常见异常心电图培训课件1.ppt

1、常见异常心电图常见异常心电图常见异常心电图21心脏纤维增粗，截面积增大，致心脏纤维增粗，截面积增大，致心电的电压增高心电的电压增高2心室壁增厚，心室腔扩张以及心心室壁增厚，心室腔扩张以及心肌细胞变性所致传导功能低下，肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的时间延长。使心肌激动的时间延长。3心肌增厚，劳损以及相对性供血心肌增厚，劳损以及相对性供血不足所致心肌复极顺序发生改变。不足所致心肌复极顺序发生改变。常见异常心电图3上述心电图改变可作为诊断心上述心电图改变可作为诊断心室肥大的重要依据，因为有一定局室肥大的重要依据，因为有一定局限性，不能仅凭某项依据作出肯定限性，不能仅凭某项依据作出肯定或否定

2、的结论。或否定的结论。应将心电图检查与临床资料及应将心电图检查与临床资料及其他检查结果综合分析，才能得出其他检查结果综合分析，才能得出正确的诊断。正确的诊断。常见异常心电图4 左右心房除极产生左右心房除极产生P P波。其除极波。其除极顺序为：右房顺序为：右房房间隔房间隔左房，其综左房，其综合合P P向量指向左前下。向量指向左前下。心房肥大包括肥厚和扩张。大多心房肥大包括肥厚和扩张。大多数是由于心房压力增高，容量增加或数是由于心房压力增高，容量增加或异常血流的分流（先心病）所引起。异常血流的分流（先心病）所引起。常见异常心电图5 右房肥大时，右房除极向量向右右房肥大时，右房除极向量向右前下增大，

3、投影在前下增大，投影在、avFavF、V V1 1导联正侧，使导联正侧，使、avFavF和和V V1 1P P波高波高尖，电压增高。尖，电压增高。常见于慢性肺心病，故常称常见于慢性肺心病，故常称“肺肺型型P P波波”，也可见于某些先心病患者。，也可见于某些先心病患者。常见异常心电图6呈尖峰状，基底狭窄呈尖峰状，基底狭窄（在（在、avFavF明显）。明显）。增高，增高，PP、avF avF 0.25mV0.25mV。PVPV1 1 0.15mV 0.15mV、P P波呈双向时，振波呈双向时，振幅算术和幅算术和0.2mV0.2mV。正常正常 ，0.11s 0.11s。常见异常心电图7常见异常心电图

4、8 左房肥大时，左房的除极向量左房肥大时，左房的除极向量（电力）向左后增大，投影在（电力）向左后增大，投影在、avLavL正侧，使该导联正侧，使该导联P P波时间延长，增波时间延长，增宽。宽。常见于风心病、二尖瓣狭窄患者，常见于风心病、二尖瓣狭窄患者，故称故称“二尖瓣型二尖瓣型 P P 波波”。常见异常心电图9增宽，增宽，0.11s0.11s常有切迹，双峰，峰距常有切迹，双峰，峰距0.04s0.04s（在（在、avLavL明显）。明显）。-0.04mmS-0.04mmS。PtfVPtfV1 1二负向深度二负向深度（mmmm）宽度（宽度（S S）（先正后负）（先正后负P P）。）。例：例：P t

5、 f=-1P t f=-1（m mm m）0.0 4 s=-0.0 4 s=-0.04mmS0.04mmS。常见异常心电图10指左右心房都增大，使指左右心房都增大，使P P波时间增宽，电压增波时间增宽，电压增高。高。增宽，增宽，0.11s0.11s。增高，增高，0.25mV0.25mV（、avFavF）上述上述“肺型肺型P”P”及及“二尖瓣型二尖瓣型P”P”并非肺心病并非肺心病和二尖瓣病特有，能引起心房肥大的其他心脏和二尖瓣病特有，能引起心房肥大的其他心脏病变均可引起类似的心电图改变，故没有特异病变均可引起类似的心电图改变，故没有特异性病因学意义。性病因学意义。常见异常心电图11 当左室肥大时

