培训：保险理赔知识(课件).ppt

1、意健险理赔知识意健险理赔知识一、理赔的内涵一、理赔的内涵 理赔是保险人对可能导致保险责任的保险事故进行审核并作出相应处理的行为。理赔是被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径，也是保险人履行保险合同义务的具体体现。具体内容包括：（1）通常意义上的身故、残疾、意外伤害医疗、疾病住院医疗及重大疾病等保险金的给付（2）因适用责任免除而作出拒付决定（3）因解除保险合同而作出退还保费或保单现金价值或部退还保费的决定（4）因属于保费豁免责任而进行保费豁免意健险理赔知识意健险理赔知识二、财产保险理赔和人身险理赔的区别；二、财产保险理赔和人身险理赔的区别；从我国保险法的规定看，在“财产保险合同

2、”部分，使用的是“赔偿”，在“人身保险合同”部分采用的是“给付保险金”。从文义上理解，两者的区别在于：如果是“赔偿”，指在保险事故发生之后，根据保险事故所造成的实际损失来确定应该给付的保险金额；如果是“给付保险金”，则根据投保时约定的金额给付保险金。当然，财产保险本身就是一种损失补偿型保险，在保险事故发生后，保险人只能在定损的基础上再确定应该给付的保险金额，适用的是事后确定保险金的补偿方法,使用“赔偿”是恰当的。但是，由于人身保险一般可以分为人寿保险、意外伤害保险和健康保险三类。它们有各自的特性，并非都是定额给付型保险、都适用事先确定保险金额的补偿方法。许多人身保险，如医疗费用型保险，因保险事

3、故的发生所导致的费用损失情况只有在治疗结束，即保险事故发生之后才能确定。因此，与财产保险一样，应该属于损失补偿型保险，应适用事后确定保险金额的补偿方式。保险法笼统的使用“给付保险金”的表述是不准确的。正是这种不准确的表述，导致长期来，许多人错误的认为人身险与财产险的一个重大区别就在于前者适用补偿，后者不适用补偿。有些人甚至认为，由于“人身无价”，人身保险根本就不应该适用补偿原则。事实上，正如上面所述，经济补偿性是保险的根本目的和功能，保险金给付方法的不同不应该影响保险的这一属性。二、理赔的功能二、理赔的功能意健险理赔知识意健险理赔知识实现保障功能实现保障功能实现保障功能是寿险最本质的功能，这是

4、由保险本身的内涵决定的，购买保险就是为了寻求未来的保障，而理赔正是实现这一未来保障功能的最后“环节”之一规范经营行为规范经营行为通过有效的理赔及相关数据的统计分析、反馈，有利于检验和规范保险公司的业务行为，为业务核保提供数据依据，检验管理水平，减少和尽量杜绝不规范业务和高风险业务，从而促进整个保险业的发展和促进保险法律、法规的进一步完善以合理、便捷服务赢得社会信赖，强化公司品牌以合理、便捷服务赢得社会信赖，强化公司品牌商业保险公司的社会形象和信誉，在一定程度上是通过良好、及时、合理的理赔服务品质来树立和维持的，作为理赔人员，其天职就是在对保险事故进行责任认定的同时，及时将保险金及时的送到受益人

5、的手中，为维护公司良好的社会声誉作出贡献防范保险欺诈和骗赔防范保险欺诈和骗赔理赔是以事实为根据，以保险责任为准绳，“取之于民，用之于民”，但由于越来越多的保险欺诈和骗赔现象的存在，理赔的另一功能就是防范保险欺诈，避免其他被保险人的利益受到不法分子的侵犯意健险理赔知识意健险理赔知识保险事故发生后，保户不仅需要主动、热情、诚恳、周到的服务，更主要希望能通过理赔落实其应得的保障。由此来看，理赔必须要基于合同和法律，正确认定保险责任和范围，以满足保户合理的期待。因此，理赔的宗旨，在本质上是要最大限度地落实保户的保障。三、理赔的宗旨三、理赔的宗旨意健险理赔知识意健险理赔知识四、理赔原则四、理赔原则 理赔

