.1.缺血性胸痛的病史缺血性胸痛的病史2.2.心肌缺血及坏死的心心肌缺血及坏死的心电图动态演变电图动态演变3.3.

3、心肌坏死的血清心肌心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的生化标志物浓度的动态改变动态改变 三条中两条符合急性三条中两条符合急性心梗诊断成立心梗诊断成立1+11+1诊断模式诊断模式第一个第一个1 1：有典型的心肌坏死标记有典型的心肌坏死标记物（物（TnITnI，TnTTnT或或CK-MBCK-MB）的升降回落的升降回落第二个第二个1 1：下述下述4 4条中条中1 1条存在时条存在时 心肌缺血的症状心肌缺血的症状 冠脉介入治疗术后冠脉介入治疗术后 STST段抬高或压低段抬高或压低 出现病理性出现病理性Q Q波波急性心肌梗死诊断新模式慢性期 坏死性Q波梗死心肌30%（大面积心梗）急性心肌梗死心电图再分期

4、慢性期 坏死性Q波2、Q波与非Q波性分类实际是心梗急性确定期的分类，为了减少梗死面积，需更早的开始有效治疗，2000年ACCESC提出了ST段抬高与非ST段抬高的分类，是在急性早期或进展期的分类，但不能替代Q波与非Q波性分类。大多数抬高5mm以上，此时可掩盖T波的超急性期改变，可掩盖R波振幅降低的改变。,4 and Lopez-Sendon et al.坏死性Q波心肌缺血及坏死的心电图动态演变部分病例的T波将终身低平或倒置急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死诊断新模式检出要提前有典型的心肌坏死标记物（TnI，TnT或CK-MB）的升降回落 超急性期T波改变的机制更加重视等位性Q波及应用与直立或

5、升高T波的升肢红色血栓：积极溶栓女性 79岁 AMI 冠造：左主干次全闭塞 EF10%心电图显著的ST段抬高是急性心梗最具有临床意义的心电心肌缺血心肌缺血稳定期稳定期心肌缺血心肌缺血不稳定期不稳定期急性心肌急性心肌梗死期梗死期心肌梗死心肌梗死恢复期恢复期心肌梗死心肌梗死慢性期慢性期心电图心电图心肌酶和心肌酶和生化标志物生化标志物有变化有变化有变化有变化有变化有变化有变化有变化显著变化显著变化无变化无变化无变化无变化无变化无变化无变化无变化TnI/CK-MBLDHAST在在ACSACS的不同时期，心肌酶和生化标志物只在的不同时期，心肌酶和生化标志物只在AMIAMI时升高，时升高，而在不稳定性心绞

6、痛和而在不稳定性心绞痛和MIMI恢复期时均正常，只能作为恢复期时均正常，只能作为AMIAMI的的标志性诊断，而心电图则不同，在标志性诊断，而心电图则不同，在ACSACS急性心肌梗死诊断新模式n1+11+1诊断新模式的出现与心肌坏死后新的生化标记物诊断新模式的出现与心肌坏死后新的生化标记物TnITnI、TnTTnT在心梗后出现的更迅速，更敏感，更特异有关在心梗后出现的更迅速，更敏感，更特异有关n心脏肌钙蛋白（心脏肌钙蛋白（I I或或T T）是较新的心肌坏死的生化标记物）是较新的心肌坏死的生化标记物 1.1.敏感性高：可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌坏死敏感性高：可以反映显微镜下才能见到的小灶

7、性心肌坏死 2.2.特异性强：心脏几乎特异性强：心脏几乎100%100%3.3.心梗后心梗后2-32-3小时增高，维持小时增高，维持7-107-10天以上天以上 4.4.增高增高2 2倍有意义倍有意义急性心肌梗死诊断新模式n1+11+1诊断模式使急性心诊断模式使急性心肌梗死的诊断模式从肌梗死的诊断模式从三足鼎立变为以心肌三足鼎立变为以心肌酶学升高为诊断的主酶学升高为诊断的主要依据的模式要依据的模式急性心肌梗死诊断新模式新模式的优势新模式的优势:心梗的临床诊断敏感心梗的临床诊断敏感增高，微梗死的诊断成为现实增高，微梗死的诊断成为现实 根据心肌梗死范围的大小分型：根据心肌梗死范围的大小分型：显微镜

8、下梗死心肌显微镜下梗死心肌1g1g（微梗，局灶性坏死）（微梗，局灶性坏死）梗死心肌梗死心肌10%(10%(小面积心梗小面积心梗)梗死心肌梗死心肌30%(30%30%（大面积心梗）（大面积心梗）急性心肌梗死诊断新模式新模式的优势新模式的优势n心肌梗死新定义：由于缺血引起任何大小的心肌心肌梗死新定义：由于缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死坏死，均为心肌梗死 n过去被诊断严重、稳定性或不稳定性心绞痛的病过去被诊断严重、稳定性或不稳定性心绞痛的病人，凡心肌酶学升高者均应诊断为小灶性心梗，人，凡心肌酶学升高者均应诊断为小灶性心梗，使心肌梗死临床诊断的敏感性增高。使心肌梗死临床诊断的敏感性增高。n有