6、，左室壁增厚，电压当左室肥大时，左室壁增厚，电压增高；从左室心内膜增高；从左室心内膜外膜面的除极外膜面的除极时间延长，时间延长，QRSQRS波时限增宽；波时限增宽；同时，因为复极程序发生改变，故同时，因为复极程序发生改变，故ST-TST-T发生变化，其方向与发生变化，其方向与QRSQRS波相反。波相反。常见异常心电图12RVRV5 5、V V6 6 2.5mV 2.5mV，RVRV5 5+SV+SV1 1 4.0mV4.0mV（男性），（男性），3.5mV3.5mV（女（女性）。性）。R 1.5mVR 1.5mV、RavL 1.2mVRavL 1.2mV，RavF 2.0mVRavF 2.0m

7、V，R+S 2.5mVR+S 2.5mV。常见异常心电图13 一般为0.100.11s。常在30-30之间，一般不超过-30。ST段V5、V60.05mV，TV5、V6低 平、双相或。常见异常心电图14图5-1-25 左心室肥大常见异常心电图15一般左室电压增高，加上一般左室电压增高，加上其他阳性改变，结合临床可确其他阳性改变，结合临床可确定左室肥大的诊断。定左室肥大的诊断。单项改变时，诊断左室肥单项改变时，诊断左室肥大应慎重。大应慎重。常见异常心电图16 正常右室壁厚度仅有左室壁的正常右室壁厚度仅有左室壁的1/31/3，其除极向量（电力）远比左室小。其除极向量（电力）远比左室小。轻度右室肥大

8、时，右室电压虽然有轻度右室肥大时，右室电压虽然有增加，但仍然不能低消占优势的左室增加，但仍然不能低消占优势的左室所产生的电力。所产生的电力。只有右室肥大到一定程度时，心电只有右室肥大到一定程度时，心电图才会发生明显改变。图才会发生明显改变。常见异常心电图171QRSQRS波形与电压改变：波形与电压改变：V1呈R、qR、RS、Rs、rSR型 V1（V3R）R/S 1，V5R/S 1.0mV RV1+sV5 1.05mV（重症者1.2mV）R avR 0.5mV。常见异常心电图182心电轴右偏：心电轴右偏：9090（重症者（重症者 110110）。）。3ST-TST-T改变：改变：STVSTV1

9、1、V V2 2，TVTV1 1、V V2 2。4极度顺钟向转位：极度顺钟向转位：V V5 5 R/S 1 R/S 1.0mV 1.0mV，RVRV5 5、V V6 6 2.5mV 2.5mV。如如RVRV5 5、V V6 6 2.5mV 2.5mV，但电轴右偏，但电轴右偏 9090（右室肥大表现）。（右室肥大表现）。如如RVRV5 5、V V6 6 2.5mV 2.5mV，但，但SVSV5 5加深，且加深，且RavR 0.5mVRavR 0.5mV（右室肥大表现）。（右室肥大表现）。常见异常心电图22图5-1-28 双侧心室肥大常见异常心电图23 当某一部分的心肌缺血时，将影响心当某一部分的

10、心肌缺血时，将影响心室肌的复极程序，从而产生室肌的复极程序，从而产生ST-TST-T改变。改变。正常情况下，心外膜复极在前，心内正常情况下，心外膜复极在前，心内膜复极在后，因此，心肌复极是自心外膜复极在后，因此，心肌复极是自心外膜向心内膜进行。膜向心内膜进行。当心肌缺血时，影响心肌复极，使心当心肌缺血时，影响心肌复极，使心电图出现电图出现T T波改变。波改变。常见异常心电图24心内膜下心肌缺血时，这部分心内膜下心肌缺血时，这部分心肌复极延迟。心肌复极延迟。使原来存在的与心外膜复极向使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，导致消失，导致T T向

