肺结核专业知识宣讲培训课件.ppt

1、肺结核专业知识宣讲肺结核专业知识宣讲 結核結核病病的種類的種類肺结核专业知识宣讲2流行病学流行病学n最古老的传染病之一。最古老的传染病之一。n2020世纪世纪8080年代中期全球范围年代中期全球范围内结核病卷土重来：内结核病卷土重来：n结核病控制不规范结核病控制不规范;n耐药结核菌的产生与发展；耐药结核菌的产生与发展；n与与AIDSAIDS双重感染；双重感染；n贫困、人口增长、移民等。贫困、人口增长、移民等。肺结核专业知识宣讲3流行病学流行病学n全球疫情全球疫情n有有1/31/3的人（约的人（约2020亿）受到结核分枝杆菌的感染。亿）受到结核分枝杆菌的感染。n其流行与经济水平相关。其流行与经济

2、水平相关。n我国疫情我国疫情n高感染率：约高感染率：约5.55.5亿亿 n高耐药率高耐药率n死亡人数多死亡人数多n中青年患病多中青年患病多肺结核专业知识宣讲4Sputum smear acid-fast(Kinyong)stainRobert Koch肺结核专业知识宣讲5病因和发病机制病因和发病机制n结核菌结核菌 n属于放线菌目，分支杆菌科，分支杆菌属。属于放线菌目，分支杆菌科，分支杆菌属。n分分人人、牛牛、非洲非洲、鼠鼠四型，人型为人类的主要致病四型，人型为人类的主要致病菌；菌；n多形性多形性，典型者形态细长、弯曲。，典型者形态细长、弯曲。n生长缓慢生长缓慢，培养时间为，培养时间为2-82-

3、8周；周；n染色具有染色具有抗酸性抗酸性，故称抗酸杆菌。，故称抗酸杆菌。n对外界对外界抵抗力较强抵抗力较强，将痰吐在纸上直接焚烧为最简，将痰吐在纸上直接焚烧为最简易的灭菌方法。易的灭菌方法。n菌体结构复杂菌体结构复杂，主要是类脂质、蛋白质和多糖类。，主要是类脂质、蛋白质和多糖类。肺结核专业知识宣讲6传染源传染源化学治疗对结核病传染性的影响化学治疗对结核病传染性的影响肺结核专业知识宣讲7易感人群易感人群肺结核专业知识宣讲8传播途径传播途径肺结核专业知识宣讲9影响传染性的因素影响传染性的因素肺结核专业知识宣讲10 脂脂 质质 变态反应变态反应菌壁菌壁 蛋白质蛋白质 变态反应变态反应 多多 糖糖 免

4、疫反应免疫反应细胞免疫细胞免疫型变态反应型变态反应肺结核专业知识宣讲11 免疫与变态反应免疫与变态反应n分为非特异性免疫（自然免疫力）和特异性免疫（分：分为非特异性免疫（自然免疫力）和特异性免疫（分：自然感染和人工免疫）。自然感染和人工免疫）。n对结核菌的后天性免疫力具有特异性，并强于自然免对结核菌的后天性免疫力具有特异性，并强于自然免疫。疫。n结核病的免疫主要是细胞免疫结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。，形成结核结节。n变态反应属于第变态反应属于第型（迟发型）变态反应。型（迟发型）变态反应。n免疫与变态反应常常同时存在。免疫与变态反应常常同时存在。肺结核专业知识宣讲12（3-63-6

5、周后）再次周后）再次2 2至至3 3天后天后局部红肿局部红肿,溃烂，播溃烂，播至全身、至全身、死亡死亡初次初次+1010至至1414天后天后局部红肿，局部红肿，表浅溃烂，表浅溃烂，然后愈合结然后愈合结痂痂Koch现象现象肺结核专业知识宣讲13科赫（科赫（KochKoch）现象）现象n机体对结核分枝杆菌再感染（机体对结核分枝杆菌再感染（局部反应局部反应剧烈，无全身播散剧烈，无全身播散）和初感染（）和初感染（引流淋引流淋巴结肿大，全身播散巴结肿大，全身播散）所表现出不同反）所表现出不同反应的现象称为科赫（应的现象称为科赫（KochKoch）现象。）现象。肺结核专业知识宣讲14病病 理理n结核病的基