9、利于再梗的诊断有利于再梗的诊断急性心肌梗死诊断新模式n带来的结果带来的结果 PCIPCI术的术的PTCAPTCA或支架植入术或支架植入术中，容易使冠脉内膜撕裂，斑中，容易使冠脉内膜撕裂，斑块脱落造成微栓塞，进而引起块脱落造成微栓塞，进而引起微梗死，其常见，表现为生化微梗死，其常见，表现为生化标记物增加（标记物增加（33倍）倍）心脏外科搭桥术（心脏外科搭桥术（5-105-10倍倍时），以及心肌消融后，时），以及心肌消融后，TnITnI和和TnTTnT的升高时不诊断为相关的升高时不诊断为相关的微梗死的微梗死急性心肌梗死诊断新模式n心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的心梗诊断新模式的出

10、现提高了心肌标志物在心梗诊断中的地位，但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降。应地位，但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降。应当充分认识到，心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性，当充分认识到，心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性，主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高（主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高（2-32-3小小时至时至7-147-14天）。但心电图与其相反。天）。但心电图与其相反。n除此，心电图诊断心梗尚有以下优势除此，心电图诊断心梗尚有以下优势 1.1.心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预 2.2.不仅定性，

11、而且定位不仅定性，而且定位 3.3.不仅诊断，还能分期不仅诊断，还能分期 4.4.尚有判断预后价值尚有判断预后价值急性心肌梗死诊断新模式2.2.对心肌梗死有显著的时间依赖性对心肌梗死有显著的时间依赖性慢性心肌缺血慢性心肌缺血不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性心梗后急性心梗后2-32-3小时小时7-107-10天天心肌酶学心肌酶学C CB BA A急性心梗急性心梗2 2天天2 2周后酶学回降周后酶学回降 急性心肌梗死诊断新模式u急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式u急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图再分期u心肌梗死罪犯血管诊断进展心肌梗死罪犯血管诊断进展u更加重视等位性更加重视等位

12、性Q Q波及应用波及应用主要内容主要内容心梗急性期的传统分期心梗急性期的传统分期 急性期急性期 缺血性缺血性T T波波 损伤性损伤性STST段段 坏死性坏死性Q Q波）波）亚急性期亚急性期 T T波演变波演变 坏死性坏死性Q Q波波 慢性期慢性期 坏死性坏死性Q Q波波急性心肌梗死心电图再分期心梗急性期的传统分期心梗急性期的传统分期 急性期急性期 缺血性缺血性T T波波 损伤性损伤性STST段段 坏死性坏死性Q Q波）波）亚急性期亚急性期 T T波演变波演变 坏死性坏死性Q Q波波 慢性期慢性期 坏死性坏死性Q Q波波急性心肌梗死心电图再分期心梗急性期的再分期心梗急性期的再分期 急性期急性期

13、缺血性缺血性T T波波 1.1.超急期超急期 损伤性损伤性STST段段2.2.进展期进展期 坏死性坏死性Q Q波波 3.3.确立期确立期 亚急性期亚急性期 T T波演变波演变 坏死性坏死性Q Q波波 慢性期慢性期 坏死性坏死性Q Q波波急性心肌梗死心电图再分期急性期的再分期急性期的再分期 急性期急性期 缺血性缺血性T T波波 损伤性损伤性STST段段 坏死性坏死性Q Q波）波）亚急性期亚急性期 T T波演变波演变 坏死性坏死性Q Q波波 慢性期慢性期 坏死性坏死性Q Q波波急性期：急性期：A A 超急期超急期 T T波波 B B 进展期进展期 STST段段 C C 心梗确定期心梗确定期 Q Q

14、波波急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图的再分期急性心肌梗死心电图的再分期急性心肌梗死心电图再分期有Q波型心梗梗塞面积通常无Q波型心梗，梗死后早期死亡率较高。出现病理性Q波医学的进步永久不会停留在一个水平坏死性Q波预防梗死的意义有两方面：因此，心电图的诊断应当从进展期提前到超急性期，这才能将诊断和治疗更加提前。预防梗死的意义有两方面：慢性期 坏死性Q波死死亡率的被动做法提高到减少梗死面积的主动做法心肌梗死罪犯血管诊断进展ECG与AMI的预后r波（存活心肌）与坏死心肌的相对位置不同而形成多种情况。急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图再分期梗，使原Q波消失。1-J 点抬高-J波形成（0

