消化道重建技术规范胃培训课件.ppt
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- 消化道 重建 技术规范 培训 课件
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1、12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则 吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理手术展示1消化道重建技术规范胃11/4/2022胃的组织特性胃的组织特性黏膜黏膜下层肌层浆膜含有丰富的血管、淋巴和胶原蛋白,是胃肠道吻合的关键部位胶原纤维是维持消化道强度的主要成分。结构稳定,不被一般蛋白酶水解,只能被胶原酶水解,其合成和降解的平衡 决定了消化道吻合愈合的强度1,2。1 黄从云,彭淑牖.肠道吻合愈合研究进展J.国外医学外科学分册.2005,32(2):114-119.2 刘俊峰,白世祥.消化道吻合口的愈合过程J.医学理论与实践.1991,4(6):4-6.2消化道重建技
2、术规范胃11/4/2022组织愈合分期组织愈合分期1 桥本一郎 中西秀树 創傷治癒血管新生基礎医学2006,219(7):497-501凝血、止血、炎性渗出、中性粒细胞浸润、炎性细胞释放多种炎性因子、组织生长因子成纤维细胞增殖,胶原蛋白分泌,型胶原蛋白增加明显,毛细血管再生,微循环建立肉芽组织的重塑阶段3消化道重建技术规范胃11/4/20221 刘俊峰,白世祥.消化道吻合口的愈合过程J.医学理论与实践.1991,4(6):4-6.粘膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成。浆膜层和肌层通过纤维化修复愈合周围腺体扁平上皮覆盖,变成立方和柱状上皮,向腔面突起形成腺体 1胃吻合手术的组织愈合胃吻合手术的组织
3、愈合胃肠道吻合部位的愈合主要在富含血管淋巴管网,血流量丰富及大量胶原蛋白(型68%、型20%、型12%)存在的黏膜下层进行。4消化道重建技术规范胃11/4/20221827年Lembert曾提出吻合三原则:1.黏膜与黏膜缝合不愈合2.黏膜与浆膜缝合愈合不充分3.浆膜与浆膜缝合愈合佳。胃吻合手术的组织愈合胃吻合手术的组织愈合胃肠道吻合中层层对合吻合至关重要,黏膜下层的愈合扮演着重要角色5消化道重建技术规范胃11/4/2022手工吻合的创伤愈合手工吻合的创伤愈合从愈合方式比较,层层对合的Gambee 比 Albert-Lembert 吻合方法更理想。对端缝合内翻缝合13吻合后的初期,吻合部位的结合
4、力是依赖于缝合线的张力术后7天胃肠道吻合部位的初期愈合基本完成23-5日后成纤维细胞增殖,毛细血管及膜上皮新生,胶原蛋白的产生增加4重塑期,保持着组织间结合力,进行的组织生理性的具有收缩功能的修复愈合6消化道重建技术规范胃11/4/2022器械吻合的吻合口愈合与手工缝合相似,吻合器会造成组织压榨,血管网络破坏、微小循环障碍。但随着夹置的浆膜退缩,钉孔破损浆膜部位的血管再生,跨越吻合口的血行再建(5-7天),由炎症期过渡到纤维化期、成熟期,21天完成血管网络的重建和胃肠壁各层的连续性。内翻吻合,类似Albert-Lembert法通过压榨组织中尚存的血运,浆膜退缩以及金属钉孔破损浆膜的部位的血行再
5、生重建后开始愈合过程,延长愈合时间避开异常状态下的肠道部位实施吻合,如水肿、炎症外翻吻合外翻部位黏膜脱落后进入愈合过程外翻吻合的浆膜层缝合是有助于自然生理的愈合过程器械吻合的创伤愈合器械吻合的创伤愈合7消化道重建技术规范胃11/4/202212345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则 吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理手术视频展示8消化道重建技术规范胃11/4/2022胃切除术重建经历了130余年历史1881年1885年1881年1893年1896年Billroth 远端胃切除B-I式重建Billroth&Von Hacker 胃大部切除/B-II式重建Roux创
6、建Roux-en-Y重建术式Schlatter 全胃切除食管空肠吻合重建Volcker 近端胃切除食管胃吻合重建胃切除术后重建的发展历史胃切除术后重建的发展历史9消化道重建技术规范胃11/4/2022胃肠重建的基本理念胃肠重建的基本理念 最大限度的减少影响吻合愈合失败的因素,严格的围手术期管理非常重要1遵循Halsted的外科六原则2吻合技术的提高,可降低吻合口出血、漏、狭窄等并发症的发生3 缝合材料及吻合器械的正确选择410消化道重建技术规范胃11/4/2022吻合技术吻合技术吻合技术的缺陷可直接引发吻合口出血、漏、狭窄等并发症吻合缝合的不完善与操作部位及组织的解剖学特征相关联,如:水肿、管
7、壁厚度等吻合口出血是常见问题,出血部位应加针缝合或者Lembert拆除2-3针后,全层Albert缝合,再Lembert缝合止血准确适量的组织对合,适宜的缝针缘距、间距,可靠适度的结扎会降低手术的风险吻合口组织挫伤、血运不佳、吻合口张力、吻合口血肿,缝合不完善,缝合线割裂伤等均是导致吻合口漏的要素吻合、缝合时应注意准确判定吻合部位的血液循环状态,保证血运良好条件下吻合吻合口狭窄的原因主要有两种情况:膜性狭窄和疤痕性狭窄;可通过提高吻合技术来预防和降低发生率11消化道重建技术规范胃11/4/2022缝合材料选择缝合材料选择v理想的胃肠吻合缝线材料应该能提供吻合部位组织愈合过程中所需张力,且具有较
