新版肾综合征出血热培训课件1.ppt

1、新版肾综合征出血热新版肾综合征出血热新版肾综合征出血热2主要临床特征 发热中毒 出血倾向 肾脏损害新版肾综合征出血热3 鼠类为主要传染源 自然疫源性疾病。急性病毒性传染病。主要分布于欧亚大陆，但病毒的传播几乎遍及世界各大洲。在我国已有半个世纪的流行史，全国除青海、新疆省外均有疫情发生。八十年代中期以来，我国本病年发病数逾已10万。新版肾综合征出血热4 流行性出血热流行性出血热 Epidemic hemorragic fever 1982年世界卫生组织统一定名为 肾综合征出血热肾综合征出血热 hemorragic fever with renal syndrome。新版肾综合征出血热5二、病原学

2、二、病原学 1976年南朝鲜李镐汪报告在黑线姬鼠朝鲜亚种的肺和肾组织中发现了朝鲜出血热抗原的存在。1978年用非疫区黑线姬鼠首次分离到可以传代的朝鲜出血热病毒。为负性单链 RNA 病毒。属布尼亚病毒科的一个新属，称为汉坦病毒属。电镜可见病毒为圆形中等大小的颗粒，平均直径约100nm（80-120nm），有双层包膜，表面有微突，包膜内为颗粒线状结构。新版肾综合征出血热6定的抗原决定簇定的抗原决定簇 新版肾综合征出血热7血清学分型，至少可分为血清学分型，至少可分为16型，前型，前4型经型经WHO认定：认定：1型汉滩病毒型汉滩病毒 野鼠型野鼠型 Hantann Virus 2型汉城病毒型汉城病毒 家

3、鼠型家鼠型 Seoul Virus 3型普马拉病毒型普马拉病毒棕背鼠型棕背鼠型 Puumala Virus 4型希望山病毒型希望山病毒田鼠型田鼠型 Prospect Hill Virus新版肾综合征出血热8其余有贝尔格来德-多布拉伐病毒；泰国病毒(TV)；印度的索托帕拉雅病毒(TPMV)；汉坦病毒肺综合征的辛诺柏病毒(SNV)；长沼病毒；黑渠港病毒；纽约病毒等型，其中引起人类HFRS者有前三型和贝尔格来德-多布拉伐病毒 BelgradeDobrava Virus 新版肾综合征出血热9 我国流行的主要是我国流行的主要是1 1型和型和2 2型，前者毒力强，感染后病型，前者毒力强，感染后病情重情重

4、新版肾综合征出血热10抵抗力：抵抗力：EHFVHFV对乙醚、丙酮、氯仿脂溶剂和对乙醚、丙酮、氯仿脂溶剂和去氧胆酸盐敏感，不耐热和酸，去氧胆酸盐敏感，不耐热和酸，56560 0C 30C 30分钟或分钟或1001000 0C 1C 1分钟灭活，分钟灭活，对紫外线、酒精、碘酒敏感。对紫外线、酒精、碘酒敏感。新版肾综合征出血热11新版肾综合征出血热12（一）（一）（二）（二）（三）（三）传染源传染源 传播途径传播途径 易感人群易感人群170种脊椎动物种脊椎动物 呼吸道（吸入气溶胶）呼吸道（吸入气溶胶）黑线姬鼠黑线姬鼠 消化道（食物）消化道（食物）以男性青壮年农民、以男性青壮年农民、褐家鼠褐家鼠 接触

5、接触 （鼠咬伤等）（鼠咬伤等）工人发病多工人发病多 猫、狗、猪、兔猫、狗、猪、兔 母婴母婴 （胎盘）（胎盘）(隐性感染隐性感染3.5%-4.3%）大林姬鼠大林姬鼠 虫媒虫媒 （刺螨、恙螨）（刺螨、恙螨）人人新版肾综合征出血热13新版肾综合征出血热14新版肾综合征出血热15新版肾综合征出血热16 地区性：主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲地区性：主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲 季节性、周期性：季节性、周期性：黑线姬鼠黑线姬鼠 大林鼠大林鼠 褐家鼠褐家鼠 分布分布 农区农区 林区林区 市区市区 季节季节 冬（冬（11-1）初夏（）初夏（5-7）夏季夏季 3-5月月 周期周期 数年一次大流行数年一次