6、原则是理赔宗旨的具体化，对理赔工作具有关键的指导意义。在短期健康保险和意外伤害保险理赔中应贯彻下列原则：（1）从实原则（2）公平原则（3）效率原则上述原则贯彻到具体的理赔实务处理之中，则体现为“正确、合理、及时”的理赔指导方针。理赔原则和理赔指导方针不单是理赔宗旨的延续，也是检验理赔作业品质的重要标准。意健险理赔知识意健险理赔知识合同又称“契约”，是当事人之间确立、变更和终止民事法律关系的协议。保险合同是合同的一种。保险法第10条规定：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务的协议。其基本内容是投保人向保险人交付保险费，保险人在保险事故出现造成所保利益损失时，承担保险赔偿责任，或在约定的保险事

7、故出现时履行给付保险金的责任，这一约定就构成了投保人与保险人之间基本的保险权利义务关系。五、保险合同的概念五、保险合同的概念 意健险理赔知识意健险理赔知识 保险合同的订立保险合同的订立投保人与保险人之间约定权利义务,协商合同条款的法律活动过程.具体表现为投保和承保两个环节.亦即我们通常所说的要约和承诺.投保人在取得了投保单后,依据保险人的要求如实填写,对保险人的询问如实告知,表明自己的真实意思,保险人在收到投保单后,经逐项审核,认为符合承保条件的,同意接受并签章,保险合同成立。六、保险合同的成立六、保险合同的成立意健险理赔知识意健险理赔知识七、合同的生效七、合同的生效合同的生效，即合同成立后，

8、根据法律的规定，在当事人之间产生法律效力。一般合同生效，应具备下列条件：1、合同主体合格：保险人必须是依照保险法成立的保险公司；投保人必须对保险标的具有保险利益。2、合同的内容合法：合同条款不得违反法律、政策和社会公共利益。3、当事人意思表示真实。4、合同形式应符合法律规定。意健险理赔知识意健险理赔知识 保险责任开始的时间是保险公司开始承担保险责任的时间，从保险公司承担责任开始到终止的期间为保险责任期间，在此期间内发生保险事故，保险公司应当承担保险责任，反之，保险公司不承担保险责任。保险责任开始的时间才是被保险人真正享受保险合同保障的时间。八、人身保险合同的保险责任始期八、人身保险合同的保险责

9、任始期 意健险理赔知识意健险理赔知识保险合同的形式保险合同的形式:合同条款、保险单、暂保单、保险凭证、批单、声明、批注、体检报告等均是保险合同的组成部分,构成了保险合同的表现形式。它们在达成保险协议后，对双方当事人具有法律约束力。同个人寿险相比，团体保险业务具有很强的灵活性，双方往同个人寿险相比，团体保险业务具有很强的灵活性，双方往往通过补充协议或特别约定的形式对合同条款的某些内容做往通过补充协议或特别约定的形式对合同条款的某些内容做特殊规定，以满足投保单位的某些实际需求特殊规定，以满足投保单位的某些实际需求.此外，象卡式此外，象卡式业务（含撕票业务）中，多采用保险单证或保险凭证形式，业务（含

10、撕票业务）中，多采用保险单证或保险凭证形式，因此，这些协议和约定、保险单证或保险凭证也是是合同的因此，这些协议和约定、保险单证或保险凭证也是是合同的重要组成部分。重要组成部分。九、保险合同的形式九、保险合同的形式 意健险理赔知识意健险理赔知识十、人身保险合同的无效十、人身保险合同的无效无效是指保险合同成立后，因法定或合同约定的事由自始不发生效力。根据保险法规定，下列情况下订立的保险合同无效：1、投保人对保险标的不具有保险利益的；2、投保人为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件或父母为未成年人子女投保人身保险，其死亡给付金额总和超过法定限额的；3、以死亡为给付保险金条件，未经被保险人书面同