15、.急性心肌梗死心电图再分期减少心肌梗死死亡率的举措：急性心肌梗死心电图再分期无超急性期T波改变的原因原来的研究重视Q波变化,现在更应重视ST改变,1 Herz et al.急性期再分期的重要意义急性期再分期的重要意义人类对任何事物的认识总在不断深化，急性期再分期符人类对任何事物的认识总在不断深化，急性期再分期符合这一规律，并有重要的临床意义合这一规律，并有重要的临床意义1 1、急性心梗的分型已从、急性心梗的分型已从Q Q波或非波或非Q Q波型变化为波型变化为STST段抬高或段抬高或非抬高型，实质，是从急性期的心梗确定期提前到急非抬高型，实质，是从急性期的心梗确定期提前到急性进展期性进展期 主要

16、原因：主要原因：Q Q波出现较晚（平均波出现较晚（平均9 9小时，小时，6-146-14小时）小时）为了减少梗死面积，诊断要提前，治疗为了减少梗死面积，诊断要提前，治疗 检出要提前检出要提前 急性心肌梗死心电图再分期STST段抬高或非抬高分型的临床意义段抬高或非抬高分型的临床意义 1.1.诊断提前，治疗提前（药物或介入）诊断提前，治疗提前（药物或介入）2.2.不仅定性，而且定量不仅定性，而且定量 （1 1）STST段抬高型：红色血栓，完全闭塞段抬高型：红色血栓，完全闭塞 （2 2）非）非STST段抬高型：白色血栓，非完全闭塞段抬高型：白色血栓，非完全闭塞 3.3.为治疗提供指导意见：为治疗提供

17、指导意见：红色血栓：积极溶栓红色血栓：积极溶栓 白色血栓：不溶栓白色血栓：不溶栓 大大减少梗死面积大大减少梗死面积急性心肌梗死心电图再分期n减少心肌梗死死亡率的举措：减少心肌梗死死亡率的举措：1.1.心电监测的应用（减少心梗后心律失常性猝死）心电监测的应用（减少心梗后心律失常性猝死）2.2.溶栓（冠脉再通）溶栓（冠脉再通）3.3.去负荷治疗（减少心梗、心衰与休克死亡）去负荷治疗（减少心梗、心衰与休克死亡）4.ST4.ST段抬高与非抬高的诊断模式段抬高与非抬高的诊断模式急性心肌梗死心电图再分期 医学的进步永久不会停留在一个水平医学的进步永久不会停留在一个水平 就心肌梗死而言：从确定期提前到进展期

18、，已经把减少心肌梗就心肌梗死而言：从确定期提前到进展期，已经把减少心肌梗 死死亡率的被动做法提高到减少梗死面积的主动做法死死亡率的被动做法提高到减少梗死面积的主动做法 进一步：将从减少梗死面积提高到进一步：将从减少梗死面积提高到ACSACS发生后预防梗死发生后预防梗死 预防梗死的意义有两方面：预防梗死的意义有两方面：慢性缺血慢性缺血-不稳定心绞痛时期，预防不稳定心绞痛时期，预防 急性缺血事件发生后，迫使其流产，降级到心绞痛急性缺血事件发生后，迫使其流产，降级到心绞痛急性心肌梗死心电图再分期n因此，心电图的诊断应当从因此，心电图的诊断应当从进展期提前到超急性期，这进展期提前到超急性期，这才能将诊

19、断和治疗更加提前。才能将诊断和治疗更加提前。为达到该目的需要寻找和发为达到该目的需要寻找和发现心电图更敏感的表现，如现心电图更敏感的表现，如:超急性期超急性期T T波、波、J J波、波、症状症状+QTc+QTc延长延长 （闭塞（闭塞20s20s则可出则可出现）现）总之，急性心梗的再分期十总之，急性心梗的再分期十分重要分重要急性心肌梗死心电图再分期n心肌梗死全过程的心电图改变心肌梗死全过程的心电图改变A A正常正常B B心肌缺血期；心肌缺血期；C C心肌损伤期；心肌损伤期；D D心肌坏死期；心肌坏死期；E E亚急性期；亚急性期；F F慢性陈旧期慢性陈旧期n其中其中B B、C C、D D相当于急性

20、期的相当于急性期的3 3个亚个亚期，只是期，只是B B图中的图中的T T波倒置应为超急波倒置应为超急性期的高尖性期的高尖T T波波 急性心肌梗死心电图再分期急性期急性期亚急性期亚急性期慢性期慢性期超急性期超急性期急性早期（进展期）急性早期（进展期）确定期确定期ABC急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死诊断新模式STavR伴下壁心梗梗塞面积大，预后差。梗死心肌0.AVB 的发生率高。ECG与AMI预后 STavRAMI伴束支阻滞，自主心律或心室肥厚的病人预后差。2-J 波，与抬高的ST段和T波的上升支融合；减少心肌梗死死亡率的举措：A超急性期（高尖T波）急性心肌梗死心电图再分期亚急性期 T波演变