6、大流行 不明显不明显 不明显不明显新版肾综合征出血热17新版肾综合征出血热18 病毒进入细胞是通过3整合素介导，该整合素位于血小板、内皮细胞和巨噬细胞表面，具有调节血管渗透性和血小板功能，所以3整合素与汉坦 病毒致病有关。新版肾综合征出血热19新版肾综合征出血热20HFRS发病机制与临床的联系病毒血症发热广泛小血管病变内皮细胞肿胀 变性坏死血浆外渗 组织水肿 血液浓缩病毒直接作用血容量出血肾损害休克 低血压免疫 作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性脆性炎症介质细胞因子新版肾综合征出血热21原发性休克原发性休克3-7病日发生血浆外渗。病日发生血浆外渗。继发性休克继发性休克继发感染，大出血，水

7、电解质紊乱。继发感染，大出血，水电解质紊乱。新版肾综合征出血热22 急性肾衰：急性肾衰：1 1、肾血流量不足、肾血流量不足2 2、免疫复合物，肾间质水肿、出血、免疫复合物，肾间质水肿、出血3 3、肾小球微血栓形成，缺血性坏死、肾小球微血栓形成，缺血性坏死4 4、肾小管管腔阻塞、肾小管管腔阻塞5 5、肾素、血管紧张素的激活、肾素、血管紧张素的激活新版肾综合征出血热23 病解：病解：基本病变基本病变-全身小血管内皮细全身小血管内皮细 胞肿胀、变性和坏死。胞肿胀、变性和坏死。除外还有以下器官损害除外还有以下器官损害.新版肾综合征出血热24q 肾：肾：髓质充血、出血、水肿；肾皮质缺血而苍白；髓质充血、

8、出血、水肿；肾皮质缺血而苍白；肾小管变性受压而变窄或闭塞。肾小管变性受压而变窄或闭塞。q 心：心：右心房内膜下广泛出血，镜检心肌纤维有不同右心房内膜下广泛出血，镜检心肌纤维有不同 程度变性、坏死，部分可断裂。程度变性、坏死，部分可断裂。q 脑垂体：脑垂体：垂体肿大，前叶严重充血、出血和凝固性坏死。垂体肿大，前叶严重充血、出血和凝固性坏死。q 后腹膜及纵隔：胶冻样水肿。后腹膜及纵隔：胶冻样水肿。q 肝：肝：肝细胞变性、灶性坏死或融合性肝细胞坏死。肝细胞变性、灶性坏死或融合性肝细胞坏死。q 脑组织：脑实质水肿和出血，神经细胞变性，胶质脑组织：脑实质水肿和出血，神经细胞变性，胶质 细胞增生。细胞增生

9、。q免疫组化：小血管、毛细血管内皮细胞、肺、肝、肾、免疫组化：小血管、毛细血管内皮细胞、肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等 脏器组织中均能检出脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。病毒抗原。新版肾综合征出血热25新版肾综合征出血热26n综上所述，综上所述，本病病理变化以小血管本病病理变化以小血管和肾脏病变最明显，其次为心、肝、和肾脏病变最明显，其次为心、肝、脑脏器的损害。脑脏器的损害。新版肾综合征出血热27 临床表现与并发症：临床表现与并发症：n潜伏期潜伏期 446天（天（12周），典型病周），典型病例可分为五期，非典型和轻型病例可例可分为五期

