医科大学临床神经病学全套课件-5.ppt
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- 医科大学 临床 神经病 全套 课件
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1、治疗 无症状者可观察 预防病理骨折 刮除植骨或骨端切除 软组织肿瘤 Rehabilitation of Stroke and Cerebral Palsy 脑卒中及脑瘫的康复治疗脑卒中及脑瘫的康复治疗 北京大学第一临床医学院北京大学第一临床医学院 康复医学科康复医学科 黄黄 真真 概述概述 脑卒中脑卒中( (stroke), ), 又称中风或脑血管意外(又称中风或脑血管意外(cerebral vascular accident, CVA),),是一组突然起病是一组突然起病, ,以局灶性神以局灶性神 经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。包括脑梗死经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。包括脑梗死
2、、 脑出血和蛛网膜下腔出血。脑出血和蛛网膜下腔出血。 特点:我国城市死因前三位。特点:我国城市死因前三位。 “五高五高” 高发病率高发病率 高患病率高患病率 高死亡率高死亡率 高致残率高致残率 高复发率高复发率 219/10219/10万万 719/10719/10万万 116/10116/10万万 80% 41%80% 41% “九五九五”课题课题脑卒中脑卒中早期康复疗效研究早期康复疗效研究 “十五十五”课题课题脑卒中脑卒中三级康复方案的研究三级康复方案的研究 “十一五十一五”课题课题脑卒中脑卒中康复规范化研究康复规范化研究 “十二五十二五”课题课题脑血管病整体脑血管病整体康复适宜技术的开发
3、康复适宜技术的开发 推广及康复信息平台的建设推广及康复信息平台的建设 健康状况健康状况Health Condition 紊乱紊乱disorder/疾病疾病disease 功能障碍国际分类功能障碍国际分类(ICF) International Classification System for Functioning, Disability, and Health 环境因素环境因素 Environmental Factors 个人因素个人因素 Personal Factors 身体结构和功能身体结构和功能 (器官水平)(器官水平) Structure and Function (残损(残损 Im
4、pairment ) 活动活动 (个体水平)个体水平) Activities (残疾(残疾 Disability ) 参与参与 (社会水平)(社会水平) Participation (残障(残障 handicap ) 康复评定康复评定 (Assessment) 神经系统检查神经系统检查 意识、颅神经检查、感觉(浅感觉、深感觉)、运动意识、颅神经检查、感觉(浅感觉、深感觉)、运动 肌张力:肌张力:Modified Ashworth Scale, Tardieu Scale 肌力:肌力:M Manual Muscle Testing, MMT (Lovett) 病理反射病理反射 共济运动共济运动
5、运动功能评定运动功能评定 Brunnstrom评定、评定、Fugl-myer评定、上田敏法、评定、上田敏法、 M Motor Assessment Scale (MAS) Balance and Gait analysis Brunnstrom分期分期 软瘫,无任何运动软瘫,无任何运动 引出联合反应或出现少量共同运动,出现引出联合反应或出现少量共同运动,出现 痉挛痉挛 随意引出共同运动,痉挛明显随意引出共同运动,痉挛明显 脱离共同运动,开始出现分离运动,痉挛脱离共同运动,开始出现分离运动,痉挛 开始减弱开始减弱 分离运动更加充分,痉挛明显减弱分离运动更加充分,痉挛明显减弱 接近正常,精细协调控
6、制比健肢稍差,痉接近正常,精细协调控制比健肢稍差,痉 挛消失挛消失 言语功能评定,吞咽功能评定言语功能评定,吞咽功能评定 认知功能评定认知功能评定 日常生活活动能力评定日常生活活动能力评定(ADL) Barthel指数、功能独立性评定指数、功能独立性评定(FIM) 生存质量的评定生存质量的评定 WHO生活质量表(生活质量表(WHOQOL - 100量表)量表) 健康状况健康状况SF36(36 - item short- form, SF-36) 康复治疗康复治疗 (Rehabilitation) 治疗目的治疗目的 改善功能:最大限度地恢复或改善患者的运动、认改善功能:最大限度地恢复或改善患者的
7、运动、认 知、知、 言语等功能。言语等功能。 提高生活自理能力提高生活自理能力 提高患者的生存质量,使患者重返社会。提高患者的生存质量,使患者重返社会。 治疗原则治疗原则 早期开始早期开始 ,综合治疗,综合治疗 ,循序渐进,循序渐进 ,持之以恒,持之以恒 Rehabilitation 治疗内容治疗内容 物理治疗物理治疗(physiotherapy, PT) 作业治疗作业治疗(occupational therapy, OT) 语言治疗语言治疗(speech therapy, ST) 认知功能训练认知功能训练 吞咽功能吞咽功能 康复工程,支具和矫形器的应用,环境改建康复工程,支具和矫形器的应用,
