内科学课件14-胃癌.ppt

1、胃 癌(Gastric Carcinoma)纲 要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗流行病学陈万青,等。中国肿瘤,2013;22:2-120102030405060气管、支气管、肺气管、支气管、肺胃胃结直肠结直肠肝脏肝脏乳房乳房食管食管胰腺胰腺发病率发病率（1/10万)我国：形势十分严峻05101520253035404550气管、支气管、肺胃肝脏食管结直肠癌胰腺乳房病死率病死率（1/10万)Estimated numbers of new gastric cancer cases and deaths in 2012,with proportions by maj

2、or world regions,for both sexes combined.Stewart BW,Wild CP,editors(2014).World cancer report 2014.Chapter 5.4:Stomach cancer.Lyon,France:International Agency for Research on Cancer.2014WHO2014WHO报告，报告，20122012年全球年全球胃癌新增数胃癌新增数1 1百万百万，胃癌死亡数胃癌死亡数7272万万中国每中国每3 3分钟有分钟有1 1人死于胃癌，超世界平均水平两倍人死于胃癌，超世界平均水平两倍10

3、0806040200胃癌新增数胃癌死亡数患者人数(万)中国50%中国50%10072Ferlay J,Soerjomataram I,Ervik M,Dikshit R,Eser S,Mathers C,et al.(2013).GLOBOCAN 2012 v1.0,Cancer Incidence and Mortality Worldwide:IARC CancerBase No.11 Internet.Lyon,France:International Agency for Research on Cancer.Available from:http:/globocan.iarc.fr胃

4、癌预测胃癌预测,20122030,20122030将依然高发将依然高发纲 要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗多步骤、多因素抑癌基因失活(p53；APC；DCC；MCC)增殖胃癌病因和发病机制癌基因活化(ras；bcl-2)凋亡生长因子参与(EGF；TGF-)Pickled vegetablesFood contaminationLiving conditionsPoor oral hygiene病因和发病机制-环境和饮食因素病因和发病机制-幽门螺杆菌幽门螺杆菌在胃癌发生中的作用流行病学资料动物模型组织学级联胃癌发生中的分子事件临床观察和临床实验Hp与胃癌有共同的流

5、行病学特与胃癌有共同的流行病学特点点,胃癌高发区胃癌高发区Hp感染率高感染率高Hp感染胃癌发生率动物模型：动物模型：Hp感染蒙古感染蒙古沙土鼠胃癌模型沙土鼠胃癌模型Inflammation on the origin of cancer Virchow 1821-1902 Gastriccanceraclassicalmodel正常胃粘膜正常胃粘膜慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎肠腺化生肠腺化生不典型增生不典型增生胃癌胃癌胃粘膜组织学级联变化过程胃粘膜组织学级联变化过程（Correa cascade）HpHp感染感染前瞻性：前瞻性：福建，长乐，胃癌高发现场，干预试验福建，长乐，

6、胃癌高发现场，干预试验Hp感染患者感染患者n=1630根除治疗根除治疗n=817安慰剂安慰剂n=813终点终点:胃癌的发病率胃癌的发病率和病死率和病死率Wong BC et alWong BC et al.JAMA 2004;291:187-94.JAMA 2004;291:187-94.TreatmentPlaceboP=0.016*Treatment 0 GCPlacebo 6 GC根除治疗：根除治疗：预防胃癌发生预防胃癌发生TreatmentPlaceboP=0.330*Treatment 7 GCPlacebo 5 GC治疗前：治疗前：已有癌前病变（萎缩、肠化生、异型增生）者已有癌前病

7、变（萎缩、肠化生、异型增生）者根除治疗：根除治疗：不能预防胃癌发生不能预防胃癌发生正常胃粘膜正常胃粘膜慢性胃炎慢性胃炎萎缩型胃炎萎缩型胃炎小肠腺化生小肠腺化生不典型增生不典型增生胃癌胃癌No return point （不可逆的转折点）（不可逆的转折点）胃粘膜组织学级联变化过程胃粘膜组织学级联变化过程（Correa cascade）HpHp感染感染正常胃粘膜正常胃粘膜慢性胃炎慢性胃炎萎缩型胃炎萎缩型胃炎小肠腺化生小肠腺化生不典型增生不典型增生胃癌胃癌No return point （不可逆的转折点）（不可逆的转折点）胃粘膜组织学级联变化过程胃粘膜组织学级联变化过程（Correa cascade

8、）HpHp感染感染最佳的根除时间最佳的根除时间BouvardV,etal.WHOInternationalAgencyforResearchonCancerMonographWorkingGroup.LancetOncol.2009Apr;10(4):321-2.1 1994994年：年：世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）幽门螺杆菌：幽门螺杆菌：人类胃癌的人类胃癌的I I类致病原类致病原Parkin DM,Int J Cancer.2006;118:3030-441.成年人中具有HP抗体的比例(45-64)；2.attributable fraction 归因分析.遗传因素癌前病变：易

9、转变成癌组织的病理组织学变化1.肠型化生：分小肠型和大肠型2.异型增生和上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia）：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间1、慢性萎缩性胃炎：CSGCAG肠上皮化生、上皮内瘤变癌变2、胃息肉：炎性息肉：多2cm的广基息肉3、残胃炎：毕式胃大部切除术后1015年发生，残胃癌发生率约0.6%2.5%4、胃溃疡：发生率约0.5%2%癌前疾病：与胃癌相关的胃良性疾病纲 要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗大体病理好发部位：胃窦好发部位：胃窦(58%)、贲门、贲门(20%)、胃体、胃体

