健康档案培训课件讲稿.ppt

1、社区居民健康档案管理规范社区居民健康档案管理规范中国社区卫生协会中国社区卫生协会社区居民健康档案管理规范课题组社区居民健康档案管理规范课题组2007年年11月月23日日目目 录录一、项目背景一、项目背景二、项目内容二、项目内容三、健康档案文本概貌三、健康档案文本概貌四、相关记录表说明四、相关记录表说明 社区居民健康档案是开展社区卫社区居民健康档案是开展社区卫生服务的重要依据；是记录有关居民生服务的重要依据；是记录有关居民健康信息的系统化文件；是社区卫生健康信息的系统化文件；是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。信息的重要工具。建立社区居民健康

2、档案，能够了解社建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；掌握社区居民主要健区居民的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和的流行病学特征；为筛选高危人康问题和的流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的社区卫生效利用，有针对性的开展系统的社区卫生服务。服务。项目背景项目背景 决策管理部门决策管理部门 通过社区卫生服务获得居民健康信息，通过社区卫生服务获得居民健康信

3、息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。行卫生服务效果、效益评价的依据。项目背景项目背景 通过健康档案收集居民健康信息，为居民提通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作供便捷、有效

4、和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。效率和资源利用效率。用于实现基本功能：用于实现基本功能：健康档案中提供了社区内全人群不同时期的健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。的实现。项目背景项目背景 用于社区卫生诊断：用于社区卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方法应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生析总结，并在此基础上制定

5、社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。诊断完成。项目背景项目背景 用于预测需求：用于预测需求：连续完整的健康档案记录了社连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。生服务的需求。项目背景项目背景 根据我国社会发展现阶段特点，建立符合我国国情，根据我国社会发展现阶段特点，建立符合我国国情，适应于社会卫生服务要求的标准

6、化社区居民健康档案管理适应于社会卫生服务要求的标准化社区居民健康档案管理规范。规范。通过居民健康档的科学化和规范化，实现社区健康信通过居民健康档的科学化和规范化，实现社区健康信息的动态、交互和综合管理，形成社区居民健康档案综合息的动态、交互和综合管理，形成社区居民健康档案综合管理技术体系，以满足社区卫生服务的需要，为社区卫生管理技术体系，以满足社区卫生服务的需要，为社区卫生服务决策提供科学依据，指导全国社区居民健康档案的建服务决策提供科学依据，指导全国社区居民健康档案的建立、使用和管理工作。立、使用和管理工作。为实现社区全人群的连续、综合、适宜、经济的健康为实现社区全人群的连续、综合、适宜、经

7、济的健康管理，实现人人享有基本卫生保健的宏伟目标提供有力的管理，实现人人享有基本卫生保健的宏伟目标提供有力的信息技术支撑。信息技术支撑。项目背景项目背景 目前，社区卫生服务在全国各地广泛开目前，社区卫生服务在全国各地广泛开展，各地都建立了社区健康档案，并积累展，各地都建立了社区健康档案，并积累了一定的经验。了一定的经验。但是，各地的健康档案只注重形式，不但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民连续性、综合性、此，无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的社区协调性、整体性、人性化和个性化

8、的社区卫生服务需求。卫生服务需求。项目背景项目背景现状现状现状现状 2003 年全国年全国11 个省、自治区、直辖市个省、自治区、直辖市的的708 个社区卫生服务机构进行了社区卫生服个社区卫生服务机构进行了社区卫生服务现况调查，务现况调查，85.5%的社区卫生服务中心为居的社区卫生服务中心为居民建立了健康档案民建立了健康档案,有有78.7%的社区卫生服务站的社区卫生服务站为居民建立了健康档案为居民建立了健康档案,东、中、西部三地的建东、中、西部三地的建档率无显著性差异。档率无显著性差异。项目背景项目背景现状现状 现行健康档案的几个特点现行健康档案的几个特点：以疾病为核心以疾病为核心 内容不完整

9、，信息不连续内容不完整，信息不连续 档案内容、形式和信息收集缺乏标档案内容、形式和信息收集缺乏标准准 不同的系统独立运行，重复采集信不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源息，浪费资源 信息采集和利用方式单一，居民建信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高档积极性不高 信息利用不充分信息利用不充分项目背景项目背景规范制定原则规范制定原则 科学性科学性 有效性有效性 可行性可行性 规范化规范化 以人为本以人为本 以健康为中心以健康为中心项目背景项目背景二、项目内容二、项目内容技术手册技术手册 第一章第一章 社区居民健康档案概述社区居民健康档案概述 基本概念、目的意义、基本要求基本概念、目的意