10、，非典型和轻型病例可有越期现象，重者可有三期之间互相有越期现象，重者可有三期之间互相重叠。重叠。新版肾综合征出血热28新版肾综合征出血热29 1、急起发热、全身中毒症状 n头痛 n腰痛 三痛 n眼眶痛 n其他中毒症状；胃肠症状。新版肾综合征出血热302、毛细血管损害征：、毛细血管损害征：q充血充血:三红三红：皮肤（颜面、颈、胸）：皮肤（颜面、颈、胸）,重者酒重者酒醉貌；粘膜见于眼结膜、软腭、醉貌；粘膜见于眼结膜、软腭、咽喉。咽喉。q出血：皮肤；粘膜；眼结膜呈片状出血；此出血：皮肤；粘膜；眼结膜呈片状出血；此外有咯血、外有咯血、便血、血尿、鼻衄等。便血、血尿、鼻衄等。q 渗出水肿：球结膜；腹水。

11、渗出水肿：球结膜；腹水。新版肾综合征出血热31新版肾综合征出血热32新版肾综合征出血热33新版肾综合征出血热34新版肾综合征出血热35新版肾综合征出血热36新版肾综合征出血热373、肾损害、肾损害:尿蛋白尿蛋白3+，镜检可发现管型，此期，镜检可发现管型，此期7天。天。新版肾综合征出血热38休克期 皮肤苍白，口唇及指端发绀，四肢厥冷，出现花纹；脉细速；尿量减少；血压下降。新版肾综合征出血热39少尿期 24小时尿少于500ml为少尿，少于50ml者为无尿。本期主要临床表现为氮质血症，水电解质平衡失调。新版肾综合征出血热40n体表静脉充盈、体表静脉充盈、n脉洪大脉洪大 n血压血压 n心率心率 n脉压

12、差增大脉压差增大 n浮肿。浮肿。新版肾综合征出血热41多尿期 24小时尿量达2000ml为多尿，多尿甚至15000ml者。可发生电解平衡失调（低钾、低钠等）及第二次休克，易发生各种继发感染新版肾综合征出血热42n移行移行阶段阶段尿量由尿量由500-2000ml/24h,BUN.BCr反可反可，症，症状加重状加重 n多尿早期多尿早期超过超过2000ml/24h,BUN 未见改善，症状仍重。未见改善，症状仍重。n多尿后期多尿后期超过超过3000ml/24h,4000-8000ml,少数超过少数超过 15000ml/24h(30斤斤)，BUN逐渐下降，此期易导致失水，逐渐下降，此期易导致失水，感染，

13、继发性休克，低钠、低钾，二次肾衰。如尿量回升至感染，继发性休克，低钠、低钾，二次肾衰。如尿量回升至500-1000ml即停滞不前，表示肾功能损害严重，预后较即停滞不前，表示肾功能损害严重，预后较差。此期持续差。此期持续 2-3周，（周，（1天天-数月）。数月）。新版肾综合征出血热43恢复期 尿量减至2000ml以下时，即进入恢复期。精神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。一般需经13月恢复正常。新版肾综合征出血热44归纳起来临床上有：归纳起来临床上有：三大主征三大主征-发热、中毒症状；充血发热、中毒症状；充血出血；肾损害。出血；肾损害。五期经过五期经过-发热期；低血压休克期；发热期；低血压休克期；少

14、尿期；多尿期；恢复期。少尿期；多尿期；恢复期。新版肾综合征出血热45临床分型：临床分型：n根据体温、休克、出血、肾损害根据体温、休克、出血、肾损害程度可分为轻、中、重、危重、程度可分为轻、中、重、危重、非典型型非典型型新版肾综合征出血热46临床分型临床分型体温体温 出血出血 少尿少尿 休克休克 轻轻 39o C 少少（）（）中中 39o C40o C 明显明显 倾向倾向 低血压低血压 重重 40o C 腔道出血腔道出血 少尿少尿5日、无日、无尿尿2日内日内休克休克 非典型非典型 55天，无尿天，无尿22天，天，UN42.84mmol/LUN42.84mmol/L（120mg/dl120mg/d

