胃癌综合治理进展继教课件.ppt

1、胃癌综合治理进展继教Side effects of chemotherapyScreening:3667 patients tested for HER2 status;810 IHC 3+and/or FISH-positive tumours(22.38(95%CI 1.优点：肿瘤组织高选择性和特异性,抗肿瘤作用增强，毒副作用减少38(95%CI 1.2010年，AJCC研究/不同方案的比较 N Hazard Ratios(95%CI)5-FU1,3180.D3:stations 9,10 and 125-FU1,0290.胃癌7th版不同分期的5年生存率研究/不同方案的比较 N Haza

2、rd Ratios(95%CI)7-15个区域淋巴结有转移术前腹腔细胞学检查阳性的患者,淋巴结内已有微小转移灶者与无转移者之外观相似需要进行围手术期综合性治疗。Distal GCProximal GC准确分期是胃癌合理准确分期是胃癌合理治疗的前提和基础治疗的前提和基础4%35.手术方式：淋巴结清扫范围（脾、胰、结肠、左上腹脏器切除）肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及临近结构重要临床试验：REAL-2 ML17032D2手术日益成为全球共识腹主动脉旁淋巴结清扫术的评价Capecitabine vs.5-FU1,0020.4%35.n46n38联合脏器切除（脾脏切除）HER2-positivead

3、vanced GC(n=584)7 52.术前化疗周期不宜过长，术前化疗6一8周手术方式：淋巴结清扫范围15个以上区域淋巴结有转移Annals of Oncology 2009,MayD3:stations 9,10 and 12 20092009指南分期指南分期（）（）6th ed.（）（）6th ed.研究/不同方案的比较 N Hazard Ratios(95%CI)氟尿嘧啶类药物发展时间顺序DIFFERENCE!胃癌7th版不同分期的5年生存率优点：肿瘤组织高选择性和特异性,抗肿瘤作用增强，毒副作用减少胃癌TNM分期系统比较(7th版 Vs 6th版)ToGA是第一个晚期胃癌中位生存期超

4、过1年的全球研究。胃癌TNM分期系统比较(7th版 Vs 6th版)Prompt upper endoscopy if 原发癌：上皮内肿瘤，未浸及固有层将腹腔细胞学阳性归为M1:化疗毒性，致手术推迟或患者无法耐受手术Bang Y-J and Van Cutsem E,et al.Cunningham et al.术者有扎实的D2手术技能术中肉眼判断其转移确诊率仅 4357%比较国际三期临床研究中总生存结果的风险值研究/不同方案的比较 N Hazard Ratios(95%CI)Okines,et al.手术方式：淋巴结清扫范围需要进行围手术期综合性治疗。Gastric cancer lesio

5、n confined to mucosa layerEndoscopic ultrasound(EUS)is helpful in stageing GC 3 different ways in 3 different regionsD0D1D2Regional node metastasis手术方式：淋巴结清扫范围手术方式：淋巴结清扫范围D0/D1D2Regional node metastasis根据肿瘤位置局部根据肿瘤位置局部LN组的清扫情况组的清扫情况D14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L荷兰研究：随访荷兰研究：随访15年的结果年的结果Lancet Onco

6、logy 2010D1 vs D2N2N2淋巴結阳性淋巴結阳性D2D2手术有延长生成优势手术有延长生成优势缩小手术缩小手术 EMR 腹腔镜胃楔形切除术腹腔镜胃楔形切除术 保留幽门、迷走神经保留幽门、迷走神经胃癌手术范围的两个趋势胃癌手术范围的两个趋势（矛盾与统一）（矛盾与统一）根据不同病期及生物学特性，选择合理手术范围根据不同病期及生物学特性，选择合理手术范围扩大根治术扩大根治术胃癌能根治？胃癌能根治？理论基础理论基础 胚胎解剖学胚胎解剖学 淋巴结转移规律淋巴结转移规律主要目的主要目的 清扫清扫No.10，No.11 组组 LN已有资料：已有资料：脾门脾门 LN 转移多见于转移多见于U区（区（

7、T3/T4）肿瘤）肿瘤 转移率转移率 9.814联合脾脏切除对联合脾脏切除对No.10No.10，No.11 LN No.11 LN 阳性者无生存益处阳性者无生存益处Yu W,Br J Surg,2006疗效考量（疗效考量（1）Wang JY,Hepatogastroenterology,2004进展期胃癌不提倡常规联合胰体尾切除进展期胃癌不提倡常规联合胰体尾切除胃癌治疗的最新靶向研究也选用XP为基础的化疗方案ToGA研究赫赛汀和化疗联合应用时，具有良好的耐受性。J Clin Oncol 2010;4Okines et al.87%of physicians chose XP解读胃癌辅助治疗

8、meta分析REAL2/ML17032 荟萃分析4N2淋巴結阳性D2手术有延长生成优势Proximal GC重要临床试验：REAL-2 ML17032Preoperative Staging7-15个区域淋巴结有转移保胰术 联合胰体尾切除术N2淋巴結阳性D2手术有延长生成优势重要临床试验：REAL-2 ML17032Dyspepsia with alarm symptoms(weight loss,anaemia,recurrent vomiting,bleeding)比较国际三期临床研究中总生存结果的风险值手术方式：淋巴结清扫范围Pleural effusion胃底贲门区/胃体区大弯侧的II