10、义、基本要求 第二章第二章 流程说明流程说明 基本程序、档案建立、档案维护基本程序、档案建立、档案维护 第三章第三章 流程说明流程说明 档案编码、问题描述、档案管理档案编码、问题描述、档案管理 第四章第四章 相关记录表说明及填表要求相关记录表说明及填表要求 附件附件 健康档案文本、常见疾病编码、居民信息卡健康档案文本、常见疾病编码、居民信息卡社社区区居居民民健健康康档档案案个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利

11、用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 内涵内涵内涵内涵内涵内涵居居民民个个人人健健康康档档案案 以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为以预防为导向记录导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 问题描述问题描述 家庭主要家庭主要问题目录问题目录 家庭评家庭评 估资料估资料 家系图家系图 家庭的家庭的基本

12、资料基本资料 居民家庭居民家庭健康档案健康档案社区综合环境社区综合环境支持保障能力支持保障能力与发展潜力与发展潜力:社区健康社区健康 问题与危险问题与危险 因素信息因素信息社区健康问题社区健康问题重点受累人群重点受累人群主要危险因素主要危险因素社区卫生服务机构社区卫生服务机构供给能力、工作效供给能力、工作效率、可挖掘潜力率、可挖掘潜力需方信息供方信息2.2.全科医全科医疗实践疗实践 3.3.实施预防实施预防医学措施医学措施 4.卫生服务卫生服务规范化规范化5.5.卫生资源卫生资源合理利用合理利用 6.6.评价服务质量评价服务质量 7.7.科学决策科学决策与管理与管理8.8.教学科研教学科研 1

13、.1.满足社区居民满足社区居民卫生服务需求卫生服务需求 多重多重需要需要设计要科学、合理，记录格设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键要条理清晰，善于使用关键词、关键句词、关键句是保管简便，查找方便，能是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的充分体现其使用价值的“活活”资料资料 以问题为导向的记录方式是以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连累加，从而保持了资料的连续性续性。有别于以疾病为导向。有别于以疾病为导向的记录方式的记录方

14、式按医学科学通用规范记录按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误有关规定准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范健康问题描述符合医学规范 如实地记载如实地记载调查不太明晰的情况调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力医学效力还具有法律效力 居民个人健康档案居民个人健康档案技术流程技术流程 多元化多元化 信息采集方式信息采集方式 档案建立原则档案建立原则 档案建立主体档案建立主体 门诊科室门诊科室住院部住院部家庭病床科室家庭病床科室预防保健科室预防保

15、健科室社社区区卫卫生生服服务务人人员员患者就诊患者就诊 入户服务入户服务疾病筛查疾病筛查 健康体检健康体检确定建档对象确定建档对象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发放居民信息卡发放居民信息卡社区居民健康档案管理流程图社区居民健康档案管理流程图社区居民健康档案管理流程图（续）社区居民健康档案管理流程图（续）确定建档对象确定建档对象到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生社区卫生服务重点服务重点管理人群管理人群本社区常住中老年人、育龄本社区常

16、住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、期和更年期妇女、孕产妇、0 03 3岁儿童、高血压及糖岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病尿病等部分病种的慢性病病人人建档对象建档对象的确定的确定本社区常住人口本社区常住人口尚未建立健康档案尚未建立健康档案愿意建档愿意建档精神分裂症精神分裂症患者年检表患者年检表现有疾病管理效果现有疾病管理效果及下次年检目标表及下次年检目标表 健康评价表健康评价表建立居民个人健康档案建立居民个人健康档案 填写首页填写首页 填写年检表填写年检表 询问个人一般情况询问个人一般情况 询问个人询问个人 健健 康康 史史 包括姓名、性别、出生日期、包括姓名、性别、出生日期、民

17、族、身份证号、家庭住址、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质、包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无家族史、遗传病史、有无残疾等残疾等 生活方式及生活方式及疾病用药情况表疾病用药情况表健康检查表健康检查表妇女年检表妇女年检表概念概念各类社区管理人群随访表各类社区管理人群

18、随访表孕孕 产产 妇妇 健康管理记录表健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表 建立居民个人健康档案建立居民个人健康档案 填写服务记录填写服务记录表表 填写封面填写封面 随访表随访表 接诊记录接诊记录 转会诊记录转会诊记录（转诊单）（转诊单）填写健康问题目录填写健康问题目录 长期性健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录暂时性健康问题目录 填写居民填写居民信信 息息 卡卡 长期性健康问题长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关为方式、不良心理状态以及

