正常胃生理解剖及胃癌最近进展课件.pptx

1、胃的解剖 位置大约位于人体的左上腹；位置大约位于人体的左上腹；是消化道最中最膨大的部分，成年人胃容量大约。是消化道最中最膨大的部分，成年人胃容量大约。胃的解剖 通过贲门口上接食管，幽门口下接十二指肠；幽门部幽门部胃的生理功能 储存、消化（化学性作用、机械性研磨）使食物与胃液充分混合形成食糜，以利于进一步消化和吸收。进食后分钟即开始蠕动，蠕动波起自胃体中部，逐步向幽门推进，频率约次分。排空 一般水只需分钟就从胃排空，糖类需小时以上，蛋白质排空较慢，脂肪最慢，混合性食物需小时。整个过程：交替、间断。胃的生理功能吸收功能 在正常胃组织、胃液中，还存在着一种由壁细胞分泌的与维生素吸收有关的物质（内因子

2、）。内因子与维生素结合，保护维生素在肠腔内不容易被破坏，还能吸附在回肠壁的受体上，有利于回肠上皮细胞对维生素的吸收。缺乏内因子，会产生恶性贫血。神经体液调节：由壁细胞分泌的盐酸能激活胃蛋白酶原、提供适宜的酸性环境；杀死随食物进入胃内的微生物；盐酸进入小肠后还可促进胰液、肠液、胆汁的分泌；由胃粘膜的表面上皮细胞、胃腺的粘液细胞及贲门腺、幽门腺所分泌的粘液中含有多种大分子物质，如蛋白质、糖蛋白、粘多糖等，其中糖蛋白是粘液中的主要组分；粘液分泌后构成屏障，有中和胃酸、抵抗胃蛋白酶消化胃壁的作用。紧张性收缩：胃壁平滑肌缓慢而持续的收缩。紧张性收缩：胃壁平滑肌缓慢而持续的收缩。作用：保持胃的正常形状和位

3、置，不致出现胃下作用：保持胃的正常形状和位置，不致出现胃下垂。垂。容受性舒张：进食时反射性引起胃壁平滑肌的舒张。容受性舒张：进食时反射性引起胃壁平滑肌的舒张。作用：增加胃容纳和贮存食物。作用：增加胃容纳和贮存食物。蠕动：蠕动波起自胃体中部，逐步向幽门部推进。蠕动：蠕动波起自胃体中部，逐步向幽门部推进。受慢波电位的控制。受慢波电位的控制。作用：使食糜与胃液充分混合和研磨。作用：使食糜与胃液充分混合和研磨。胃的运动胃的容纳胃的容纳胃的蠕动胃的蠕动胃癌胃癌胃癌的临床表现胃癌的诊断与检查早期胃癌 型（隆起型）：广基无蒂，常型（隆起型）：广基无蒂，常；型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型；型（浅表型）

4、：本型最常见，又分三个亚型；型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，；型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状；型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状；型（浅表凹陷型）：凹陷型（浅表凹陷型）：凹陷，底面粗糙；，底面粗糙；型（凹陷型）：黏膜糜烂比型（凹陷型）：黏膜糜烂比型深，但不超过黏膜下层。型深，但不超过黏膜下层。早期胃癌内镜分类法早期胃癌肉眼形态早期胃癌肉眼形态隆起型（型）早期胃癌 表面隆起型（型）早期胃癌 凹陷型（型）早期胃癌 混合型早期胃癌 概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌。概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌。一般称浸润肌层为中期，超出

5、肌层者为晚期胃癌。一般称浸润肌层为中期，超出肌层者为晚期胃癌。晚期临床概念：晚期临床概念：）或或中的任一项；）或或中的任一项；）非根治性手术）非根治性手术:姑息切除姑息切除,改道手术改道手术,探查术；探查术；）根治术后复发转移又不能再手术切除者。）根治术后复发转移又不能再手术切除者。进展期胃癌型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起。型：结节型，肿瘤向胃腔内生长隆起。型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚。型：溃疡限局型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚。型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜型：溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不