6、本病变结核病的基本病变n渗出为主的病变渗出为主的病变：n发生在结核炎症的早期或病灶恶化时。发生在结核炎症的早期或病灶恶化时。n增生为主的病变增生为主的病变：n发生在结核菌量较少、细胞免疫占优势的情况下。发生在结核菌量较少、细胞免疫占优势的情况下。n变质为主的病变变质为主的病变：n在前二者的基础上，抵抗力较低或菌量过多、变态反应过在前二者的基础上，抵抗力较低或菌量过多、变态反应过于强烈时，组织发生坏死。于强烈时，组织发生坏死。n结核病的病理过程特点结核病的病理过程特点n破坏与修复同时进行破坏与修复同时进行肺结核专业知识宣讲15结节中央：郎罕斯巨细胞结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans gia

7、nt cell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之核有几十个之多，位于胞质之边缘部。边缘部。肺结核专业知识宣讲16结核结节结核结节肺结核专业知识宣讲17n组织细胞肿胀、脂肪变性、组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死细胞核碎裂、溶解、坏死n坏死组织呈黄色，似乳酪样的坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死半固体或固体物质，故称干酪样坏死干酪样坏死干酪样坏死肺结核专业知识宣讲18结核病变的转归结核病变的转归n恶化恶化n浸润进展浸润进展 n液化与空洞形成液化与空洞形成n溶解播散

8、溶解播散n好转好转n吸收消散吸收消散 n硬结、钙化硬结、钙化n纤维化纤维化 肺结核专业知识宣讲19临床表现临床表现(全身症状全身症状)n典型者：典型者：n起病缓慢，病程长，有起病缓慢，病程长，有结核中毒症状结核中毒症状（发热、（发热、乏力、盗汗、消瘦、食欲减退等）；乏力、盗汗、消瘦、食欲减退等）；n发热特点：午后发热、低热、不伴寒战、时发热特点：午后发热、低热、不伴寒战、时间长、不伴白细胞增高、能耐受、与病灶大间长、不伴白细胞增高、能耐受、与病灶大小无关。小无关。n多数患者无明显症状；多数患者无明显症状；肺结核专业知识宣讲20临床表现临床表现(呼吸系统症状呼吸系统症状)n可干咳或咳少许痰可干咳

9、或咳少许痰n继发感染可有脓性痰；继发感染可有脓性痰；n咳血咳血n部分以咯血为首发症状部分以咯血为首发症状n胸痛胸痛n炎症波及胸膜可有局部刺痛。炎症波及胸膜可有局部刺痛。n呼吸困难呼吸困难肺结核专业知识宣讲21体体 征征取决于病变性质和范围取决于病变性质和范围n病灶小或部位深，病灶小或部位深，可无异常表现；可无异常表现；n如范围大，则呈肺实变如范围大，则呈肺实变 体征，常见于锁骨上下、体征，常见于锁骨上下、肩胛间区。肩胛间区。肺结核专业知识宣讲22肺结核诊断肺结核诊断23诊断方法诊断方法n病史和症状体征病史和症状体征n症状、体征情况症状、体征情况n诊断治疗过程诊断治疗过程n肺结核接触史肺结核接触