19、相关的家族病史和遗传病史等的家族病史和遗传病史等 暂时性健康问题暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或指暂时性的、急性疾病或生活事件生活事件 居民健康档案的维护居民健康档案的维护 调用与更新调用与更新 中心（站中心（站)入户服务入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 出示居民信息卡出示居民信息卡导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务的医护由入户服务的医护人员到健康档案室人员

20、到健康档案室调取相应服务对象调取相应服务对象的个人健康档案的个人健康档案 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管社区重点管理人群随访理人群随访居民健康档案的维护居民健康档案的维护 调用与更新调用与更新 中心（站中心（站)入户服务入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 更更 新新年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管社区重点管理人群随访理人群随访对一般复诊填写接诊记录和对一般复诊填写接诊记录和/或或其它应记录的项目，并补充或更其它应记

21、录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归

22、档。对年检者接诊医生或责任医生应对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。汇总、归档。三、居民个人健康档案文本概貌三、居民个人健康档案文本概貌 首首 页：一般情况表页：一般情况表 问题目录：长期性健康问题、暂时

23、性健康问题问题目录：长期性健康问题、暂时性健康问题 年检记录：健康管理年检表年检记录：健康管理年检表特定人群健康管理年检表特定人群健康管理年检表（妇女、精神分裂症患者）（妇女、精神分裂症患者）服务记录：重点人群健康管理随访表（高血压等）服务记录：重点人群健康管理随访表（高血压等）暂时性健康问题接诊记录表（感冒）暂时性健康问题接诊记录表（感冒）会诊记录表、转诊记录表、转诊单会诊记录表、转诊记录表、转诊单 居民信息卡居民信息卡一般情况表一般情况表健健康康管管理理年年检检表表表表3 健康管理年检表（健康管理年检表（年度）年度）表表3.1 健康检查表健康检查表表表3.2 生活方式及疾病用药情况表生活方

24、式及疾病用药情况表表表3.3 健康评价表健康评价表表表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标现有疾病管理效果及下次年检目标表表4 特定人群健康管理年检表特定人群健康管理年检表表表4.1.1 妇女健康检查表（妇女健康检查表（年度）年度）表表4.1.2 妇女健康评价表（妇女健康评价表（年度）年度）表表4.2 精神分裂症患者健康管理年检表（精神分裂症患者健康管理年检表（年度）年度）长期性健康问题记录长期性健康问题记录 暂时性健康问题记录暂时性健康问题记录表表5 社区管理对象随访表社区管理对象随访表表表5.1 中老年人健康管理随访表中老年人健康管理随访表表表5.2 妇女健康管理随访表妇女健康管理随访表

25、表表5.3 高血压患者随访表高血压患者随访表表表5.4 糖尿病患者随访表糖尿病患者随访表表表5.5 COPD患者随访表患者随访表表表5.6 精神分裂症患者随访表精神分裂症患者随访表表表5.7 结核病患者随访表结核病患者随访表表表6 0-3岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表表表6.1 基本情况及第一次身体检查表基本情况及第一次身体检查表表表6.2 婴儿期饮食情况记录婴儿期饮食情况记录表表6.3.1 男孩生长监测图男孩生长监测图表表6.3.2 女孩生长监测图女孩生长监测图表表6.4 预防接种信息登记表预防接种信息登记表表表6.5 健康管理随访表（健康管理随访表（1）表表6.5 健康管理随访表

26、（健康管理随访表（2）表表6.5 健康管理随访表（健康管理随访表（3）表表6.5 健康管理随访表（健康管理随访表（4）表表7 孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表表表7.1 基本情况表基本情况表表表7.2 初筛分类表初筛分类表表表7.3 检查及指导记录表检查及指导记录表表表7.4 产后访视记录表产后访视记录表表表7.5 产后产后42天产妇健康检查记录表天产妇健康检查记录表表表8 暂时性健康问题接诊记录暂时性健康问题接诊记录表表9 会诊记录会诊记录表表10 转诊记录转诊记录表表10.1 社区卫生服务双向转诊社区卫生服务双向转诊（转出）单（转出）单表表10.2 社区卫生服务双向转诊社区卫生服务