8、环境改建 药物治疗,如药物治疗,如A A型肉毒毒素注射型肉毒毒素注射 健康教育,包括患者及家属健康教育,包括患者及家属 Rehabilitation at different stages 急性期:急性期:预防继发性损害预防继发性损害,为功能恢复做准备为功能恢复做准备。 被动活动被动活动,按摩按摩,功能性体位功能性体位。 恢复期:恢复期:任务导向性功能训练任务导向性功能训练。 后遗症期:后遗症期:防止功能退化防止功能退化,利用残余功能利用残余功能,最最 大限大限 度的生活自理度的生活自理,重返社会重返社会。 常用技术常用技术 软组织牵伸软组织牵伸 stretch 抗异常模式的体位性治疗抗异常模
9、式的体位性治疗 position 调整肌张力技术调整肌张力技术 facilitation techniques 功能性运动强化训练功能性运动强化训练 functional training 肌力和耐力训练肌力和耐力训练 strength and endurance 平衡和协调控制平衡和协调控制 balance and coordination 物理因子辅助治疗物理因子辅助治疗 modalities 仰卧位仰卧位 健侧卧位健侧卧位 患侧卧位患侧卧位 坐位坐位 康复治疗策略康复治疗策略 运动学习或再学习运动学习或再学习(motor learning or relearning) 基于对正常人习得运
10、动技能过程的认识基于对正常人习得运动技能过程的认识,通通 过分析与运动功能障碍相关的各种异常表现过分析与运动功能障碍相关的各种异常表现,针针 对性地制定治疗方案对性地制定治疗方案,设计并引导患者主动练习设计并引导患者主动练习 功能性活动功能性活动,促进脑功能重建促进脑功能重建,获得尽可能接近获得尽可能接近 正常的运动技能正常的运动技能。 以脑的可塑性以脑的可塑性、神经网络学说神经网络学说、行为学行为学、运运 动解剖动解剖、生物力学如运动学生物力学如运动学( (kinematics)kinematics)、动力动力 学学( (kinetics)kinetics)、表面肌电图表面肌电图( (sEM
11、GsEMG) )等等为基础等等为基础。 大脑功能重建的条件大脑功能重建的条件 具体功能性目标而非抽象性目标具体功能性目标而非抽象性目标 反复强化反复强化 具有兴趣性具有兴趣性 具有挑战性具有挑战性 社会交流性社会交流性 觉醒程度觉醒程度 站起和坐下站起和坐下 正常生物力学正常生物力学 下肢肌群在从坐到站中肌电表现下肢肌群在从坐到站中肌电表现 不能独立站起不能独立站起 下肢肌肉无力和缺乏协调能力下肢肌肉无力和缺乏协调能力 足不能后置或不充分(屈膝和踝背屈)足不能后置或不充分(屈膝和踝背屈) 腘绳肌和胫前肌力弱腘绳肌和胫前肌力弱 比目鱼肌延展性降低比目鱼肌延展性降低 Case Analysis 伸
12、展前期推动身体前移的力量弱(屈髋伸展前期推动身体前移的力量弱(屈髋 和踝背屈)和踝背屈) 足后置不够足后置不够 患肢稳定性控制不能(小腿和足)患肢稳定性控制不能(小腿和足) 用脊柱弯曲代替屈髋用脊柱弯曲代替屈髋 移动过慢移动过慢 害怕向前跌倒害怕向前跌倒 缺乏体力缺乏体力 稳定性差,特别在臀部离开座位时身体稳定性差,特别在臀部离开座位时身体 水平动量不能有效控制,以及上半身在水平动量不能有效控制,以及上半身在 髋关节处前屈变为伸展时稳定性差髋关节处前屈变为伸展时稳定性差 下肢肌无力以及反应时间减慢下肢肌无力以及反应时间减慢 缺乏节段间的协调,顺序性差缺乏节段间的协调,顺序性差 坐下时身体失控坐
13、下时身体失控 下肢伸肌离心收缩无力下肢伸肌离心收缩无力 膝前移屈曲不充分膝前移屈曲不充分 练习失去的成分练习失去的成分 练习站起练习站起 软组织牵伸软组织牵伸 激发肌肉收缩激发肌肉收缩 肌力训练肌力训练 负重逐渐增加的站起和坐下训练负重逐渐增加的站起和坐下训练 上下踏板上下踏板 肌力训练肌力训练 提踵训练提踵训练 持不同物体或交谈中进行持不同物体或交谈中进行 变换椅子高度和类型变换椅子高度和类型 改变速度,停在不同位置改变速度,停在不同位置 一组动作训练一组动作训练 Optimize the Skill 影响运动恢复的因素影响运动恢复的因素 肌肉的力量肌肉的力量 strength 软组织的柔韧
14、性软组织的柔韧性 flexibility 运动的技巧性运动的技巧性 motor skill 机体的耐力机体的耐力 physical fitness 原则原则 早期开始早期开始,科学训练科学训练,预防并发症预防并发症、废用和误用综合征废用和误用综合征 特异性原则特异性原则 (specificity principle) task-oriented training 任务导向训练任务导向训练 个体化原则个体化原则 (individual principle) 从多系统角度分析并解决问题从多系统角度分析并解决问题 alignment 生物力学生物力学 以运动技能学习过程为原则以运动技能学习过程为原则
15、,强调难易恰当的主动运动强调难易恰当的主动运动 训练训练 功能性动作反复强化原则功能性动作反复强化原则 肌张力调整的同时注意肌力肌张力调整的同时注意肌力、肌群间协调和体能训练肌群间协调和体能训练 患者和家属积极参与患者和家属积极参与 向实际环境转移向实际环境转移 新进展新进展 评定技术:评定技术:运动学运动学(kinematics)、动力学动力学(kinetics)、 表面肌电图表面肌电图(sEMG) 卒中单元卒中单元(Stroke Unit) 电脑辅助训练电脑辅助训练(computer assistive training) 部分减重步态训练部分减重步态训练 (Treadmill Train