10、史肺结核专业知识宣讲24结核菌检查结核菌检查n痰菌阳性是确诊的主要依据痰菌阳性是确诊的主要依据，说明病灶是开放，说明病灶是开放性的。性的。n可采用痰直接涂片法、集菌法、培养法（诊断可采用痰直接涂片法、集菌法、培养法（诊断的的金标准金标准）和）和PCRPCR法，并行药物敏感性测定。法，并行药物敏感性测定。n结核菌培养需结核菌培养需2 28 8周方可出报告。周方可出报告。肺结核专业知识宣讲25影像学检查影像学检查n是诊断肺结核的重要方法。是诊断肺结核的重要方法。nX X线胸片可对结核病灶的部位、范围、性线胸片可对结核病灶的部位、范围、性质、发展情况和疗效作出判断。质、发展情况和疗效作出判断。n常见

11、常见X X线影像线影像n硬结病灶、浸润性病灶、干酪样病变和空洞。硬结病灶、浸润性病灶、干酪样病变和空洞。n多发生在上叶尖后段和下叶背段。多发生在上叶尖后段和下叶背段。nCTCT易发现隐蔽的病变及微小病灶。易发现隐蔽的病变及微小病灶。肺结核专业知识宣讲26粟粒型肺结核粟粒型肺结核肺结核专业知识宣讲27肺结核专业知识宣讲28浸润性肺结核浸润性肺结核肺结核专业知识宣讲29干酪样肺炎干酪样肺炎肺结核专业知识宣讲30继发性肺结核继发性肺结核所致毁损肺所致毁损肺肺结核专业知识宣讲31肺结核专业知识宣讲32结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液肺结核专业知识宣讲33结核菌素试验结核菌素试验n结核菌素的

12、纯蛋白衍化物（结核菌素的纯蛋白衍化物（PPDPPD）：由旧：由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯结素，不产生非特异性反应。纯结素，不产生非特异性反应。肺结核专业知识宣讲34结核菌素试验结核菌素试验nPPD 5IUPPD 5IU，0.1ml0.1ml，在左前臂屈侧中上三分之，在左前臂屈侧中上三分之一处一处皮内注射皮内注射形成皮丘，形成皮丘，48487272小时测量小时测量皮皮肤硬结肤硬结直径。直径。n：4 4mmmm，n：5 59mm9mm（弱阳性反应），（弱阳性反应），n：101019mm19mm（阳性反应），（阳性反应），n：20mm20mm或不足或不足

13、20mm20mm但有水泡和淋巴管炎但有水泡和淋巴管炎为强阳性反应。为强阳性反应。肺结核专业知识宣讲35结核菌素试验结核菌素试验 n结核菌素试验阴性结核菌素试验阴性n无结核菌感染；无结核菌感染；n变态反应前期（结核菌感染后变态反应前期（结核菌感染后4 48 8周内）；周内）；n使用激素和其它免疫抑制剂；营养不良、麻疹、百使用激素和其它免疫抑制剂；营养不良、麻疹、百日咳；严重结核病、各种危重病，包括恶性肿瘤、日咳；严重结核病、各种危重病，包括恶性肿瘤、结节病、艾滋病等。结节病、艾滋病等。n10101515老年活动性肺结核病人皮试可阴性。老年活动性肺结核病人皮试可阴性。肺结核专业知识宣讲36ESRE

14、SRn活动性肺结核活动性肺结核ESRESR可增高；可增高；n正常亦不能排除肺结核的存在。正常亦不能排除肺结核的存在。肺结核专业知识宣讲37其他检查其他检查n纤支镜检查纤支镜检查n发现支气管内膜结核发现支气管内膜结核n与肿瘤的鉴别与肿瘤的鉴别n活检活检肺结核专业知识宣讲38纤支镜检查纤支镜检查肺结核专业知识宣讲39 可疑症状可疑症状 胸部胸部X X线检查线检查 痰检查痰检查 确定有无活动性确定有无活动性 分类分类 （传染性）（传染性）治疗治疗 肺结核的诊断程序肺结核的诊断程序肺结核专业知识宣讲40 类型五型类型五型结核病分类和诊断要点结核病分类和诊断要点原发肺结核原发肺结核 I I型型血行播散型