8、好的组织相容性,不利于细菌生长;对组织的切割力小,易于操作。针线一体的缝线胰腺组织质软而脆,针线一体组织损伤小,避免针眼瘘的发生可吸收,组织相容性好的缝合材料水解吸收,并减少因炎症反应对胃肠组织愈合过程中粘膜下层胶原纤维代谢的影响针线一体丝线穿针的针眼对胃肠道软组织损伤较大,易导致局部缺血坏死,形成吻合口溃疡或瘘选择不利用细菌定植生长的缝合线丝线易于将细菌带出胃肠道而引起局部感染,形成窦道或局部脓肿,因丝线长期存留而不易愈合12消化道重建技术规范胃11/4/202212345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则 吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理手术视频展示13消化
9、道重建技术规范胃11/4/2022外科医生应根据个人经验、病人情况和各术式的特点来选择重建方法常见吻合术式常见吻合术式近端胃切除术后重建远端胃切除术后重建全胃切除术后重建食管胃吻合Billroth IBillroth IIRoux-en-YRoux-en-Y14消化道重建技术规范胃11/4/2022适应症主要针对贲门部 2cm以内的早期癌,胃切除范围1/3以下,能保存2/3以上残胃者。特点操作简单、安全对消化道生理功能影响小能够进行内镜检查和治疗缺点:经常发生返流性食道炎近端胃切除:食管胃吻合近端胃切除:食管胃吻合15消化道重建技术规范胃11/4/20221.充分游离食道下缘,注意保留迷走神经
10、。2.胃切除范围的确定:胃小弯侧应在病变远侧的2cm以上切断,胃大弯侧要在胃短血管和胃网膜左血管之间切断。3.食管切除范围:一般切除距离贲门2-3cm左右食管。食管胃吻合技术要点食管胃吻合技术要点16消化道重建技术规范胃11/4/2022a 食管胃吻合完成图推荐食管胃吻合口设置在胃前壁小弯侧食管胃吻合技术要点食管胃吻合技术要点b 手工缝合(端侧吻合)c 器械吻合(端侧吻合)前壁全层Albert缝合后浆肌层Lembert缝合选择可吸收缝线(3-0或4-0)1吻合器尖端在残胃小弯侧内2cm,断端2cm处贯穿与食道钉钻头连接推荐食管残胃前壁吻合1 Tjandrawinata,R.,M.Irie,an
11、d K.Suzuki,Twenty-four hour flexural and shear bond strengths of flowable light-cured composites:a comparison analysis using Weibull statistics J.Dent Mater J,2007.26(4):589-97.17消化道重建技术规范胃11/4/20221 Deguchi,Y.,T.Fukagawa,S.Morita,et al.,Identification of risk factors for esophagojejunal anastomotic
12、 leakage after gastric surgery J.World J Surg,2012.36(7):1617-22.吻合器大小要合适有研究显示食管与胃肠吻合时使用25mm的吻合器能减少术后并发症的发生1。缝合方法要正确运针应对食道轴斜缝,保证黏膜及黏膜下层缝全。吻合口张力较大,可进行减张缝合浆肌层应加固缝合,减少张力和出血。食管胃吻合陷阱与对策食管胃吻合陷阱与对策防止反流的技术处理His角和假穹窿的成形;保留膈肌食管韧带;膈肌脚的固定;保留迷走神经,不做幽门成形。防止胃管被缝扎切断食管前将胃管退回至食管近端吻合结束后再将胃管伸入放置吻合口下方10-15cm处18消化道重建技术规范
13、胃11/4/2022远端胃切除后重建远端胃切除后重建 Billroth IBillroth IIRoux-en-Y吻合口数量112食物径路符合生理不符合生理不符合生理残胃炎和反流性食管炎发生率高低低残胃癌发生率高低低吻合口溃疡较高低高内镜探及十二指肠乳头的可能容易较困难困难十二指肠残端瘘无高低吻合口瘘发生率高低低远端胃切除术后重建三种术式比较19消化道重建技术规范胃11/4/2022Billroth I技术要点技术要点a 胃与十二指肠后壁Lembert缝合 b 胃与十二指肠后壁Lembert缝合 c 残胃缝合部分与十二指肠缝合远端胃切除B-重建(手工缝合)a 胃与十二指肠前壁的全层缝合 b 胃
14、十二指肠前壁的浆肌层缝合 c Jammer Ecke缝合20消化道重建技术规范胃11/4/2022Billroth I技术要点技术要点远端胃切除B-重建(器械吻合)(1)十二指肠残端荷包缝合,置入钉砧头固定;(2)胃侧插入自动吻合器,后壁近大弯侧刺出,与十二指肠砧头连接、击发;(3)其后距此3-4cm处直线切割缝合器,切除胃断端浆肌层,3-0吸收线,间断缝合浆膜层(图a、b)。21消化道重建技术规范胃11/4/2022陷阱注意吻合口张力胃十二指肠端端吻合形成的吻合口张力小1。吻合口张力过大,术后吻合口瘘风险增加2器械吻合后必要时可进行手工缝合加固“叹息角(Jammer Ecke)”吻合口瘘的好
15、发部位术中需要加固缝合Billroth I陷阱与对策陷阱与对策残胃十二指肠应大弯侧吻合尤其是器械吻合,防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。胃十二指肠吻合口轴线与胃小弯轴线夹角近乎直角为宜。采用28或29mm的圆形吻合器,术后吻合口狭窄、水肿和胃排空延迟发生减少3。1 Nardi,M.,D.Azzarello,R.Maisano,et al.,FOLFOX-4 regimen as fist-line chemotherapy in elderly patients with advanced gastric cancer:a safety study J.J Chemother,2007.19
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