9、Ib、IV期肿瘤TOGA试验首次证实:生存目标生存目标新辅化新辅化辅化辅化根治、延长根治、延长PFS手术手术姑息化疗姑息化疗手手术术化化疗疗化化疗疗延长生存期延长生存期改善生活质量改善生活质量化疗化疗 手术手术AlopeciaPulmonary fibrosisCardiotoxicityLocal reactionRenal failureMyelosuppressionPhlebitis1化疗毒性，化疗毒性，致手术推迟致手术推迟或患者无法或患者无法耐受手术耐受手术2增加手术并增加手术并发症发症3肿瘤进展，肿瘤进展，无法切除无法切除丝裂霉素可供选择的药物5FU顺铂顺铂伊立替康伊立替康希罗达希

10、罗达阿霉素阿霉素紫杉类紫杉类奥沙利铂新药旧药 S1Ohashi Y,et al.JAMA.2010（脾、胰、结肠、左上腹脏器切除）38(95%CI 1.Abdominal mass5-64 中位生存期8-10月胃癌治疗的最新靶向研究也选用XP为基础的化疗方案ToGA研究手术方式：淋巴结清扫范围胃底贲门区/胃体区大弯侧的IIIb、IV期肿瘤REAL2/ML17032 荟萃分析4优点：肿瘤组织高选择性和特异性,抗肿瘤作用增强，毒副作用减少清扫脾动脉旁转移淋巴结将腹腔细胞学阳性归为M1:Primary endpoint:overall survival解读胃癌辅助治疗 meta分析希罗达是更具生存优

11、势的口服氟尿嘧啶5-FU1,0020.胃癌7th版不同分期的5年生存率研究/不同方案的比较 N Hazard Ratios(95%CI)Preoperative Staging胃癌TNM分期系统比较(7th版 Vs 6th版)Okines,et al.改良D2手术(不伴胰脾切除)术后死亡率较低并且生存期较长直接提高肿瘤组织5-FU药物浓度，同时降低血浆5-FU浓度代表：希罗达通过维持血浆5-FU浓度，进而维持和提高肿瘤组织药物浓度代表：UFT、替加氟、S1通过改进注射给药方法持血浆5-FU浓度，进而维持和提高肿瘤组织药物浓度 代表：静脉5-FU 优点：肿瘤组织高选择性和特异性,抗肿瘤作用增强，

12、毒副作用减少 重要临床试验：REAL-2 ML17032Okines,et al.Annals of Oncology 2009,May胃癌的胃癌的Meta分析：分析：卡培他滨有效率亦优于卡培他滨有效率亦优于5-FUOdds ratio 1.38(95%CI 1.101.73)P=0.006N631N663Cunningham et al.NEJM 2008;2Kang et al.Ann Oncol 2009;Ajani et al.J Clin Oncol 2010;4Okines et al.Ann Oncol 2009比较比较国际三期临床研究中总生存结果的风险值国际三期临床研究中总生存

13、结果的风险值研究/不同方案的比较 N Hazard Ratios(95%CI)REAL 21Capecitabine vs.5-FUCapecitabine vs.5-FU1,0021,0020.86(0.75-0.99)0.86(0.75-0.99)ML170322Capecitabine vs.5-FUCapecitabine vs.5-FU 3163160.85(0.64-1.13)0.85(0.64-1.13)FLAGS3S-1 vs.5-FUS-1 vs.5-FU1,0291,0290.92(0.80-1.05)0.92(0.80-1.05)REAL2/ML17032 荟萃分析4Ca

14、pecitabine vs.5-FUCapecitabine vs.5-FU1,3181,3180.87(0.77-0.98)0.87(0.77-0.98)Herceptin+XP or FPHER2-positiveadvanced GC(n=584)n=290n=294XP or FP87%of physicians chose XPRANDO MISATIONBang Y-J and Van Cutsem E,et al.Lancet 2010;376:68797.Cunningham et al.不因化疗而延误手术的时机改良D2手术(不伴胰脾切除)术后死亡率较低并且生存期较长解读胃癌辅

15、助治疗 meta分析术前腹腔细胞学检查阳性的患者,5-FU1,0290.通过维持血浆5-FU浓度，进而维持和提高肿瘤组织药物浓度保胰术 联合胰体尾切除术腹主动脉旁淋巴结清扫术的评价Rectal shelf of BlumerNew onset of dyspepsia 45 years胃癌TNM分期系统比较(7th版 Vs 6th版)Myelosuppression4%35.5-FU 3160.优点：肿瘤组织高选择性和特异性,抗肿瘤作用增强，毒副作用减少Annals of Oncology 2009,MayCapecitabine vs.5-FU1,0020.lToGA 研究达到了主要研究终点

16、研究达到了主要研究终点和化疗联合应用时，赫赛汀降低了和化疗联合应用时，赫赛汀降低了26的死亡风险的死亡风险(HR 0.74)延长了延长了HER2阳性晚期胃癌患者阳性晚期胃癌患者近近3个月的中位生存期个月的中位生存期(11.1 to 13.8月月;p=0.0046)。l赫赛汀和化疗联合应用时，具有良好的耐受性。赫赛汀和化疗联合应用时，具有良好的耐受性。1.ToGA是第一个晚期胃癌中位生存期超过是第一个晚期胃癌中位生存期超过1年的全球研究年的全球研究。2.87%医生选择医生选择XP作为化疗方案联合赫赛汀，支持希罗达作为晚期胃癌治疗的作为化疗方案联合赫赛汀，支持希罗达作为晚期胃癌治疗的氟尿嘧啶类药物选择。氟尿嘧啶类药物选择。Van Cutsem et al.J Clin Oncol 27:18s,2009(suppl;abstr LBA4509)