10、(15%)、全胃或大部分胃、全胃或大部分胃(7%)胃壁结构与胃癌早期胃癌：指早期胃癌：指病灶病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及侵及浆膜或浆膜外浆膜或浆膜外者称晚期胃癌者称晚期胃癌进展期胃癌进展期胃癌早期胃癌早期胃癌组织病理学按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为：管状腺癌：分化良好 粘液腺癌：又称印戒细胞癌 髓样癌：分化较差 弥散型癌：分化极差直接蔓延：直接侵入邻近器官淋巴转

11、移：最常见，胃旁、主动脉旁、肝十二指肠肠系膜旁、左锁骨上方（Virchow淋巴结）、脐旁（Sister Mary Josephs node）血行播散：以累及肝脏多见腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤侵袭与转移胃癌的转移纲 要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗临床表现早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适体重下降-症状模糊且不具特异性并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水伴癌综合征反复发作表浅

12、性血栓性静脉炎(Trousseau征)黑棘皮病皮肌炎膜性肾病并发症 出血 贲门或幽门梗阻 穿孔纲 要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗实验室和其他检查实验室检查：缺铁性贫血，粪OB持续阳性，CEAX线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达9599%以上早期胃癌内镜分类 型（息肉型）：广基无蒂，常2cm 型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型 a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cm b型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗

13、粒状 c型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙 型（溃疡型）：黏膜糜烂比c型深，但不超过黏膜下层IIIbIIIEarly Gastric Cancer早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌胃癌胃癌早期胃癌（a型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌胃癌胃癌早期胃癌（型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示黏膜内黏液细胞癌胃癌胃癌进展期胃癌Bormann分型法：型：息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起型：溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周

14、浸润，与正常黏膜分界不清，最常见型：又称弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitis plastica)进展期胃癌Bormann分型进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血胃癌胃癌进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起胃癌胃癌进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润胃癌胃癌X线钡线钡餐餐检查检查溃疡型癌：胃小弯侧巨大龛影，形态不规则，部分位于胃腔内，龛影边缘见半月征。蕈伞型癌：胃体大弯侧见巨大充盈缺损影，表面高低不平，胃壁僵硬、毛

15、糙。X线钡线钡餐餐检查检查浸润性癌左图全胃浸润，呈“皮革胃”表现，胃壁僵硬、胃腔狭窄。右图为胃体浸润型癌，局部胃腔狭窄明显，胃壁僵硬。X线钡线钡餐餐检查检查胃体部癌：腔内肿块伴胃壁浸润，胃腔内不规则充盈缺损影，胃黏膜破坏，胃体部胃壁僵硬。超声内超声内镜镜(EUS)CT检查检查CT横断位及多平面重建图像示胃窦部胃壁不均匀增厚，且呈环周增厚改变，胃腔局限性狭窄，胃壁僵硬，注入对比剂后增厚胃壁强化明显。纲 要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗诊断标准胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐对下列情况应及早和定期胃镜检查：男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪

16、者良性溃疡但胃酸缺乏者慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者胃溃疡经正规治疗2月无效大于2cm的胃息肉胃大部切除术后10年以上者胃癌TNM分期Tis 高级别上皮内瘤变/原位癌T1 限于粘膜和粘膜下层T2 侵及肌层T3 侵及浆膜T4 穿透浆膜侵及邻近器官组织N淋巴结累及N0无淋巴结转移N1原发灶边缘以内的胃旁淋巴结N2原发灶边缘以外的淋巴结N3远处淋巴结M远处转移M0 无远处转移M1有远处转移胃癌TNM分期鉴别诊断淋巴瘤平滑肌肉瘤间质瘤类癌转移性癌纲 要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗治 疗手术治疗内镜下治疗化学治疗其他手术治疗外科手术切除+区域淋巴结清扫目前唯一可能根

17、治胃癌的治疗手段早期胃癌手术更佳，5年存活率达95%以上内镜下治疗早期胃癌可行内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜剥离术（ESD）早期胃癌可能有淋巴结转移，需对切除的早期胃癌进行病理检查，如癌肿侵及粘膜下层，需追加手术治疗早期胃癌内镜下治疗适应症前提：无固有肌层浸润，无血管或淋巴侵犯分化型腺癌，浸润深度限于粘膜层，不合并溃疡，不论病灶大小；分化型腺癌，浸润深度限于粘膜层，虽合并溃疡，但病灶直径应3cm；分化型腺癌，尽管浸润深度已达粘膜下层浅层，即粘膜下层上1/3，但不合并溃疡，无脉管转移，病灶直径应3cm低分化腺癌，不合并溃疡，病灶直径应2cm化学治疗手术治疗的补充；姑息治疗作用；常用化疗药物：5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂、依托泊苷等。联合用药较单一用药疗效好；其他疗法：营养、免疫、基因、中医中药等2010.v.2 NCCN 胃癌指南更新 美国版1.S-1作为II类推荐方案 进行单药辅助化疗。2.并附说明：仅适用于D2根治术后患者适于根治术后II期或IIIA期患者；对于IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。进展期胃癌术后辅助化疗2010 NCCN