21、急性期急性期亚急性期亚急性期慢性期慢性期超急性期超急性期急性早期（进展期）急性早期（进展期）确定期确定期ABCT波高尖波高尖急性心肌梗死心电图再分期急性期急性期亚急性期亚急性期慢性期慢性期超急性期超急性期急性早期（进展期）急性早期（进展期）确定期确定期ABCT波高尖波高尖ST段抬高段抬高急性心肌梗死心电图再分期急性期急性期亚急性期亚急性期慢性期慢性期超急性期超急性期急性早期（进展期）急性早期（进展期）确定期确定期ABCT波高尖波高尖ST段抬高段抬高稳定稳定Q波波急性心肌梗死心电图再分期急性期急性期亚急性期亚急性期慢性期慢性期超急性期超急性期急性早期（进展期）急性早期（进展期）确定期确定期ABC

22、Q波波T波高尖波高尖ST段抬高段抬高稳定稳定Q波波稳定稳定Q波波+T波衍变波衍变急性心肌梗死心电图再分期n急性心肌梗死（急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心电图的再分期段抬高）急性期心电图的再分期nA超急性期（高尖超急性期（高尖T波）波）nB进展期或急性早期（进展期或急性早期（ST段升高）段升高）nC确定期（确定期（Q波出现）波出现）急性心肌梗死心电图再分期T T波改变波改变1 1、超急性期的、超急性期的T T波改变波改变 出现的时间：心肌严重、持出现的时间：心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时或其后几分钟到几小时急性心肌梗死心电图再分期 出现病理性Q

23、波去负荷治疗（减少心梗、心衰与休克死亡）诊断中也有局限性，梗死心肌30%(中面积心梗)所以胸痛患者的ST段抬高仅能高度提示发生了心肌梗死，但仍不足以确定心梗的诊断，此期心梗的最终诊断有赖于心肌生化标记物的升高。型向上或弓背向上型，并坏死性Q波 3.为达到该目的需要寻找和发现心电图更敏感的表现，如:超急性期T波、J波、症状+QTc延长 （闭塞20s则可出现）ST段改变的临床意义：新模式的优势:心梗的临床诊断敏感心电图显著的ST段抬高是急性心梗最具有临床意义的心电急性心肌梗死心电图再分期（6）新出现的QRS波群的切迹、顿挫急性心肌梗死心电图再分期慢性期 坏死性Q波慢性期 坏死性Q波心电图显著的ST

24、段抬高是急性心梗最具有临床意义的心电所以胸痛患者的ST段抬高仅能高度提示发生了心肌梗死，但仍不足以确定心梗的诊断，此期心梗的最终诊断有赖于心肌生化标记物的升高。所以胸痛患者的ST段抬高仅能高度提示发生了心肌梗死，但仍不足以确定心梗的诊断，此期心梗的最终诊断有赖于心肌生化标记物的升高。出现的时间：心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电图特征心电图特征n典型者：典型者：nT T波增高变尖波增高变尖n呈帐顶状或尖峰状呈帐顶状或尖峰状n电压振幅可达电压振幅可达2mV2mVn不典型者：不典型者：nT T波仅有微细的外型变化波仅有微细的外型变化n振幅相对增高而无高尖振幅相对增高而无高

25、尖T T波出现波出现 急性心肌梗死心电图再分期 超急性期超急性期T T波改变的机制波改变的机制n机制不清，可能与动作电位时间缩短，复极电位增大有关机制不清，可能与动作电位时间缩短，复极电位增大有关T T波改变与波改变与Q Q波的关系波的关系n超急性期超急性期T T波改变后出现波改变后出现Q Q波时，出现波时，出现Q Q波的导联与波的导联与T T波超急性波超急性期改变的导联一致期改变的导联一致无超急性期无超急性期T T波改变的原因波改变的原因nT T波改变持续的时间短，未能捕捉到波改变持续的时间短，未能捕捉到n超急性期超急性期T T波的改变微细而疏漏波的改变微细而疏漏n同时出现同时出现STST段

26、抬高掩盖了段抬高掩盖了T T波改变波改变急性心肌梗死心电图再分期急性心梗超急期的其他心电图改变急性心梗超急期的其他心电图改变 1-J 1-J 点抬高点抬高-J-J波形成波形成 （0.1mV;0.1mV;20ms20ms，与与STST段起始部抬高融合）段起始部抬高融合）2-J 2-J 波，与抬高的波，与抬高的STST段和段和T T波的上升支融合；波的上升支融合；急性心肌梗死心电图再分期鉴别诊断鉴别诊断 超急性期超急性期T波改变可以是急性心梗心电图的早期改变，波改变可以是急性心梗心电图的早期改变，也见于可逆性透壁性心肌缺血，例如冠脉痉挛引起的也见于可逆性透壁性心肌缺血，例如冠脉痉挛引起的变异性心绞