15、l）n中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症n心衰、肺水肿心衰、肺水肿n重要脏器出血重要脏器出血新版肾综合征出血热48并发症并发症 n腔道出血腔道出血n肺水肿肺水肿（1）ARDS (Acute Respiratery Distress Syndrome)多见于休克期、少尿期，渗出性多见于休克期、少尿期，渗出性 肺水肿（肺间质水肿）病死率达肺水肿（肺间质水肿）病死率达67%,起病缓慢；起病缓慢；（2）心衰肺水肿，高血容量渗出（主要为肺泡内渗心衰肺水肿，高血容量渗出（主要为肺泡内渗 出）起病急。出）起病急。n中枢神经系统并发症：脑炎、脑膜炎、颅内出中枢神经系统并发症：脑炎、脑膜炎、颅内出 血、脑水肿

16、、高血压脑病。血、脑水肿、高血压脑病。n其他并发症：其他并发症：继发感染（呼吸道、泌尿道）、继发感染（呼吸道、泌尿道）、自发性肾破裂、心肌损害、肝损害。自发性肾破裂、心肌损害、肝损害。新版肾综合征出血热49n 血象WBC（3病日后）15100，N%，类白血病反 应；异淋；（45病日后）;Hb;Pt （第2病日起，并可出现异型Pt）.n尿R尿蛋白：早期、突然、大量（46病日）；红细胞、管型、膜状物有帮助，（蛋白、红细胞、脱落上皮细胞之凝聚物）；巨大融合细（EHFV的包膜糖蛋白在酸性条件下引起 泌尿系脱落细胞的融合）n 血液生化BUN、BCr 上升（休克期开始）；发热期呼碱多见，休克期、少尿期以代

17、酸为主。新版肾综合征出血热50电解质K+Na+Cl-Ca 2+发热期 休克期 少尿期or 多尿早期or 多尿后期 新版肾综合征出血热51 凝血系统DICn高凝：Pt 50 10 9/L；凝血时间缩短。n低凝：纤维蛋白原 （降低）；凝血酶原时间延长；凝血酶时间延长。n纤溶亢进：纤维蛋白降解物（FDP）升高。新版肾综合征出血热52n血清及病原学检查血清中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及尿沉渣细胞均可检出EHFV抗原；特异性IgM抗体1/20阳性；IgG 1/40阳性、4倍以上增高有诊断价值。核蛋白抗体的检测有利于早期诊断，而G2抗体的检测有利于判断预后。n其他检查肝功能、心电图、胸片等。新版肾综合征

18、出血热53六、诊断、鉴别诊断依据:n流行病学资料 n临床 n实验室结果。新版肾综合征出血热54六、治疗n原则：以综合疗法为主，早期抗病毒，中、晚期则针对病理生理进行对症治疗，三早一就（早发现、休息、治疗、就近治疗）认真把好休克、出血和急性肾功能衰竭三关。新版肾综合征出血热56n 忌用强烈发汗退热药，以防进一步丧失血容量；忌用强烈发汗退热药，以防进一步丧失血容量；中毒症状重者可予地塞米松中毒症状重者可予地塞米松5-10mg 静滴。静滴。新版肾综合征出血热57（二）、低血压休克期（二）、低血压休克期1、补充血容量、补充血容量-原则：早期、快速、原则：早期、快速、适量（一早二快三适量），晶（以平适量

19、（一早二快三适量），晶（以平衡液为主）胶（低佑、甘露醇、血浆、衡液为主）胶（低佑、甘露醇、血浆、白蛋白）结合；复方醋酸钠、复方乳白蛋白）结合；复方醋酸钠、复方乳酸纳。酸纳。新版肾综合征出血热58 忌单输葡萄糖液忌单输葡萄糖液、禁输全血，、禁输全血，血压上升继续维持血压上升继续维持24小时。小时。新版肾综合征出血热592、纠正酸中毒、纠正酸中毒-5%碳酸氢钠碳酸氢钠 5ml/kg ,静滴静滴每次每次60-100ml,每日每日1-4次，其渗透压为血浆次，其渗透压为血浆的的4倍，既能升压，又可扩容。倍，既能升压，又可扩容。新版肾综合征出血热603、血管活性药与激素、血管活性药与激素扩容后血压仍低时可