27、双向转诊（回转）单（回转）单居居民民健健康康档档案案信信息息卡卡健康档案填写的基本要求健康档案填写的基本要求 用钢笔或圆珠笔用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写不得用铅笔或红色笔书写 字迹要清楚字迹要清楚,书写要工整书写要工整 数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错码不要填出格外，如果数字填错,用双横线用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改正确的数码，切勿在原数码上涂改健康档案填写的基本要求健康档案填写的基本要求 在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应

28、在该项在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数内填写与相应答案选项编号对应的数字字 如性别为男者，应在性别栏如性别为男者，应在性别栏“”内填写与内填写与“1男男”对应对应的数字的数字1 对于选择备选答案中对于选择备选答案中“其他其他”这一选项者，应在该这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的栏的“”内填写与内填写与“其他其他”选项编号对应的数字选项编号对应的数字 如既往疾病史为腰椎间盘突出症，则在该项目中应选择如既往疾病史为腰椎间盘突出症，则在该项目中应选择“其它其它”，既

29、要在，既要在“其它其它”选项后写明选项后写明“腰椎间盘突出腰椎间盘突出症症”，同时在项目栏，同时在项目栏“”内填写数字内填写数字10 没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写或方框内据情填写封面填写说明封面填写说明 1.档案编号档案编号：依照健康档案编码适宜技术规：依照健康档案编码适宜技术规范，由范，由2位居委会编码和位居委会编码和5位家庭成员个人位家庭成员个人编码组成编码组成 2.居民个人信息居民个人信息：姓名、家庭住址、联系电：姓名、家庭住址、联系电话等应与表话等应与表2个人一般情况表内容一致个人一般情况表内容一致 3.街道名

30、称街道名称/行政区划编码和居委会名称行政区划编码和居委会名称/编编码码：按照各地区行政区划编码填写：按照各地区行政区划编码填写 4.建档信息建档信息：建档单位填写社区卫生服务中：建档单位填写社区卫生服务中心全称；建档人可以是责任医生本人，也心全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员可以是其他医护人员个人一般情况表个人一般情况表表表3 健康管理年检表填写说明健康管理年检表填写说明 本表共分为四个分表，年检项目内容应本表共分为四个分表，年检项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出写，未进行的检查项目不填写。检查出现

31、异常结果，应在相应项目后填写相关现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。须说明。须特别说明特别说明的项目：的项目：表表3.1 健康检查表健康检查表 表表3.2 生活方式及疾病用药情况生活方式及疾病用药情况 表表3.3 健康评价表健康评价表 表表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标现有疾病管理效果及下次年检目标表表4 特定人群健康管理年检表填写说明特定人群健康管理年检表填写说明 本表是为了解妇女、精神分裂症患者的特本表是为了解妇女、精神分裂症患者的特殊问题而设计的，应在完成表殊问题而设计的，应在完成表3健康管理年健康管理年检表的填写后继续进行检查和填表检表的填写后继续进行检查和填表 本表包括本

32、表包括 表表4.1 妇女健康检查表、评价表妇女健康检查表、评价表 表表4.2 精神分裂症患者健康管理年检表精神分裂症患者健康管理年检表社区管理对象随访表填写说明社区管理对象随访表填写说明 本表的填写要求按照相应适宜技术规范执行本表的填写要求按照相应适宜技术规范执行本部分包括本部分包括表表5.1 中老年人健康管理随访表中老年人健康管理随访表表表5.2 妇女健康管理随访表填写说明妇女健康管理随访表填写说明表表5.3 高血压患者随访表填写说明高血压患者随访表填写说明表表5.4 糖尿病患者随访表填写说明糖尿病患者随访表填写说明表表5.5 COPD患者随访表填写说明患者随访表填写说明表表5.6 精神分裂

33、症患者随访表填写说明精神分裂症患者随访表填写说明表表5.7 结核病患者随访表填写说明结核病患者随访表填写说明表表6 0-3岁儿童健康管理记录表填写说明岁儿童健康管理记录表填写说明表表7 孕产妇健康管理记录表填写说明孕产妇健康管理记录表填写说明转、会诊记录填写说明转、会诊记录填写说明 会诊记录填写主要会诊原因（病人的主要会诊记录填写主要会诊原因（病人的主要情况）、会诊医生及其所在医院、会诊意情况）、会诊医生及其所在医院、会诊意见等见等 转诊记录的记录方式转诊记录的记录方式 在在转出存根粘贴处转出存根粘贴处粘贴二联的双向转诊（转出）粘贴二联的双向转诊（转出）单第一联和转出回执单第二联单第一联和转出