11、量增加，出现高大向量增加，出现高大的的T T波（图波（图5-1-29A5-1-29A）。）。常见异常心电图25前壁心肌缺血时，胸前（前壁心肌缺血时，胸前（V V2 2、V V3 3）导联出现高大）导联出现高大T T波；波；下壁心肌缺血时，肢体（下壁心肌缺血时，肢体（、avFavF）导联）导联T T波高大。波高大。常见异常心电图26常见异常心电图27 当心外膜下心肌缺血时（包括透壁心当心外膜下心肌缺血时（包括透壁心肌梗塞和透壁心肌缺血），引起心肌复肌梗塞和透壁心肌缺血），引起心肌复极顺序的逆转，变为心内膜心肌先复极，极顺序的逆转，变为心内膜心肌先复极，由于缺血的心外膜心肌尚未复极，此时由于缺血的

12、心外膜心肌尚未复极，此时膜外电位仍呈相对的负性，于是出现与膜外电位仍呈相对的负性，于是出现与正常方向相反的正常方向相反的T T向量。向量。常见异常心电图28如前壁心肌缺血（心外膜下），如前壁心肌缺血（心外膜下），V2V2、V3V3导联导联T T波倒置；波倒置；下壁心肌缺血时，下壁心肌缺血时，、avFavF导联导联T T波倒置。波倒置。常见异常心电图29 心肌缺血除了心肌缺血除了T T波改变外，还会出现波改变外，还会出现损伤型损伤型STST段改变，表现段改变，表现STST段压低或抬高。段压低或抬高。心肌损伤时，心肌损伤时，STST向量从正常心肌指向向量从正常心肌指向损伤心肌。损伤心肌。心内膜下心

13、肌损伤时，心内膜下心肌损伤时，STST向量指向心向量指向心内膜，使心外膜面导联内膜，使心外膜面导联STST段压低（图段压低（图5-5-1-30A1-30A）。）。常见异常心电图30常见异常心电图31 心外膜下心肌损伤时（包括透壁心心外膜下心肌损伤时（包括透壁心肌缺血），肌缺血），STST向量指向心外膜，引起向量指向心外膜，引起外膜面导联外膜面导联STST段抬高（段抬高（5-1-30B5-1-30B）。）。临床上常见缺血区室壁导联发生临床上常见缺血区室壁导联发生STST段改变时，其对应区导联表现相反的段改变时，其对应区导联表现相反的STST段变化，称对应性改变。段变化，称对应性改变。常见异常心电

14、图32 缺血型缺血型ST0.05mvST0.05mv；T T波低平、双向或倒波低平、双向或倒置，典型者呈置，典型者呈“冠状冠状T”T”缺血型缺血型ST0.1mvST0.1mv和和/或或TT，部分冠心病，部分冠心病患者发作心绞痛之前平静心电图患者发作心绞痛之前平静心电图ST-TST-T正常。正常。短暂性短暂性STST抬高伴抬高伴T T波高耸，对应导联波高耸，对应导联STST下移下移（心肌严重缺血），这种改变如果持续时间（心肌严重缺血），这种改变如果持续时间过长可发生心肌梗塞。过长可发生心肌梗塞。常见异常心电图33 心电图心电图ST-TST-T改变只代表心肌复极异常，改变只代表心肌复极异常，无特异

15、性。无特异性。除冠心病心肌缺血外，可见于心肌病，除冠心病心肌缺血外，可见于心肌病，心肌炎，瓣膜病，心包炎，电介质紊乱，心肌炎，瓣膜病，心包炎，电介质紊乱，药物影响以及自主神经调节障碍等；药物影响以及自主神经调节障碍等；还可继发于心室肥大、束支传导阻滞还可继发于心室肥大、束支传导阻滞和预激综合征。和预激综合征。常见异常心电图34 大部分心肌梗塞是由冠状动脉硬化大部分心肌梗塞是由冠状动脉硬化引起，当急性冠状动脉闭塞后，心肌引起，当急性冠状动脉闭塞后，心肌相继出现缺血，损伤和坏死，产生急相继出现缺血，损伤和坏死，产生急性心肌梗塞特有的心电图改变。性心肌梗塞特有的心电图改变。心电图特有的改变和演变规律