15、肺结核血行播散型肺结核 II II型型继发性肺结核继发性肺结核 III III型型结核性胸膜炎结核性胸膜炎 IV IV型型肺外结核肺外结核 V V型型肺肺结结核核分分型型肺结核专业知识宣讲41结核病分类和诊断要点结核病分类和诊断要点n原发型肺结核原发型肺结核n原发综合征原发综合征n少年儿童多见，症状轻微或无。少年儿童多见，症状轻微或无。n原发灶原发灶+淋巴管炎淋巴管炎+淋巴结炎，典型表现为哑铃状淋巴结炎，典型表现为哑铃状双极现象（双极现象（X X线）线）n胸内淋巴结核胸内淋巴结核nX X线只有肺门淋巴结肿大。线只有肺门淋巴结肿大。肺结核专业知识宣讲42右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的

16、肺门淋巴结右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶共同构成一哑铃形的病灶肺结核专业知识宣讲43肺结核专业知识宣讲44结核病分类和诊断要点结核病分类和诊断要点n血行播散型肺结核血行播散型肺结核n起病急，有全身毒血症状。起病急，有全身毒血症状。nX X线线n急性急性者显示肺内病灶细小如粟粒，等大、均匀播者显示肺内病灶细小如粟粒，等大、均匀播散于两肺。散于两肺。n亚急性亚急性或或慢性慢性者血行播散灶常大小不均、新旧不者血行播散灶常大小不均、新旧不等，较对称地分布在等，较对称地分布在两肺上中部两肺上中部。n部分患者部分患者PPDPPD皮试阴性。皮试阴性。n眼底检查眼底

17、检查1/31/3患者有脉络膜结核结节。患者有脉络膜结核结节。肺结核专业知识宣讲45双肺弥漫性栗粒样双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样改变，呈毛玻璃样肺结核专业知识宣讲46粟粒型肺结核粟粒型肺结核肺结核专业知识宣讲47结核病分类和诊断要点结核病分类和诊断要点n继发型肺结核继发型肺结核n成人多发，病程长，易反复。成人多发，病程长，易反复。nX X线：好发上叶尖后段和下叶背段。病灶多线：好发上叶尖后段和下叶背段。病灶多态性，可为片状、絮状阴影，边缘模糊；可态性，可为片状、絮状阴影，边缘模糊；可出现干酪性肺炎或结核球或空洞出现干酪性肺炎或结核球或空洞n包括包括浸润性肺结核浸润性肺结核，空洞性肺结核空洞性

18、肺结核，干酪样干酪样肺炎肺炎，结核球结核球，纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核。肺结核专业知识宣讲48肺结核专业知识宣讲49浸润性肺结核浸润性肺结核肺结核专业知识宣讲50结核球结核球肺结核专业知识宣讲51肺结核专业知识宣讲52干酪样肺炎干酪样肺炎肺结核专业知识宣讲53纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核肺结核专业知识宣讲54空洞性肺结核空洞性肺结核肺结核专业知识宣讲55空洞性肺结空洞性肺结核核肺结核专业知识宣讲56结核病分类和诊断要点结核病分类和诊断要点n结核性胸膜炎结核性胸膜炎n结核性干性胸膜炎结核性干性胸膜炎n结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎n结核性脓胸结核性脓胸n其他肺外结核其他肺外结核肺

19、结核专业知识宣讲57结核性胸结核性胸膜炎膜炎（IVIV型）型）肺结核专业知识宣讲58结核病分类和诊断要点结核病分类和诊断要点n菌阴肺结核菌阴肺结核n典型症状和典型症状和X X线表现线表现n抗结核治疗有效抗结核治疗有效n排除其他非结核性肺部疾患排除其他非结核性肺部疾患nPPDPPD（5TU5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性）强阳性，血清抗结核抗体阳性n痰结核菌痰结核菌PCRPCR和探针检测呈阳性；和探针检测呈阳性；n肺外组织病理证实结核病变；肺外组织病理证实结核病变；nBALBAL液中检出抗酸分枝杆菌；液中检出抗酸分枝杆菌；n支气管或肺部组织病理证实结核病变支气管或肺部组织病理证实结核病变具备具