34、回执单第二联 在在转回存根粘贴处转回存根粘贴处粘贴二联的双向转诊（转回）粘贴二联的双向转诊（转回）单第二联和转回回执单第一联。单第二联和转回回执单第一联。转出存根粘贴处转出存根粘贴处转（出）诊单第一联、回执单第二联转（出）诊单第一联、回执单第二联转转出出存存根根粘粘贴贴处处双向转诊（转出）单：双向转诊（转出）单：由社区卫生服务中心经治医生填写，加盖社区卫生由社区卫生服务中心经治医生填写，加盖社区卫生服务中心转诊章；撕下二联双向转诊（转出）单的上服务中心转诊章；撕下二联双向转诊（转出）单的上联（第一联），粘贴在转诊记录联（第一联），粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处转出存根粘贴处”，其下联（第二联）

35、交给接诊医院存档其下联（第二联）交给接诊医院存档 双向转诊（转出）回执单双向转诊（转出）回执单 由接诊医院的接诊医生填写，加盖医院转诊章，其保由接诊医院的接诊医生填写，加盖医院转诊章，其保留回执单上联（第一联），将回执单下联（第二联）交留回执单上联（第一联），将回执单下联（第二联）交回社区卫生服务中心，由经治医生负责将回执单下联回社区卫生服务中心，由经治医生负责将回执单下联（第二联）粘贴在转诊记录（第二联）粘贴在转诊记录“转出存根粘贴处转出存根粘贴处”转出存根粘贴处转出存根粘贴处转（出）诊单第一联、回执单第二联转（出）诊单第一联、回执单第二联转转回回存存根根粘粘贴贴处处双向转诊（转回）单双向转

36、诊（转回）单 由医院治医生填写，加盖医院转诊章；其保留转由医院治医生填写，加盖医院转诊章；其保留转回单的上联（第一联），将转回单下联（第二联）回单的上联（第一联），将转回单下联（第二联）交给社区卫生服务中心；由中心接诊医生负责将转交给社区卫生服务中心；由中心接诊医生负责将转回单下联（第二联）粘贴在回单下联（第二联）粘贴在“转回存根粘贴处转回存根粘贴处”双向转诊（转回）回执单双向转诊（转回）回执单 由中心接诊医生填写，加盖社区卫生服务中心转诊章；由中心接诊医生填写，加盖社区卫生服务中心转诊章；撕下回执单的上联（第一联），粘贴在转诊记录撕下回执单的上联（第一联），粘贴在转诊记录“转回存转回存根粘贴

37、处根粘贴处”，其下联（第二联）交回转诊医院存档，其下联（第二联）交回转诊医院存档 双向转诊单项目填写说明双向转诊单项目填写说明 双向转诊双向转诊 患者基本信息应与表患者基本信息应与表2个人一般情况表一致个人一般情况表一致 初步诊断填写疾病名称的全称初步诊断填写疾病名称的全称 转诊目的应简练、具体、明确。主要现病史、转诊目的应简练、具体、明确。主要现病史、既往史、检查结果、已施处置等应简明扼要既往史、检查结果、已施处置等应简明扼要 双向转诊双向转诊 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议应对社治疗经过、下一步治疗方案及康复建议应对社区医生具有指导作用，是社区医生制定患者疾区医生具有指导作用，是社区医

38、生制定患者疾病恢复期治疗计划的重要依据病恢复期治疗计划的重要依据表表1 健康问题目录填写说明健康问题目录填写说明 本表虽然位于首页本表虽然位于首页“个人一般情况表个人一般情况表”之之前，但其填写应在完成健康档案其他记录前，但其填写应在完成健康档案其他记录表填写之后，根据建档对象的健康情况填表填写之后，根据建档对象的健康情况填写本表写本表 问题名称及编码的填写问题名称及编码的填写 参照国际疾病分类（参照国际疾病分类（ICD-10）填写，详见）填写，详见附附件件2 社区居民常见疾病编码社区居民常见疾病编码 居居民民健健康康档档案案信信息息卡卡居民个人健康档案信息卡填写说明居民个人健康档案信息卡填写说明 居民持有个人健康档案信息卡为正反两面，居民持有个人健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致应项目的填写内容一致 出生日期按照年（出生日期按照年（4位）、月（位）、月（2位）、日位）、日（2位）顺序填写，如位）顺序填写，如19490101 过敏史主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，过敏史主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称称