11、意并认可保险金额的。意健险理赔知识意健险理赔知识十一、合同的解除十一、合同的解除保险合同的解除指保险合同的当事人在保险合同有效期内依法依法行使解除权而提前消灭合同效力的法律行为。保险人解除保险合同的法定事由有：1、投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的；或者因过失未履行如实告知义务的；2、被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生保险事故的；3、投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故的；4、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的；5、投保人未按期交付保险费而使保险合同效力中止，其后两年内双方未达成复效协议。意健险理赔知识意健险理赔知识十二、告知义

12、务和说明义务十二、告知义务和说明义务 保险合同是最大诚信合同，要求保险双方在签定和履行保险合同时，必须保持最大限度的诚信，互不欺骗和隐瞒。告知义务人告知义务人告知是保险双方的义务，包括投保人、被保险人的告知义务和保险人的说明义务。告知内容告知内容保险法第16条及第17条规定：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明。保险法要求的“明确说明”，是指书面说明，应以正式条款为准；对于告知内容的说明，应当以投保书列明的事项为准。业务员的

13、口头说明或建议书均不能作为说明的依据。意健险理赔知识意健险理赔知识十三、十三、保险责任、责任免除、不保责任保险责任、责任免除、不保责任保险责任：保险人对于合同约定的保险事故所致损害负给付保险金的责任。责任免除：是根据法律规定或合同约定，保险人对某些风险所造成的损失不承担赔偿或给付保险金责任。责任免除条款是对保险人承担保险责任范围的适当限制。至于“不保责任”，是指申请理赔的事故没有规定为保险责任的事件，即不在保险人的承保范围。意健险理赔知识意健险理赔知识十四、受益权十四、受益权人身保险合同的受益人由被保险人或投保人指定，投保人指定时须经被保险人同意。受益人分身故受益人和生存受益人，生存受益人（包

14、括纯年金保险金、伤残保险金、重疾保险金、医疗保险金）只能为被保险人本人。不允许指定和变更。保险人死亡后，下列哪些情况下，保险金作为被保险人的遗产：A 没有指定受益人；受益人处只填写了“法定”或“法定受益人”的也应推定为没有指定受益人，因为根据保险法对于受益人的确定方式，只是给予被保险人选择受益人的权利，并未直接给出明确的强制性的规定。所以，“法定”或“法定受益人”均属受益人指定不明确，应推定为没有指定受益人。B 受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；C 受益人放弃受益权，没有其他受益人的；D 受益人丧失受益权，没有其他受益人的。意健险理赔知识意健险理赔知识十五、十五、继承顺序：继承顺序：保

15、险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务时，应根据继承法的有关规定，继承法第10条规定：遗产按下列顺序继承：第一顺序 配偶、子女、父母 第二顺序 兄弟姐妹、祖父母、外祖父母，继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二继承顺序继承人不继承。没有第一顺序人继承，由第二顺序继承人继承。第13条规定：同一继承顺序人继承遗产的份额，一般应当均等。意健险理赔知识意健险理赔知识十六、保监会政策十六、保监会政策 根据保监委根据保监委2000133号文件规定：团体保险业务的死亡给付、意外伤害号文件规定：团体保险业务的死亡给付、意外伤害给付、疾病给付、医疗给付和年金给付，应由保险公司直接

16、向受益人或给付、疾病给付、医疗给付和年金给付，应由保险公司直接向受益人或受益人委托的代理人支付。除非被保险人书面同意指定投保人为受益人，受益人委托的代理人支付。除非被保险人书面同意指定投保人为受益人，否则保险公司不得将前款规定的各项保险金支付给投保单位或者其委托否则保险公司不得将前款规定的各项保险金支付给投保单位或者其委托的代理人。在没有被保险人同意的情况下，保险公司不得与投保单位达的代理人。在没有被保险人同意的情况下，保险公司不得与投保单位达成协议或特殊约定，将保险金支付给投保单位。被保险人指定投保单位成协议或特殊约定，将保险金支付给投保单位。被保险人指定投保单位为受益人，或同意保险公司将保