16、是确心电图特有的改变和演变规律是确定诊断的主要依据。定诊断的主要依据。常见异常心电图35急性心肌梗塞后，心电图上先后急性心肌梗塞后，心电图上先后出现缺血，损伤和坏死图形。随出现缺血，损伤和坏死图形。随时间推移而出现演变规律。时间推移而出现演变规律。心梗图形的部位有区域性（如心梗图形的部位有区域性（如V V1 1V V3 3代表前间壁），与相关冠脉代表前间壁），与相关冠脉病变相一致。病变相一致。常见异常心电图36 急性冠脉闭塞后，立即产生心急性冠脉闭塞后，立即产生心肌缺血。肌缺血。心电图表现为心电图表现为T T波两肢对称，波两肢对称，波尖变锐，波幅常增大（呈巨大波尖变锐，波幅常增大（呈巨大高耸高

17、耸T T波）。波）。常见异常心电图37 心肌缺血时心肌缺血时T T向量是恒背离缺血区的。向量是恒背离缺血区的。内膜下心肌缺血时，内膜下心肌缺血时，T T向量的方向是从内膜向量的方向是从内膜指向外膜即背离缺血区的内膜，指向外膜即背离缺血区的内膜，T T向量投影在向量投影在缺血室壁导联轴正侧，出现直立高耸对称缺血室壁导联轴正侧，出现直立高耸对称T T波；波；如前壁内膜下心肌缺血时，如前壁内膜下心肌缺血时，T T向量向前，投向量向前，投影在心前导联（影在心前导联（V V2 2、V V3 3）轴正侧，）轴正侧，T T波直立。波直立。常见异常心电图38 当外膜下心肌缺血时，当外膜下心肌缺血时，T T向量

18、背离缺向量背离缺血区的心外膜面而指向内膜，因而投影血区的心外膜面而指向内膜，因而投影在缺血区室壁导联轴的负侧，出现对称在缺血区室壁导联轴的负侧，出现对称性性T T波倒置，称为波倒置，称为“冠状冠状T T波波”。如前壁外膜下心肌缺血时，如前壁外膜下心肌缺血时，T T波投影波投影在该导联轴负侧，故在该导联轴负侧，故T T波倒置。波倒置。常见异常心电图39上述改变都是出现在梗塞室壁的导上述改变都是出现在梗塞室壁的导联上，称为联上，称为“指示性改变指示性改变”。与梗塞区相反方向的正常室壁导联与梗塞区相反方向的正常室壁导联上，则出现与上述大致相反的图形，称上，则出现与上述大致相反的图形，称为为“对应性改

19、变对应性改变”。例如后壁外膜下心肌缺血时，例如后壁外膜下心肌缺血时，V V8 8（后壁）导联（后壁）导联T T波倒置为波倒置为“指示性改指示性改变变”，V V1 1导联导联T T波直立为波直立为“对应性改变对应性改变”。常见异常心电图40 随急性冠脉闭塞后时间延长，即出随急性冠脉闭塞后时间延长，即出现心肌损伤图形，表现损伤心肌区导现心肌损伤图形，表现损伤心肌区导联联STST段抬高。段抬高。心肌损伤时心肌损伤时STST段偏移的确切机理尚段偏移的确切机理尚未完全清楚，一般常以未完全清楚，一般常以“损伤电流损伤电流”和和“除极波受阻除极波受阻”学说来解释。学说来解释。常见异常心电图41 某部心肌损伤

20、时，该部细胞膜极化某部心肌损伤时，该部细胞膜极化不足，使细胞膜外正电荷分布较少而不足，使细胞膜外正电荷分布较少而呈相对负电位，正常心肌呈相对正电呈相对负电位，正常心肌呈相对正电位，二者之间出现电位差而产生位，二者之间出现电位差而产生“损损伤电流伤电流”。因此，在损伤区导联（电极）描记因此，在损伤区导联（电极）描记低电位的基线。低电位的基线。常见异常心电图42 当心肌除极完毕时，两部心肌间不当心肌除极完毕时，两部心肌间不存在电位差，等电位的存在电位差，等电位的STST段曲线回到段曲线回到除极前的基线，形成除极前的基线，形成STST段段“相对相对”抬抬高（图高（图5-1-315-1-31）。）。S

