胃癌-个案查房课件.ppt

1、胃癌个案护理查房胃癌个案护理查房一般资料?患者陈梅仙、女、患者陈梅仙、女、71岁、诊断：胃癌，住院号：544557?2014-03-032014-03-03因“上腹部隐痛不适半年余”就诊，拟“胃癌”入院，带入PICC置管一根，穿刺处固定好，穿刺点周围皮肤感染，予纱布包扎，有高血压史3030余年，有化疗治疗史余年，有化疗治疗史4 4个疗程，跌倒/坠床评分2 2分，有青霉素过敏史。20132013年年10月月2727日胃镜示：胃癌。日胃镜示：胃癌。1010月月30日胃镜病理示：胃窦粘膜日胃镜病理示：胃窦粘膜中分化腺癌。三大常规、血生化、凝血功能、肿瘤指标、输血前准备基本正常。腹部输血前准备基本正常

2、。腹部CTCT：胃窦部病变。心电图、心脏彩超、肺功能、全胸片基本正常。一般资料?患者陈梅仙、女、7 1 岁、诊断：胃癌，住院号：5 4 4一般资料?2014-03-08 在全麻下行“根治性远端胃切除术”,19:20回房，术后予吸氧3升/分、心电监护、右侧颈内静脉置管、左臂PICC在位夹闭，胃肠减压(03-22停)、鼻空肠营养管一根夹闭（03-26停）、腹带固定、腹腔引流管一根（03-26停），腹腔负压引流管一根、保留导尿（03-19停）。遵医嘱予0.9%NS100ml+生长抑素3mg以4.2ml/h微泵泵入。疼痛评分6分，遵医嘱予0.9%NS100ml+吗啡30mg以4.0ml/h微泵泵入。2

3、1:00疼痛评分4分。?03-13 03:00患者全身寒颤，予非那根25mg肌注。03:30耳温患者现无寒战，指导患者温水擦身。04:00耳温38.8C消炎痛栓1粒塞肛，04:50耳37.4C。?03-14 08:00患者腹腔负压引流管引出褐色粪臭样液体。遵医嘱留取样本，细菌培养。10:00患者呼吸急促，氧饱和度低，予吸氧3升/分，汇报医生，现氧饱和度为98%，予心电监护，心率在116140次/分波动，遵医嘱予西地兰 后心率在90112次/分之间，心电图示：房性早搏，予倍他乐克含服。一般资料?2 0 1 4-0 3-0 8 在全麻下行“根治性远端胃切除用药?抗炎：头孢唑啉（新泰林）、头孢唑肟（

4、韩国）、美罗培南?抑酸、保胃：生长抑素、泮托拉唑；?止咳化痰：兰苏；?营养支持治疗：肠外营养：有卡文、血浆、白蛋白、核糖核酸、康艾、晶体红细胞等肠内营养：有NS、能全素等用药?抗炎：头孢唑啉（新泰林）、头孢唑肟（韩国）、美罗培南?实验室检查?03-12 03-12 血常规：血常规：WBC:14.310WBC:14.310/L,N：84.8%，血生化：血清白蛋白27.22g/L27.22g/L，前白蛋白：133.4mg/L,D-二聚体：4891ug/L。病理：远端胃中度慢性浅表萎缩性炎，灶区肠化伴腺上皮轻中度不典型增生。实验室检查?0 3-1 2 血常规：WB C:1 4.3 1 0/L体格检查

5、?生命体征：耳温：生命体征：耳温：P P：7575次次/分分R:20R:20次次/分分BP:110/70mmHg?一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，表情自如，言语流利，慢性病容，神智清楚?皮肤粘膜：全身皮肤及粘膜正常，无皮疹?听诊：肠鸣音正常，无气过水声体格检查?生命体征：耳温：P：7 5 次/分R:2 0 次/分B P:疾病相关知识?1 1概述?胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。临床上以上腹痛，伴有消瘦等为主要表现。肿瘤的首位。临床上以上腹痛，伴有消瘦等为主要表现。早诊断、早治疗为本病的关键，手术治疗为首选措施。疾病相关知识?1 概述?胃癌是我国常见的恶性肿