17、险金支付给投保单位的，保险公司应当为受益人，或同意保险公司将保险金支付给投保单位的，保险公司应当要求投保单位提供有每一被保险人签字的证明。要求投保单位提供有每一被保险人签字的证明。意健险理赔知识意健险理赔知识十七、十七、索赔条款索赔条款 索赔权利人索赔权利人根据保险法相关条款的规定，享有保险金请求权的权利人有：1、受益人或其继承人 2、被保险人的继承人3、法定代理人或监护人（在上述人员为无民事行为能力人的情况下 意健险理赔知识意健险理赔知识按照保险法第22条规定：保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性

18、质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。保险也遵循谁主张谁举证的原则。在一般情况下，如果被保险人保险也遵循谁主张谁举证的原则。在一般情况下，如果被保险人或受益人请求保险金赔偿，通常首先负举证责任，如果保险人认为或受益人请求保险金赔偿，通常首先负举证责任，如果保险人认为造成保险事故的原因属于除外责任，则保险人对此负有举证责任。造成保险事故的原因属于除外责任，则保险人对此负有举证责任。十八、索赔权利人的举证义务和保险人的审查反馈义务十八、索赔权利人的举证义务和保险人的审查反馈义务意健险

19、理赔知识意健险理赔知识保险法第23条规定：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。保险法第25条规定：保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最

20、低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。十九、保险人理赔时限的规定十九、保险人理赔时限的规定意健险理赔知识意健险理赔知识二十、索赔的请求时效二十、索赔的请求时效根据保险法第26条：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭，人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。意健险理赔知识意健险理赔知识二十一、二十一、合同条款解释合同条款解释 保险法第30条规定：对于合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民

21、法院或仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。此条可称“作不利于保险人解释条款”。应如何正确理解和应用该条款呢？首先，应当明确此条的适用范围，只是在保险人和被保险人、投保人或受益人对保险合同条款的理解有争议时才适用，其次，合同法第四十一条的规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。即首先应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的以及诚信原则，确定该条款的真实意思，只有在按照上述“通常理解”以后还存在两种以上的解释这一前提下。才能作“有利于被保险人和

22、受益人的解释”。意健险理赔知识意健险理赔知识二十二、二十二、死死 亡亡定义：机体生命活动和新陈代谢的停止。法医学根据死亡原因将死亡分为：自然死亡（非暴力死亡）、非自然死亡（暴力性死亡），自然死亡指由于机体的自然衰竭或疾病引起的死亡。有两种情况：老死（单纯的衰老死较少，习惯上所说的老死实际上属于病症和体症不明显的病死）、病死；指生命重要器官发生病变，使其功能严重障碍，致机体极度衰竭引起的死亡。猝死，指貌似健康或疾病症状不明显，由于潜在的疾病或机能障碍，而在发病后24小时内死亡。暴力性死亡又称非自然死亡，由外界因素作用于人体直接引起的死亡。引起暴力性死亡的原因一般分三类，物理性、化学性和生物性。根

23、据死亡的方式分为自杀、他杀、意外。意健险理赔知识意健险理赔知识定义：因伤害、疾病等原因在人体上遗留下固定症状和给身体带来的形态及功能的改变，并影响正常生活和劳动能力的状态。这种状态是永久的，暂时丧失不被认为是残废。残废包括两种情况：（1）人体器官、组织的永久性残缺，如肢体离断又不能再植等。（2）人体器官机能的永久丧失，如丧失视觉、听觉等。二十三、二十三、残残 废废意健险理赔知识意健险理赔知识二十四、残疾鉴定时需注意的问题二十四、残疾鉴定时需注意的问题（1）鉴定时机：原则上在症状固定后进行，一般条款在事故发生日180天后。（2）鉴定机构：由公司认可的有关的医疗机构、司法部门鉴定。（3）程度评定标