16、ing with Partial Body Weight Support) 痉挛的处理:痉挛的处理:A A型肉毒毒素局部注射型肉毒毒素局部注射 (botulinumtoxin-A,BTX-A) 强迫性运动治疗强迫性运动治疗 (Constraint-Induced Movement Therapy) 预后及疗效预后及疗效 发病发病3 3个月内康复疗效最好个月内康复疗效最好,6 6个月内个月内9090 病人恢复达顶点病人恢复达顶点,1 1年后康复仍有一定年后康复仍有一定 进步进步。 康复后康复后7070- -9090重新步行重新步行,3030恢复一些恢复一些 工作工作。 no net change
17、 in CBF keep neck straightconstriction of jugular venous outflow increases ICP avoid hypotension (SBP hypotension avoid hypoxia (pO2 20 years ( if negative, the patient should be followed with repeat studies at later dates) 5 Mental status changes depression lethargy apathy 6. Symptoms suggestive of
18、 a TIAor stroke may be due to : A . occlusion of a vessel by tumor cells B . hemorrhage into the tumor : any tumor may hemorrhage , C . focal seizure 7 in the special case of pituitary tumor A symptoms due to endocrine disturbances B pituitary apoplexy C CSF leak Focal neurologic deficits associated
19、 with brain tumor In addition to nonfocal signs and symptoms ( seizures, increased ICP) 1.Frontal lobe: abulia, dementia, personality changes. Often nonlateralizing, but apraxia, hemiparesis or dysphasia( with dominant hemisphere involement ) may occur 2.Temporal lobe: auditory or olfactory hallucin
20、ations, memory impairment. Contralateral superior quadrantanopsia may be detected on visual field testing. 3. Parietal lobe: contralateral motor or sensory impairment, homonymous hemianopsia, Agnosias (with dominant hemisphere involvement) and apraxias may occur 4. Occipital lobe: contralateral visu
21、al field deficit, alexia(especially with corpus callosum involvement with infiltrating tumors 5. Posterior fossa : cranial nerve deficits, ataxia(truncal or appendicular ) Diagnosis of a brain tumor The diagnosis of brain tumors include three steps A Whether B What C Where 1 Clinical diagnosis histo
22、ry and signs 2 Image investigations CT MRI DSA PET Differentiate Diagnosis brain abscess parasitic infection brain hemorrhage brain infarction benign increased ICP Treatment of brain tumors 1 Relieve increased ICP 2 Operation 3 Radiation therapy 4 Chemotherapy 5 GAMMA-knife Glioma Glioma comprise th
23、e majority of brain tumors and arise from the neuroglial cells derived from neuroectodermal origin There are four types of glial cells : Astrocytes Oligodendroglia Ependymal cells Neuroglial precursor Astrocytoma (WHO grade I or II) The most common neuroepithelial tumor invade diffusely and have no
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