6、瘤之一，在我国其病因和发病机制?1.环境和饮食因素不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的腌制因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐的腌制食品、熏制鱼类、亚硝胺类化合物的食物是诱发胃癌的相关因素等。?2.幽门螺杆菌感染大量研究表明，.幽门螺杆菌是胃癌发病的危险幽门螺杆菌是胃癌发病的危险因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。?3.遗传因素某些家庭中胃癌发病率较高。胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍。一些

7、资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。?4.免疫因素免疫功能低下的人胃癌发病率较高。?5.癌前期变化所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为胃癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期病变.病因和发病机制?1.环境和饮食因素不同国家与地区发病率的明病理?胃癌的发生部位，可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。?1.具体形态分型：早期胃癌、中晚期胃癌。?2.组织分型：腺癌、粘液癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌等。?3

8、.转移途径直：接播散、淋巴结转移（占胃癌转移的70%）、血行转移。病理?胃癌的发生部位，可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃临床表现?（一）症状（一）症状?1 1、早期胃癌、早期胃癌70%70%以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退等非特异性的上消化道出血症状，容易被忽视。出血症状，容易被忽视。?2 2、进展期胃癌、进展期胃癌最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲不振、厌食、最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲不振、厌食、腹痛、恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，解痉及抗酸剂无效解痉及抗酸剂无效

9、?（二）体征（二）体征?早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质坚硬，结节状，随呼吸上下移动。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠脏、横结肠;也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可扪及固定不移的肿块;在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结;或出现腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。临床表现?（一）症状?1、早期胃癌7 0%以上无明显症状，有时护理诊断及措施(术前）?2014-03-03 08:00焦虑与对疾病的发展及预后缺乏了解、

10、对疾病的治疗效果没有信心有关。?护理措施：心理护理 对胃癌患者，在护理工作中要注意发现病人的情绪变化，护士要注意根据病人的需要程度和接受能力提供信息；要尽可能采用非技术性语言使病人能听得懂，帮助分析治疗中的有利条件和进步、使病人看到希望，消除病人的顾虑和消极心理，增强对治疗的信心，能够积极配合治疗和护理。?护理评价：2014-03-08 08:00 2014-03-08 08:00 患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理。护理诊断及措施(术前）?2 0 1 4-0 3-0 3 0 8:0 0 焦虑护理诊断及措施（术前）2014-03-03 08:00营养失调 与下列因素有关：胃功能降低、营养摄入不

11、足；肿瘤护理措施：?1 告知病人其营养状况。2 向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重要性。?3 为病人提供洁净、清新的进餐环境。?4 指导病人进食高蛋白、高热量饮食。?5 鼓励病人少食多餐。护理评价：2014-03-07 08:00 患者各项营养指标正常，适宜手术。护理诊断及措施（术前）2 0 1 4-0 3-0 3 0 8:0 0 营养失肠外营养的护理?导管的护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位，更换敷料观导管的护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位，更换敷料观察穿刺部位有无红肿、痛、热等感染征象察穿刺部位有无红肿、痛、热等感染征象；?营养液的配置和管理：配制时严格执行无菌操作技术，现营养液

12、的配置和管理：配制时严格执行无菌操作技术，现用现配，若暂时不输注，应以用现配，若暂时不输注，应以4C4C保存于冰箱内；在输注保存于冰箱内；在输注前前0.5-10.5-1小时取出、置室温下复温后再输保证配制的营养小时取出、置室温下复温后再输保证配制的营养液在液在2424小时内输完，输注过程和输注系统保持连续性小时内输完，输注过程和输注系统保持连续性；?观察和预防并发症：交接班密切观察局部有无出血或观察观察和预防并发症：交接班密切观察局部有无出血或观察引流液引流液 的性状，有无发生乳糜瘘各班次交接深静脉置管的性状，有无发生乳糜瘘各班次交接深静脉置管外露刻度，禁止经导管抽血或输血外露刻度，禁止经导管

13、抽血或输血）。）。肠外营养的护理?导管的护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位，更换护理诊断及措施2014-03-03 08:00知识缺乏 缺乏有关胃癌的医护知识。护理措施：1告知患者各项检查治疗应注意并遵守的事宜。?2 完善术前准备：如练习有效咳嗽及床上活动技巧，告知必要性。?3 鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答。?4 利用病房内宣传资料，告知患者及家属术前术后注意事项。护理评价：2014-03-27 17:00 患者知晓手术后注意事项，能配合治疗和护理。护理诊断及措施2 0 1 4-0 3-0 3 0 8:0 0 知识缺乏缺乏有护理诊断及措施（术后）2014-03-08 19:202014-03