27、痛者变异性心绞痛者 急性心肌梗死心电图再分期2、急性早期（进展期）和确定期、急性早期（进展期）和确定期T波改波改 变及演变变及演变 n超急性期后，少数病例超急性期后，少数病例T波恢复正常保持直波恢复正常保持直立而不演变立而不演变n大多数大多数T波逐渐降低，同时升高的波逐渐降低，同时升高的ST段成为段成为突出表现，凸面向上抬高的突出表现，凸面向上抬高的ST段与段与T波融合波融合形成单向曲线形成单向曲线n2周左右周左右ST段逐渐恢复到等位线，段逐渐恢复到等位线，T波将进一波将进一步演变步演变，先演变为先正后负的双向，先演变为先正后负的双向T波，后波，后逐渐倒置。逐渐倒置。急性心肌梗死心电图再分期3

28、 3、亚急性期、亚急性期T T波改变波改变n亚急性期倒置的亚急性期倒置的T T波逐渐加深，波逐渐加深，T T波呈双肢对称，波峰尖锐，称为波呈双肢对称，波峰尖锐，称为“冠状冠状T T波波”n倒置的冠状倒置的冠状T T波波1212周逐渐变浅，一直变成直立周逐渐变浅，一直变成直立n急性心梗一年时，急性心梗一年时，T T波可变为直立（约波可变为直立（约55%55%）n一年后部分变为直立一年后部分变为直立n部分病例的部分病例的T T波将终身低平或倒置波将终身低平或倒置nT T波演变这种差异的机制不清，对患者预后评估的意义也无统波演变这种差异的机制不清，对患者预后评估的意义也无统一解释一解释急性心肌梗死心

29、电图再分期STST段的改变段的改变 STST段抬高出现的时间：段抬高出现的时间：STST段抬高出现在超急性期段抬高出现在超急性期T T波改变出现后，坏死性波改变出现后，坏死性Q Q波出波出 前，损伤型前，损伤型STST段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现，段的抬高在心肌缺血损伤后马上则能出现，心电图显著的心电图显著的STST段抬高是急性心梗最具有临床意义的心电段抬高是急性心梗最具有临床意义的心电 图，虽然据此不能确定心梗的诊断，但高度提示发生了心梗。图，虽然据此不能确定心梗的诊断，但高度提示发生了心梗。急性心肌梗死心电图再分期STST段抬高的形态改变：段抬高的形态改变：STST段改变的形态常呈

30、斜段改变的形态常呈斜型向上或弓背向上型，并型向上或弓背向上型，并与直立或升高与直立或升高T T波的升肢波的升肢融合形成类单向动作电位融合形成类单向动作电位曲线，显著者形成墓碑样曲线，显著者形成墓碑样改变。急性期改变。急性期STST段的抬高段的抬高呈多态性呈多态性急性心肌梗死心电图再分期 ST ST段抬高的形态十分重段抬高的形态十分重要，当要，当STST段的抬高呈凹面段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上时，向上而不是凸面向上时，心肌梗死的可能性较小心肌梗死的可能性较小 急性心肌梗死心电图再分期ST段抬高的范围与程度：段抬高的范围与程度：范围：范围：ST段抬高的导联数一般段抬高的导联数一般比坏死性比坏

31、死性Q波记录的范围大。波记录的范围大。程度：程度：ST段抬高的程度变化大，段抬高的程度变化大，部分病例可能升高部分病例可能升高12mm，不，不仔细比较可误为正常。大多数仔细比较可误为正常。大多数抬高抬高5mm以上，此时可掩盖以上，此时可掩盖T波的超急性期改变，可掩盖波的超急性期改变，可掩盖R波波振幅降低的改变。振幅降低的改变。急性心肌梗死心电图再分期及 ST V1，V2，V3 急性心肌梗死心电图再分期STavR伴前壁心梗梗死面积大，住院心衰发生率慢性期 坏死性Q波急性心肌梗死心电图再分期女性 79岁 AMI 冠造：左主干次全闭塞 EF10%45mv者，常是多支病变引为达到该目的需要寻找和发现心

32、电图更敏感的表现，如:超急性期T波、J波、症状+QTc延长 （闭塞20s则可出现）急性心肌梗死心电图再分期大多数抬高5mm以上，此时可掩盖T波的超急性期改变，可掩盖R波振幅降低的改变。B进展期或急性早期（ST段升高）r波（存活心肌）与坏死心肌的相对位置不同而形成多种情况。急性心梗超急期的其他心电图改变梗死心肌0.1mv0.1mv。胸痛伴胸痛伴STST段抬高能高度提示发生了心梗，为了及早开始再灌注治疗，挽救存活段抬高能高度提示发生了心梗，为了及早开始再灌注治疗，挽救存活心肌，可以不等心肌生化标志物结果证实心肌梗死则可开始治疗，由于有这种心肌，可以不等心肌生化标志物结果证实心肌梗死则可开始治疗，由