21、TST段明显抬高可形成单向曲线。损段明显抬高可形成单向曲线。损伤型伤型STST段不久就恢复，如进一步发展段不久就恢复，如进一步发展可发生坏死。可发生坏死。常见异常心电图43常见异常心电图44 当某部心肌受损时，产生保护性除极受阻。当某部心肌受损时，产生保护性除极受阻。即大部分正常心肌除极后呈负电位，部分即大部分正常心肌除极后呈负电位，部分受损心肌部位不除极而为正电位，出现电位受损心肌部位不除极而为正电位，出现电位差，产生自正常心肌指向损伤心肌的差，产生自正常心肌指向损伤心肌的STST向量向量（图（图5-1-325-1-32）。）。使损伤区导联使损伤区导联STST段抬高。上述两种解释可段抬高。上

22、述两种解释可以同时并存。以同时并存。常见异常心电图45常见异常心电图46 心肌坏死时，心电图表现为心肌坏死时，心电图表现为QSQS波或波或Q Q波异常。波异常。异常异常Q Q波的宽度波的宽度0.04s0.04s，深度，深度同导联同导联R R波波的的1/41/4。异常异常Q Q波的形成，是由于坏死区的心肌细胞波的形成，是由于坏死区的心肌细胞丧失了电力活动，故该部心肌不再产生心电向丧失了电力活动，故该部心肌不再产生心电向量（不进行除极和复极）。量（不进行除极和复极）。周围存活心肌除极照常进行。其综合心电向周围存活心肌除极照常进行。其综合心电向量（梗塞向量）的方向是背离心肌坏死区，于量（梗塞向量）的

23、方向是背离心肌坏死区，于是在相应的导联上出现是在相应的导联上出现Q Q波波(图图5-1-335-1-33）。）。常见异常心电图47常见异常心电图49临床上位于坏死区的导联可同时记录到心肌临床上位于坏死区的导联可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的综合图形（图缺血、损伤和坏死的综合图形（图5-1-345-1-34）。）。常见异常心电图50（二）心肌梗塞心电图的演变与分期：（二）心肌梗塞心电图的演变与分期：心肌梗塞的心电图演变过程大致分为心肌梗塞的心电图演变过程大致分为四期，即早期、急性期、亚急性期（近期）四期，即早期、急性期、亚急性期（近期）和陈旧期（愈合期）（图和陈旧期（愈合期）（图5-1-355

24、-1-35）。）。常见异常心电图51*缺血型缺血型T波改变较常见，但对心梗的诊断波改变较常见，但对心梗的诊断特异性差；特异性差；*损伤型损伤型ST段抬高对急性心肌梗塞的诊断段抬高对急性心肌梗塞的诊断特异性较强，但也见于其它病变（变异特异性较强，但也见于其它病变（变异型心绞痛，心包炎等）；型心绞痛，心包炎等）；*只有典型的坏死型只有典型的坏死型Q波是诊断心肌梗塞的波是诊断心肌梗塞的可靠依据。可靠依据。若同时出现上述三种（缺血、损伤和坏死）若同时出现上述三种（缺血、损伤和坏死）图形改变，心梗的诊断才可靠。图形改变，心梗的诊断才可靠。常见异常心电图52：又称超急性期。又称超急性期。约在梗塞后数分钟（

25、约在梗塞后数分钟（1010来分钟）或数来分钟）或数小时，发生心肌缺血和损伤的心电图改变。小时，发生心肌缺血和损伤的心电图改变。表现巨大高耸表现巨大高耸T T波，斜升波，斜升STST段抬高，偶段抬高，偶有呈单相曲线。但不出现异常有呈单相曲线。但不出现异常Q Q波。波。在此期，治疗及时和适宜，有可能避在此期，治疗及时和适宜，有可能避免发展到心梗或使之发生心梗的面积缩免发展到心梗或使之发生心梗的面积缩小。小。常见异常心电图53梗塞后数小时至数周，出现演变过梗塞后数小时至数周，出现演变过程，为损伤合并坏死图形。程，为损伤合并坏死图形。是从是从STST段升高呈单相曲线伴有异常段升高呈单相曲线伴有异常Q