24、准：即残废所包含的具体项目及赔付比例。保险公 司根据国际、国内承认的残废定义和法律规定为基准，再适当 考虑经营的情况制定残废细则，以作为残废定性的依据。（4）需注意识别造作伤、诈病或夸大病情 被保险人往往出于个人目的，不惜自残（造作伤）、诈病（无病装 病）或夸大病情来骗取保险金。常见的有诈盲、诈聋、诈瘫、肢体功能障碍等。意健险理赔知识意健险理赔知识疾病的概念疾病的概念：是机体在外界致病因素和体内某些因素的作用下，因其自是机体在外界致病因素和体内某些因素的作用下，因其自 稳态调节紊乱而发生的生命活动障碍过程。稳态调节紊乱而发生的生命活动障碍过程。任何疾病都是由一定的致病因素引起，这些致病因素称为

25、病因，病因包括致病的原因和条件（包括诱因）。致病的原因指能够引起疾病并决定该疾病特征的因素，条件是指在疾病的原因作用于机体的前提下，促进疾病发生发展的因素。病因包括外界致病因素、机体内部致病因素及自然和社会因素三个方面。熟悉各种疾病的致病因素，能够客观区分疾病和意外伤害，能在有各种致病因素的情况下客观评价各种因素对疾病发生发展的影响，进而判定是否应承担保险责任及责任大小。症状症状：指病人主观上的异常感觉，如头痛、恶心、不适等。体征体征：是疾病的客观表现，能用临床检查的方法查出。如肝脾大、心脏杂音、神经反射异常等。值得注意的是，某些疾病的早期，可以没有病症和体征，但相应的实验室检查或特殊检查，可

26、能发现异常。二二 十十 五、五、疾疾 病病意健险理赔知识意健险理赔知识二十六、既往疾病的判定二十六、既往疾病的判定责任免除条款通常约定的除外疾病范围是“被保险人因合同生效时或生效后三十天内所患疾病而致住院或手术”。合同生效后三十天内所患疾病，通常称为“观察期疾病”；合同生效时所患疾病，既包括当时患有的疾病，也涵盖此前已患有而到合同生效时仍未治愈的疾病，概称为“既往疾病”。一般指已知或应知的疾病，既往疾病责任免除条款的适用并不需要证明被保险人本人是否知道患有疾病或违反告知义务。意健险理赔知识意健险理赔知识近因原则：保险事故发生的原因可以由单一原因和多种原因造成。当存在多种原因时。一般以最直接而有

27、效地促进结果发生的原因为近因，保险人是否承担意外事故给付责任取决于近因是否属于意外事故。近因原则是确定是否属于意外保险责任的重要原则。二十七、近因原则二十七、近因原则意健险理赔知识意健险理赔知识“举证责任”指法律关系的双方对某一主张进行证明的责任划分。在处理纠纷的过程中一般奉行“谁主张，谁举证”举证原则。但在特殊情况下也会有举证责任的倒置，如行政诉讼和民法中特殊民事侵权责任的举证。1、“谁主张，谁举证”的举证原则指主张权利的一方有义务按照法律规定就其所主张的事实提供证据证明。它具体包括两方面的含义：首先，主张者必须提供证据，其次，不能提供证据的一方要承担主张不被认可的后果。另外，在实践中还存在无需举证的例外情况，主要有下列几种情形：1），一方当事人对另一方当事人陈述的案件事实和提出的诉讼请求，明确表示承认的；2），众所周知的事实和自然规律及定理；3），依据法律规定或已知事实推定出的另一事实无须举证；4），对于人民法院生效判决和裁定认定的事实无须举证；5），对于经有效公证书公证的事实无须举证。在处理理赔案件时，如果能够发现或促成以上情形的发生，可以起到事半功倍的作用。2、自认与推定“自认”指对事实的承认和对对方主张的承认。前者引发举证责任的转移，后者直接导致败诉。二十八、举证责任二十八、举证责任