33、于有这种心电图表现的心梗病人多数是红色血栓形成的冠脉完全闭塞，故适合做急诊溶心电图表现的心梗病人多数是红色血栓形成的冠脉完全闭塞，故适合做急诊溶栓或冠脉介入治疗。栓或冠脉介入治疗。急性心肌梗死心电图再分期n STST段抬高时对应性段抬高时对应性STST段改变：段改变：发生率：心梗发生率：心梗STST段抬高时，段抬高时，STST段对应性下降的发生率段对应性下降的发生率5050-80-80。对应性对应性STST段压低的幅度与段压低的幅度与STST段抬高的幅度相关，多数段抬高的幅度相关，多数24h24h内消退。内消退。对应性对应性STST段改变出现的导联与梗死部位相关。段改变出现的导联与梗死部位相关

34、。临床意义：临床意义：对应性对应性STST段压低改变多数出现在梗死面积较大时，其病死率及各种合并症段压低改变多数出现在梗死面积较大时，其病死率及各种合并症 的发生率更高，尤其对应性改变出现在下壁导联。的发生率更高，尤其对应性改变出现在下壁导联。前壁导联出现对应改变时，可能代前壁导联出现对应改变时，可能代 表前表前 壁存在一定程度的缺血与坏死。壁存在一定程度的缺血与坏死。STST段持续压低段持续压低112d2d，振幅，振幅 0.45mv0.45mv者，常是多支病变引者，常是多支病变引 起的多部位梗死和缺血。起的多部位梗死和缺血。急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图再分期 3、Q波改变波改变

35、 病理性病理性Q波波 心肌血流完全中断心肌血流完全中断1520min后可发生心后可发生心肌坏死，肌坏死，6h后，尸检及显微镜下的检查才后，尸检及显微镜下的检查才能做出坏死的诊断。试验性心梗的资料表能做出坏死的诊断。试验性心梗的资料表明，冠脉血流完全阻断明，冠脉血流完全阻断2h后就有后就有R波振幅波振幅的降低或消失，病理性的降低或消失，病理性Q波或波或QS波出现，波出现，这些资料提示心肌细胞形态学的坏死与电这些资料提示心肌细胞形态学的坏死与电功能的丧失时间并非完全一致功能的丧失时间并非完全一致急性心肌梗死心电图再分期n病理性病理性Q Q波传统标准波传统标准n时限时限40ms40msn振幅振幅同导

36、联的同导联的1/4R1/4R波波n病理性病理性Q Q波新标准波新标准n时限时限30ms30msn振幅振幅1mm1mmn需要在相邻的两个导联出现。病理性需要在相邻的两个导联出现。病理性Q Q波的标准不波的标准不适合用在适合用在和和AVRAVR导联，因为正常时这两个导联可导联，因为正常时这两个导联可出现出现“病理性病理性Q Q波波”急性心肌梗死心电图再分期病理性病理性Q波的形成条件波的形成条件 心肌梗死的直径心肌梗死的直径2.5cm，临床约，临床约20 的病例为小面积心梗，形成不了病的病例为小面积心梗，形成不了病 理性理性Q波。波。梗死心肌的厚度梗死心肌的厚度左室壁的左室壁的50或厚或厚 度度0.

37、50.7cm；梗死心肌除极时间是心室除极起始的梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内，约之内，约10的病例梗死心肌的除极时间不的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性在这个范围，不能形成病理性Q波。波。这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性图不出现病理性Q波。波。急性心肌梗死心电图再分期Q Q波及演变波及演变 急性心梗后几小时（急性心梗后几小时（6-12h6-12h）心电图可出现病理性）心电图可出现病理性Q Q波（此时波（此时R R波波振幅已经降低），并在几天内充分发展，在振幅已经降低），并在几天内充分发展，在1-2d1-2d形

38、成病理性形成病理性Q Q波，在波，在3-3-4d4d内由不稳定变为稳定。内由不稳定变为稳定。7070-80-80者者Q Q波终生存在。波终生存在。6 6的病理性的病理性Q Q波可以完全消失，波可以完全消失，1010-15-15的病理性的病理性Q Q波部分恢复，由病理性波部分恢复，由病理性Q Q波转变为小波转变为小q q波。波。Q Q波较快消失或部分恢复的机制常用心肌波较快消失或部分恢复的机制常用心肌 顿抑解释，而晚期消失者则顿抑解释，而晚期消失者则 用坏死心肌的解剖学愈合解用坏死心肌的解剖学愈合解 释，或是对释，或是对 侧部位发生再侧部位发生再 梗，使原梗，使原Q Q波消失。波消失。急性心肌梗