20、备1-61-6中中3 3项或项或7-87-8条中任何一项可确诊条中任何一项可确诊肺结核专业知识宣讲59肺结核的记录方式肺结核的记录方式n病变范围及部位：肺结核按左、右侧，每侧以上病变范围及部位：肺结核按左、右侧，每侧以上中下肺野记述。中下肺野记述。n记录程序记录程序n按病变范围及部位按病变范围及部位n分类类型分类类型n痰菌情况痰菌情况n化疗史化疗史n并发症（如自发性气胸、肺不张）并发症（如自发性气胸、肺不张）n并存症（矽肺、糖尿病）及手术。并存症（矽肺、糖尿病）及手术。肺结核专业知识宣讲60书写举例书写举例n双肺双肺型结核（急性），痰涂（），型结核（急性），痰涂（），复治，左侧气胸，糖尿病。复

21、治，左侧气胸，糖尿病。n右下肺继发型肺结核（干酪样肺炎），右下肺继发型肺结核（干酪样肺炎），痰涂（），初治，糖尿病痰涂（），初治，糖尿病肺结核专业知识宣讲62鉴别诊断鉴别诊断n肺癌：中央型肺癌与肺门淋巴结结核鉴别肺癌：中央型肺癌与肺门淋巴结结核鉴别 周围型肺癌与结核球鉴别周围型肺癌与结核球鉴别n肺炎：与浸润型和干酪性肺炎鉴别肺炎：与浸润型和干酪性肺炎鉴别n肺脓肿：与慢纤洞型鉴别肺脓肿：与慢纤洞型鉴别n慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病n支气管扩张支气管扩张n其它其它肺结核专业知识宣讲63抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗64 DOTSDOTSdirectly observed treatment

22、short-coursedirectly observed treatment short-coursen送藥到手、服藥入口、（看著你）吞了再走送藥到手、服藥入口、（看著你）吞了再走n 世界衛生組織所推薦的短程（六世界衛生組織所推薦的短程（六 九個月）九個月）直接觀察治療法是指直接觀察治療法是指 採用最有效的藥物組採用最有效的藥物組 合，在醫護人員或志合，在醫護人員或志 工親自督促觀察下，工親自督促觀察下，n 使病人服下每一顆應使病人服下每一顆應 服的藥。服的藥。肺结核专业知识宣讲65化疗原则化疗原则n早期、规律、全程、适量、联合用药早期、规律、全程、适量、联合用药n早期：早期：n早期细菌生长

23、活跃，代谢旺盛，药物最能发挥作用。早期细菌生长活跃，代谢旺盛，药物最能发挥作用。n早期炎症局部血运丰富，药物浓度高。早期炎症局部血运丰富，药物浓度高。n早期组织无破坏，易修复。早期组织无破坏，易修复。n规律与全程：规律与全程：n使体内长期保持有效浓度。使体内长期保持有效浓度。n不规律给药易产生耐药。不规律给药易产生耐药。n适量：适量：n药量不足，易产生继发性耐药。药量不足，易产生继发性耐药。n药量过大，易产生不良反应。药量过大，易产生不良反应。肺结核专业知识宣讲66化疗原则化疗原则n联合：联合：n协同作用。协同作用。n延缓耐药性产生。延缓耐药性产生。肺结核专业知识宣讲67药物与结核菌药物与结核