14、-08 19:20疼痛与手术有关护理措施：?1 1观察疼痛的部位、性质、时间，了解疼痛原因。?2为病人提供安静、舒适的休息环境。?3 3协助病人取半坐卧位，减轻切口张力。?4 4妥善固定引流管，防止因引流管牵拉而导致疼痛。?5 5指导病人咳嗽时应用手按住伤口两侧，减轻因腹压增加而引起的切口疼痛。?6 6嘱病人改变体位时动作宜缓慢。?7 7病人诉说有疼痛时，护士应表示相信与同情并遵医嘱正确使用止痛剂，观察疗效。护理评价：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者疼痛评分1 1分。护理诊断及措施（术后）2 0 1 4-0 3-0 8 1 9:2 0 疼痛与护理诊断及措

15、施（术后）2014-03-08 19:20清理呼吸道低效：与咳痰无力、伤口疼痛、留置胃管有关护理措施：1及时清除痰液，保持呼吸道通畅。?2鼓励病人用力咳痰，更换体位和多饮水。?3对于痰液黏稠病人，要加强雾化。稀释痰液，咳嗽无力定时协助翻身、拍背，促进排痰，保持呼吸道通畅?4遵医嘱予雾化吸入，每日23次，每次1520min。2014-03-27 17:00 患者痰液能自行咳出，呼吸平稳。护理诊断及措施（术后）2 0 1 4-0 3-0 8 1 9:2 0 清理呼护理诊断及措施（术后）2014-03-08 19:20有体液不足的危险：与禁食，手术?创伤,出汗多有关。护理措施：1严密观察患者的生命体

16、征，防止并发症的发生。2严密观察患者的尿量并予记录。?3妥善固定各引流管，严密观察各引流液的色、质、量?4遵医嘱予补液，维持水电解质及酸碱平衡。待胃肠功能恢复后，做好饮食指导。?5观察患者皮肤粘膜的湿润度，及时听取患者的主诉。护理评价：2014-03-27 17:00 患者生命体征正常，尿量正常?。护理诊断及措施（术后）2 0 1 4-0 3-0 8 1 9:2 0 有体护理诊断及措施（术后）2014-03-08 19:20 营养失调：低于机体需要量与禁食，术后高机体代谢状态有关。护理措施：1遵医嘱补液及输注机体所需的各种营养物质。?2遵医嘱予肠内营养（空肠营养管内缓慢滴注能全素）和肠外营养（

17、静脉输注补液、输血、输蛋白）。?3肠功能恢复后，指导患者遵医嘱进食。护理评价：2014-03-27 17:00 患者未见明显消瘦。护理诊断及措施（术后）2 0 1 4-0 3-0 8 1 9:2 0 营护理诊断及措施（术后）2014-03-08 19:20 有引流失效的可能 与引流管扭曲、折叠、脱落有关护理措施：?1告知家属留置引流管的重要性，并保持引流通畅。?2妥善固定各引流管，进行护理操作，床上翻身活动时，防止引流管折叠、扭曲、滑脱。?3观察引流液的色、质、量，若发现异常，及时汇报医生处理。护理评价：2014-03-27 17:00 患者各引流管固定在位，引流通畅、无非计划拔管。护理诊断及

18、措施（术后）2 0 1 4-0 3-0 8 1 9:2 0 护理诊断及措施（术后）2014-03-08 19:20 潜在并发症：出血，感染，吻合口瘘，倾倒综合征。护理措施：?1密切观察生命体征，尤其是体温的变化，密切观察引流液的色质，量及伤口情况，发现异常及时汇报医师。?2予病人予半卧位，促进炎症局限。?3指导其Q2H翻身拍背，促进痰液排出，必要时遵医嘱予雾化吸入。?4严格执行各项无菌操作。?5遵医嘱予抗生素补液治疗。护理评价：2014-03-14 08:00患者出现胰瘘。护理诊断及措施（术后）2 0 1 4-0 3-0 8 1 9:2 0 潜护理诊断及措施（术后）2014-03-13 03:

19、30 2014-03-13 03:30 发热 与术后感染及坏死组织吸收有关护理措施：1注意休息，可以减少能量的消耗，有利于机体的恢复。2 2口腔护理3 3皮肤护理发热时大量出汗及时帮助患者擦干身体，更发热时大量出汗及时帮助患者擦干身体，更换清洁的衣物和床单元。4 4物理降温：温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷。5 5药物降温：遵医嘱执行。护理评价：2014-03-27 17:00 患者体温正常。护理诊断及措施（术后）2 0 1 4-0 3-1 3 0 3:3 0 发热护理诊断及措施（术后）?2014-03-14 08:002014-03-14 08:00皮肤完整性受损的可能与术后长期卧床、疼痛导致的

20、强迫体位有关护理措施：?1向病人强调翻身、预防压疮的重要性，使病人能正确对待，提高自护皮肤的意识。?2 2给病人提供自护皮肤的方法：给病人穿棉质内衣；修剪指甲，清洁双手、全身皮肤，并适当使用润肤剂，切忌抓挠皮肤，禁用肥皂及过烫热水擦洗。?3 3每班交接，应用Braden评分表评估患者皮肤情况，及时采取预防措施，如使用气垫床，透明贴保护局部皮肤、建立翻身卡、督促患者翻身。?4 4保持床单位清洁、干燥、平坦，各引流管固定到位。护理评价：2014-03-27 17:00 2014-03-27 17:00 患者皮肤完整，无破损。护理诊断及措施（术后）?2 0 1 4-0 3-1 4 0 8:0 0 皮

21、胰瘘的概念?胰腺疾病、手术和创伤都可以引起主胰管及其分支的破裂，使胰液外漏。胰液少量漏出，可被周围器官的浆膜吸收或包裹形成假性囊肿；若流入腹腔，也可导致胰源性腹水。当漏出量较大，且长时间不愈合时，才称为胰瘘。?胰瘘不是一种独立的疾病，而是胰腺疾病和创伤后的并发症。大部分胰瘘可以经过正确的保守治疗痊愈，只有少数需要手术治疗胰瘘的概念?胰腺疾病、手术和创伤都可以引起主胰管及其分支的破胰瘘的分类?一、胰内瘘和胰外瘘?二、高流量胰瘘和低流量胰瘘?三、单纯型胰瘘和混合型胰瘘?四、简单胰瘘和复杂胰瘘?临床上的胰瘘一般指的是胰外瘘胰瘘的分类?一、胰内瘘和胰外瘘?二、高流量胰瘘和低流量胰瘘?胰瘘的病因及发病机

22、制?一、各种胰腺和胰腺周围器官的外科操作?二、胰腺创伤?三、胰腺炎?四、其他胰腺疾病?胰液通过破裂的胰管外溢时，若没有遇到肠液，则呈现清亮的浆液性液体，对组织的腐蚀性不大，主要造成水电解质和消化酶类的丢失；若被胆汁、十二指肠液等肠激酶激活，则对周围的组织、器官产生严重的消化和腐蚀作用，造成组织坏死、出血和继发感染，严重可导致病人多器官功能损害，甚至死亡。胰瘘的病因及发病机制?一、各种胰腺和胰腺周围器官的外科操作?胰瘘的诊断可通过病史、临床表现、生化检查和影像学检查等获得。?病史：胰瘘发生前，患者可能存在着胰腺和胰周器官的外科操作、创伤、坏死性胰腺炎、胰腺脓肿、假性囊肿和慢性胰腺炎急性发作等疾病

23、。?临床表现：在累及胰腺的外科操作后，从引流管或皮肤窦道内流出大量液体，可为“泉水”般清亮，也可以是从淡绿色到暗红色浑浊的液体，每天引流量大于50mL，引流时间超过2周。?生化检查：临床怀疑胰瘘的病人常常通过检测引流液中胰淀粉酶的升高而确诊，但是升高的量仍存在不同的看法。一般认为连续监测引流液中淀粉酶的浓度至少要超过血清浓度的3到4倍，才能诊断为胰瘘，也有以引流液淀粉酶大于1000U/L为胰瘘的诊断标准。?胰瘘的诊断可通过病史、临床表现、生化检查和影像学检查等获得。胰瘘的诊断?影像学检查：?1窦道造影:窦道造影操作简单，是最常用的诊断方法。引流时间超过2周后，经瘘口注入造影剂，可显示窦道的走行