20、用扩容后血压仍低时可用多巴胺多巴胺1020mg/100ml液体静滴或山莨菪碱液体静滴或山莨菪碱（654-2）o.3o.5mg/kg静脉注射，同时也可用静脉注射，同时也可用地塞米松地塞米松1020mg静滴或氢化攷的松静滴或氢化攷的松100-200mg/次；经过补充血容量后，心率在次；经过补充血容量后，心率在140次次/分以上者，可给予西地兰分以上者，可给予西地兰0.2mg/次，静注。次，静注。新版肾综合征出血热61(三）少尿期三）少尿期原则：稳定内环境、促进利尿、原则：稳定内环境、促进利尿、防止并发症，防止并发症，急性肾衰处急性肾衰处理理稳、促、导、（放）透稳、促、导、（放）透。新版肾综合征出血

21、热621、稳定内环境、稳定内环境维持水盐平衡，严格控制水份：维持水盐平衡，严格控制水份：尿量尿量+吐泻量吐泻量+500 700ml液体；控制氮质血症液体；控制氮质血症高糖（高糖（200300g/日）；高维生素；低蛋白饮食。日）；高维生素；低蛋白饮食。血压过高宜适量用降压药。血压过高宜适量用降压药。2、促进利尿、促进利尿-速尿速尿40mg80mg160mg/次次 iv新版肾综合征出血热633、导泻：甘露醇、导泻：甘露醇25g bid or tid口服或大黄口服或大黄6g 芒硝芒硝6g 甘草甘草3g煎水服。有高血容量综合征的话可煎水服。有高血容量综合征的话可少量放血。少量放血。4、透析疗法：、透析

22、疗法：高氮质血症、高血钾、高血容量综合征、应高氮质血症、高血钾、高血容量综合征、应用血透或腹膜透析，以前者为好。包醛氧淀粉、用血透或腹膜透析，以前者为好。包醛氧淀粉、尿毒清口服对轻者有效。尿毒清口服对轻者有效。新版肾综合征出血热64移行和多尿早期治疗同少尿期、多尿后期移行和多尿早期治疗同少尿期、多尿后期主要维持水与电解质平衡，防止继发感染。主要维持水与电解质平衡，防止继发感染。（四）多尿期（四）多尿期新版肾综合征出血热65补充营养，促进肾脏恢复，出院后休息补充营养，促进肾脏恢复，出院后休息12个个月（月（23个月）。定期复查肾功能、血压和垂体个月）。定期复查肾功能、血压和垂体功能。功能。（五）

23、恢复期（五）恢复期新版肾综合征出血热66ARDS：高频通气或应用呼吸机行人工终末正：高频通气或应用呼吸机行人工终末正压呼吸压呼吸+大剂量激素。大剂量激素。自发性肾破裂：小的裂口可行保守治疗，大自发性肾破裂：小的裂口可行保守治疗，大者进行手术缝合。者进行手术缝合。消化道出血、感染、中枢神经系统并发症等消化道出血、感染、中枢神经系统并发症等应采取相应措施。应采取相应措施。（六）并发症治疗（六）并发症治疗新版肾综合征出血热67新版肾综合征出血热68 疫情监测疫情监测 防鼠灭鼠防鼠灭鼠 食品和个人卫生食品和个人卫生 疫苗（疫苗（1型：沙鼠肾疫苗、乳鼠脑疫苗型：沙鼠肾疫苗、乳鼠脑疫苗)(2型：地鼠肾疫苗）型：地鼠肾疫苗）新版肾综合征出血热69新版肾综合征出血热70