24、菌n血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度（下，达到试管内最低抑菌浓度（MICMIC）的）的1010倍以上倍以上才能起到杀菌浓度，否则仅起抑菌作用。才能起到杀菌浓度，否则仅起抑菌作用。n异烟肼、利福平为异烟肼、利福平为全杀菌剂全杀菌剂；n链霉素、吡嗪酰胺为链霉素、吡嗪酰胺为半个杀菌剂半个杀菌剂；n乙胺丁醇、对氨水杨酸为乙胺丁醇、对氨水杨酸为抑菌剂抑菌剂。肺结核专业知识宣讲68A 快速繁殖快速繁殖n慢慢 快快化学治疗的生物学机制化学治疗的生物学机制B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C 间歇性间歇性繁殖繁殖D 休眠

25、菌休眠菌异烟肼异烟肼 链霉素链霉素 利福平利福平 乙胺丁醇乙胺丁醇吡嗪酰胺吡嗪酰胺 利福平利福平 异烟肼异烟肼利福平利福平 异烟肼异烟肼肺结核专业知识宣讲69常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎视神经炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.52.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周

26、围神经炎，偶有肝功能损害周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成合成0.3H，INH异烟肼异烟肼主要不良反应主要不良反应制菌作用机制制菌作用机制每日剂量（每日剂量（g）缩写缩写药名药名注：体重注：体重50kg用用0.45，50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节；老年人每次老年人每次0.75g；前；前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg肺结核专业知识宣讲70化疗方案化疗方案类型类型 强化期强化期 巩固期巩固期初治初治 2HRZE 4HR涂阳涂阳 2H3R3Z3E3 4H3R3初治初治 2HRZ 4HR涂阴涂阴 2H3R3Z3 4H3R3复治涂阳复治涂阳 2H

27、RZES 4-6HRE 2H3R3Z3E3S3 6H3R3E3强化巩固两个阶段强化巩固两个阶段肺结核专业知识宣讲71对症处理对症处理n毒性症状毒性症状n一般在有效抗结核治疗一般在有效抗结核治疗1 12 2周内消失周内消失n下列情况可慎用激素（有效抗结核的同时）下列情况可慎用激素（有效抗结核的同时）n严重结核中毒症状严重结核中毒症状n干酪样肺炎干酪样肺炎n急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核n结核性脑膜炎结核性脑膜炎n结核性胸膜炎有大量胸水结核性胸膜炎有大量胸水n服用泼尼松服用泼尼松n中毒症状减轻后减量直至停药中毒症状减轻后减量直至停药肺结核专业知识宣讲72外科手术治疗外科手术治疗n适应症适应症n经

28、合理化疗后治疗无效经合理化疗后治疗无效n多重耐药的厚壁空洞多重耐药的厚壁空洞n大块干酪灶大块干酪灶n结核性脓胸结核性脓胸n支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘n大咯血保守治疗无效大咯血保守治疗无效肺结核专业知识宣讲73预防性化学治疗预防性化学治疗n适用于高危人群适用于高危人群n糖尿病、吸毒、长期使用激素及免疫抑制剂糖尿病、吸毒、长期使用激素及免疫抑制剂n营养不良、营养不良、HIVHIV感染者、与涂阳患者密切接感染者、与涂阳患者密切接触触n3535岁以下岁以下PPDPPD皮试硬结直径皮试硬结直径 15mm15mm者等者等n方案方案nINH 300mg/d,INH 300mg/d,顿服顿服6-86-8月月nINH+RFPINH+RFP，三个月，三个月肺结核专业知识宣讲74有肺结核接触史患者的诊断程序有肺结核接触史患者的诊断程序n半月前同宿舍一同学被诊断为肺结核（痰半月前同宿舍一同学被诊断为肺结核（痰菌阳性），其他同学到医院就诊。菌阳性），其他同学到医院就诊。n你作为接诊医生采用哪些方法协助诊断？你作为接诊医生采用哪些方法协助诊断？n所有检查结果阴性，如何判断？所有检查结果阴性，如何判断？n有一人有一人PPD+，自觉乏力，如何处理？，自觉乏力，如何处理？肺结核专业知识宣讲75肺结核专业知识宣讲76