24、、胰管破口的位置以及胰液流出道是否通畅等。?2CT:?3内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)?4其他技术：如血管造影术，只有当胰瘘合并出血时，才通过血管造影判断出血的位置和进行栓塞治疗。胰瘘的诊断?影像学检查：?1 窦道造影:窦道造影操作简单，是最胰瘘的治疗胰瘘的治疗包括非手术治疗和手术治疗。大部分胰瘘经过非手术治疗后可自行关闭，只有少数病人需要选择手术治疗。胰瘘的治疗胰瘘的治疗包括非手术治疗和手术治疗。大部分胰瘘经过胰瘘的治疗非手术治疗1 支持治疗：尽管支持治疗本身没有治愈作用，但所有的措施对胰瘘的愈合也起到关键作用。2 充分的引流：1）皮肤的保护2）维持水电解质平衡3）抗生素的使用4）其他措施

25、：包括应用Oddi括约肌松弛药物、括约肌切开术和内窥镜指导下支架植入术等措施。3特殊治疗：包括所有针对于减少胰瘘流量和最终获得痊愈的措施。主要方法有窦道的人工封堵、胰腺的休息和分泌功能的抑制等。胰瘘的治疗非手术治疗1 支持治疗：尽管支持治疗本身没有治胰瘘的治疗手术治疗1目的：是使外漏的胰液重新进入肠道，只有很少的胰瘘病人最终选择手术治疗。2手术指征：胰管破裂，伴随胰瘘起源的胰体和剩余的胰管系统间存在解剖学的中断；胰瘘持续存在，同时有正常胰液流出道梗阻，而内镜治疗失败；胰瘘持续6个月以上，保守治疗无效；反复感染，尤其是出现脓腔；无法控制的出血；胰性恶液质。胰瘘的治疗手术治疗1 目的：是使外漏的胰

26、液重新进入肠道，只胰瘘的治疗手术治疗3手术方式：1）胰腺部分切除；?2）胰腺空肠吻合；?3）瘘管空肠吻合术。胰瘘的治疗手术治疗3 手术方式：1）胰腺部分切除；?2）胰胰瘘的治疗新的治疗方法?胰瘘的内窥镜手术治疗：?可以通过放置支架解除主胰管近端梗阻，减少胰瘘流量，甚至使胰瘘愈合。胰瘘的治疗新的治疗方法?胰瘘的内窥镜手术治疗：?可以通过生长抑素?术后常规应用抑制胰腺分泌的药物可以有效的防止胰瘘，手术当天开始应用生长抑素，6mg于24h内维持，连续用6-7d；?关于生长抑素对胰瘘愈合时间影响研究发现（Meta分析）：无论在胰瘘发生前或发生后应用生长抑素，对促进胰瘘愈合的速度均无明显的意义；?国外有

27、研究指出：胰瘘早期应用生长抑素类药物，可减少胰液的分泌和引流量，但对胰瘘的愈合时间无明显影响，只有当胰瘘形成管状瘘接近愈合时，短时间应用才可促进胰瘘的愈合。生长抑素?术后常规应用抑制胰腺分泌的药物可以有效的防止胰瘘，营养支持?无明显临床表现，且引流通畅的患者，主张正常经口进食；?对于胰腺空肠吻合术后胰瘘，不能完全排除吻合口瘘的可能，建议采用空肠内营养治疗。?存在争议：?口服或肠内营养可增加胰腺的分泌造成胰瘘愈合困难。?但是，只要引流通畅，经口服或肠内营养在改善患者营养状况、保护肠道黏膜、减少细菌易位、增强患者抵抗力、减少感染的优势远远大于其对胰腺分泌刺激方面的不足，且并不明显延长胰瘘的愈合时间。营养支持?无明显临床表现，且引流通畅的患者，主张正常经口进食健康教育?1 1向病人及家属介绍有关疾病康复知识，学会自我调节情绪，保持乐观态度绪，保持乐观态度?2 2应注意养成正确的饮食习惯，宜少量多餐，营养丰富，避免进食过冷、过硬、刺激的食物?3 3注意休息，避免过劳，尽可能下床活动。?4 4预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。?5 5劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。?6 6严格控制陪客和家属探望。健康教育?1 向病人及家属介绍有关疾病康复知识，学会自我调节情