26、Q波至波至STST恢复到等电位线。恢复到等电位线。可以同时出现坏死型可以同时出现坏死型Q Q，损伤型，损伤型STST抬抬高和缺血型高和缺血型T T倒置。倒置。此期最易发生意外。此期最易发生意外。常见异常心电图54梗塞后数周至数月，以坏死及缺血梗塞后数周至数月，以坏死及缺血图形为主。图形为主。从从STST段恢复到等电位线开始至倒置段恢复到等电位线开始至倒置的的T T波由深变浅至恢复正常，或呈恒定波由深变浅至恢复正常，或呈恒定的的T T波倒置，波倒置，Q Q波持续存在。波持续存在。（急性期和近期总称充分发展期）。（急性期和近期总称充分发展期）。常见异常心电图55梗塞后数月（梗塞后数月（3 36 6

27、月）至数年。月）至数年。STST段恢复正常，倒置段恢复正常，倒置T T波已恢复正常波已恢复正常或长期无变化，多残留有异常或长期无变化，多残留有异常Q Q波。波。小灶性梗塞小灶性梗塞Q Q波可以消失。波可以消失。近年来临床对急性心梗的治疗实施近年来临床对急性心梗的治疗实施溶栓或介入治疗后，缩短病程，可不出溶栓或介入治疗后，缩短病程，可不出现上述心电图典型的演变过程。现上述心电图典型的演变过程。常见异常心电图56 心肌梗塞心电图的定位诊断是根心肌梗塞心电图的定位诊断是根据异常据异常Q Q波、波、STST段抬高和段抬高和T T波倒置等波倒置等改变出现在哪些导联来决定的。改变出现在哪些导联来决定的。其

28、中以坏死型其中以坏死型Q Q波为主。常见的波为主。常见的梗塞部位有：梗塞部位有：常见异常心电图57前间壁心梗：前间壁心梗：V V1 1、V V2 2、V V3 3导联导联前壁心梗：前壁心梗：V V3 3、V V4 4、V V5 5导联导联侧壁心梗：侧壁心梗：、avLavL、V V6 6、V V5 5导联导联广泛前壁心梗：广泛前壁心梗：V V1 1V V6 6导联导联下壁心梗：下壁心梗：、avFavF导联导联后壁心梗：后壁心梗：V V7 7、V V8 8、V V9 9导联导联右室心梗：右室心梗：V V3R3R-V-V5R5R导联导联常见异常心电图58梗塞仅发生于心内膜下；梗塞仅发生于心内膜下；梗

29、塞范围局限或多部位同时梗塞，或梗塞范围局限或多部位同时梗塞，或梗塞部位是常规导联的盲区，均描记不梗塞部位是常规导联的盲区，均描记不到典型梗塞图形。到典型梗塞图形。急性期只出现急性期只出现STST段抬高或平直压低，段抬高或平直压低，T T波倒置，无波倒置，无Q Q波，波，ST-TST-T有演变过程。有演变过程。常见异常心电图59 不出现典型不出现典型QSQS波或波或Q Q波，仅出现波，仅出现反常的反常的R R波减小（波减小（V V1 1、V V2 2）或反常）或反常Q Q波加深（波加深（QVQV3 3 V V4 4、V V5 5的的Q Q）等。）等。常见异常心电图60STST持续抬高达持续抬高达

30、半年以上。半年以上。分别表分别表现。现。梗塞图梗塞图形被掩盖，心梗诊断较困难。形被掩盖，心梗诊断较困难。常见异常心电图61不是心梗特有，可见于早期不是心梗特有，可见于早期复极，急性心包炎，变异型心绞复极，急性心包炎，变异型心绞痛。痛。常见异常心电图62 除心梗外，感染或脑部病变可出除心梗外，感染或脑部病变可出现暂时性现暂时性Q Q波，缺乏演变规律。波，缺乏演变规律。顺钟向转位，左室肥大及左束支顺钟向转位，左室肥大及左束支阻滞可出现阻滞可出现V V1 1、V V2 2 QS QS波型。波型。心肌病、预激可致异常心肌病、预激可致异常Q Q波。只波。只有有Q Q波、波、STST及及T T三者同时出现，三者同时出现，且有演变规律，诊断心梗才可靠。且有演变规律，诊断心梗才可靠。