39、死心电图再分期Q Q波的临床意义波的临床意义 新出现的病理性新出现的病理性Q Q波再结合临床胸痛等表现，有确定心梗的诊波再结合临床胸痛等表现，有确定心梗的诊断意义。陈旧性心梗时，心肌生化标记物的检查对心梗的诊断已完断意义。陈旧性心梗时，心肌生化标记物的检查对心梗的诊断已完全失去意义，病理性全失去意义，病理性Q Q波则有决定性诊断价值。除此诊断价值之外，波则有决定性诊断价值。除此诊断价值之外，病理性病理性Q Q波还能为梗死部位定位，以及确定相关动脉等作用。波还能为梗死部位定位，以及确定相关动脉等作用。病理性病理性Q Q波在心梗的波在心梗的 诊断中也有局限性，诊断中也有局限性，例如对无例如对无Q

40、Q波性心梗、波性心梗、微灶或小灶性心梗的微灶或小灶性心梗的 诊断价值低。诊断价值低。急性心肌梗死心电图再分期心电图分期与分类的演变与临床治疗密切相关心电图分期与分类的演变与临床治疗密切相关1 1、透壁性与非透壁性坏死的分类是病理诊断，因而透壁性与非透壁性坏死的分类是病理诊断，因而8080年代后被年代后被Q Q波与波与非非Q Q波性梗死的分类所替代。波性梗死的分类所替代。2 2、Q Q波与非波与非Q Q波性分类实际是心梗急性确定期的分类，为了减少梗死面波性分类实际是心梗急性确定期的分类，为了减少梗死面积，需更早的开始有效治疗，积，需更早的开始有效治疗，20002000年年ACCACCESCESC

41、提出了提出了STST段抬高与非段抬高与非STST段抬高的分类，是在急性早期或进展期的分类，但不能替代段抬高的分类，是在急性早期或进展期的分类，但不能替代Q Q波波与非与非Q Q波性分类。波性分类。3 3、目前的口号是心梗后更早的干预与治疗，预防梗死的发生。目前的口号是心梗后更早的干预与治疗，预防梗死的发生。预计将有更新的分类或分期方法出现。预计将有更新的分类或分期方法出现。急性心肌梗死心电图再分期u急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式u急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图再分期u心肌梗死罪犯血管诊断进展心肌梗死罪犯血管诊断进展u更加重视等位性更加重视等位性Q Q波及应用波及应用主

42、要内容主要内容心肌梗死罪犯血管诊断进展ECGECG与与AMIAMI的预后的预后1.STavR1.STavR或或梗塞面积大，预后差；梗塞面积大，预后差；STavRSTavR伴前壁心梗伴前壁心梗左主干或左主干或LADLAD近端堵塞；近端堵塞；STavRSTavR伴伴 V5 V6 ST V5 V6 ST左主干或三支血管病变左主干或三支血管病变STavRSTavR伴前壁心梗伴前壁心梗梗死面积大，住院心衰发生率梗死面积大，住院心衰发生率 高，预后不良；高，预后不良；STavRSTavR伴下壁心梗伴下壁心梗梗塞面积大，预后差。梗塞面积大，预后差。ECGECG与与AMIAMI预后预后 STavRSTavR女

43、性女性 7979岁岁 AMI AMI 冠造：左主干次全闭塞冠造：左主干次全闭塞 EF10%EF10%ECGECG与与AMIAMI预后预后 STavRSTavR女女 8484岁岁 无无STST抬高型心梗抬高型心梗 冠造：严重的三支血管病变冠造：严重的三支血管病变ECGECG与与AMIAMI预后预后 AVR STAVR ST男性男性 8282岁岁 下壁下壁+侧壁侧壁AMI AMI 冠脉：优势型回旋支冠脉：优势型回旋支95%95%闭塞、闭塞、右冠脉中段右冠脉中段95%95%闭塞。闭塞。EF20%EF20%男性男性 4747岁岁 胸痛胸痛8 8小时小时 急性下壁急性下壁+前侧壁前侧壁+后壁后壁+右室梗

44、塞右室梗塞 STavRSTavR冠脉造影冠脉造影 右优势型右冠脉近端堵塞右优势型右冠脉近端堵塞 第二天出现左心衰第二天出现左心衰右冠状动脉近端闭塞右冠状动脉近端闭塞左冠状动脉造影左冠状动脉造影梗死心肌30%(中面积心梗)同一导联R波振幅进行性下降敏感性79%特异性100%为达到该目的需要寻找和发现心电图更敏感的表现，如:超急性期T波、J波、症状+QTc延长 （闭塞20s则可出现）慢性期 坏死性Q波急性心肌梗死心电图再分期除极时间短，未形成有效的电除极大大减少梗死面积梗死心肌 无无Q Q波型心梗，梗死后早期死亡率较高。而波型心梗，梗死后早期死亡率较高。而无无Q Q波型心梗，梗死后复发再梗的发生率

45、较高，两型的远期预后相似。波型心梗，梗死后复发再梗的发生率较高，两型的远期预后相似。ECGECG与与AMIAMI的预后的预后4 4、梗塞部位、梗塞部位 前壁心梗比下壁心梗的预后差。前壁心梗比下壁心梗的预后差。下壁心梗合并右室梗塞的预后与无合并下壁心梗合并右室梗塞的预后与无合并 右室梗塞的相比死亡率相差约右室梗塞的相比死亡率相差约5 5倍（倍（6%-6%-30%30%），心源性休克、心室颤动及），心源性休克、心室颤动及度度 AVB AVB 的发生率高。的发生率高。ECGECG与与AMIAMI的预后的预后5.5.超急性期，梗死区相应导联超急性期，梗死区相应导联R R波升支延缓即波升支延缓即VAT0

46、.045VAT0.045”越严重，病死率越高。越严重，病死率越高。6.AMI6.AMI伴束支阻滞，自主心律或心室肥厚的病人预后差。伴束支阻滞，自主心律或心室肥厚的病人预后差。STEAMI罪犯冠脉的确定罪犯冠脉的确定n由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉以便在术前对治疗方案的选择有所指导脉以便在术前对治疗方案的选择有所指导n原来的研究重视原来的研究重视Q Q波变化波变化,现在更应重视现在更应重视STST改变改变心肌梗死罪犯血管诊断进展右室梗死右室梗死-右冠近端阻塞右冠近端阻塞

47、n右室梗死总是由于右冠近端阻塞右室梗死总是由于右冠近端阻塞n右室梗死最敏感的标志：右室梗死最敏感的标志：STSTV4RV4R 1 mm 1 mm，伴直立，伴直立T T波波 （AMIAMI后后12h 12h 内）内）n右室梗死的重要指标：右室梗死的重要指标：ST ST V1 V1 常有常有ST ST II,III,aVF II,III,aVF (III II)(III II)心肌梗死罪犯血管诊断进展 ST III ST II 及ST I,avl 1 mm敏感性敏感性91%91%特异性特异性70%70%敏感性敏感性79%特异性特异性100%敏感性敏感性83%83%特异性特异性96%96%Zimet

48、baum et al.,1 Herz et al.,2 Bairey et al.,3 Hasdai et al.,4 and Lopez-Sendon et al.5心肌梗死罪犯血管诊断进展u急性心肌梗死诊断新模式急性心肌梗死诊断新模式u急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图再分期u心肌梗死罪犯血管诊断进展心肌梗死罪犯血管诊断进展u更加重视等位性更加重视等位性Q Q波及应用波及应用主要内容主要内容 等位性Q波 1 1、定义：、定义：等位性等位性Q Q波是指心肌梗死发生时，因种种原波是指心肌梗死发生时，因种种原因体表心电图没有表现出典型的病理性因体表心电图没有表现出典型的病理性Q Q波，而

49、波，而形成与病理性形成与病理性Q Q波意义相同的各种特征性心电图波意义相同的各种特征性心电图QRSQRS波群改变。波群改变。更加重视等位性Q波及应用2.2.等位性等位性Q Q波的分类波的分类 （1 1）胚胎）胚胎R R波波 （2 2）R R波部分丢失波部分丢失 （3 3）胸导）胸导R R波递增异常（递增不良或反向递增）波递增异常（递增不良或反向递增）（4 4）进展性）进展性Q Q波波 （5 5）q q波区波区 （6 6）新出现的）新出现的QRSQRS波群的切迹、顿挫波群的切迹、顿挫 （7 7）心电图一过性伪正常化）心电图一过性伪正常化 胚胎性胚胎性r r波波1 1、定义：、定义：胚胎性胚胎性r

50、 r（embryonic embryonic rwaverwave）是指心肌梗死的）是指心肌梗死的QSQS波或病理性波或病理性Q Q波随后出现了波随后出现了面对探察电极的心肌除极向面对探察电极的心肌除极向量，并形成了量，并形成了r r波。波。更加重视等位性Q波及应用2 2、心电图特征：、心电图特征：低幅：常低幅：常0.2mv0.2mv 时限时限:常常20 20 msms(有人有人10 ms)qV qV4 4或或qVqV4 4 qV qV5 5或或qVqV5 5 qV qV6 6；nV V1 1、2 2导联呈导联呈qrSqrS或或V V1 13 3导联均出现导联均出现q q波，需排除右室肥厚、波