6、清，最常见。分界不清，最常见。型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤型：弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃胃，称为皮革胃()()。进展期胃癌（分型）进展期胃癌分型进展期胃癌分型息肉（肿块）型息肉（肿块）型 无浸润溃疡型无浸润溃疡型（病灶与正常胃（病灶与正常胃界限清楚）界限清楚）有浸润溃疡型（病灶与正常胃界限不清）弥漫浸润型弥漫浸润型淋巴转移淋巴转移:占胃癌转移的，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及占胃癌转移的，胃下部癌肿常转移至

7、幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。巴结。直接浸润直接浸润:浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网

8、膜及腹壁等浸织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。润。血行转移血行转移:部分患者外周血中可发现癌细胞，发生较晚，最常见部分患者外周血中可发现癌细胞，发生较晚，最常见是肝转移。是肝转移。腹腔种植腹腔种植:癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。陷窝等处。胃癌转移扩散途径治疗原则早期胃癌早期胃癌外科根治性切除术：外科根治性切除术：目前唯一治愈手段。目前唯一治愈手段。姑息切除术：减少负荷，缓解症状姑息切除术：减少负荷，缓解症状术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗术前、术中、术后辅助化疗、放疗以及生物免疫治疗

9、晚期胃癌晚期胃癌姑息切除术：减少负荷，缓解症状姑息切除术：减少负荷，缓解症状化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗化疗、放疗、介入治疗、生物免疫治疗、中药治疗 胃癌根治术手术原则原发病灶所在部位选择远近侧胃大部切除术（距癌边缘切除胃的，病理切缘阴性(肉眼、镜下无残留）：）远端胃癌：根治性胃远端大部切除术（幽门下切断十二指肠）。）近端胃癌：根治性胃近端大部切除术（贲门上切断食管）。胃体癌胃癌范围大：全胃切除术式吻合(残胃与十二指肠直接吻合)优点：优点：）方法简单，符合生理；）方法简单，符合生理；）能减少避免胆汁、胰液反）能减少避免胆汁、胰液反流；流；）降低术后胆囊炎、胆囊结）降低术后胆囊炎

10、、胆囊结石发病率。石发病率。缺点：缺点：吻合口张力大。吻合口张力大。式吻合(残胃与近端空肠相吻合，十二指肠残端关闭)优点：优点：保证切缘，不必担心吻保证切缘，不必担心吻合口张力。合口张力。缺点：缺点：后遗症多，胆汁、胰液后遗症多，胆汁、胰液经胃肠吻合口会导致碱性反经胃肠吻合口会导致碱性反流性胃炎。流性胃炎。胃空肠吻合术(远端空肠与胃吻合）优点：抗反流效果佳。根治性全胃切除术优点：优点：保证切缘，不必担心吻保证切缘，不必担心吻合口张力。合口张力。缺点：缺点：食物正常胃部消化丧失，食物正常胃部消化丧失，增加小肠负担。增加小肠负担。术后并发症出血出血十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘

11、胃肠吻合口破裂或瘘胃排空障碍胃排空障碍 术后梗阻术后梗阻倾倒综合征倾倒综合征其他：碱性反流性胃炎、感染等其他：碱性反流性胃炎、感染等出血 术后内由胃管中引流出暗红或咖啡样液体，属术后正常现象。如术后术后内由胃管中引流出暗红或咖啡样液体，属术后正常现象。如术后不断吸出新鲜血液，小时仍未停止，则为术后出血。不断吸出新鲜血液，小时仍未停止，则为术后出血。原因：原因：术后小时以内的胃出血，多为术中止血不彻底；术后小时以内的胃出血，多为术中止血不彻底；术后天出血，多为属吻合口黏膜坏死脱落；术后天出血，多为属吻合口黏膜坏死脱落；术后天出血，为吻合口缝线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。术后天出血，为吻合口缝

12、线处感染，黏膜下脓肿腐蚀血管所致。治疗及护理措施（非手术治疗为主）治疗及护理措施（非手术治疗为主）严密观察生命体征变化，预防早期出血、血容量不足引起的脉数及血压）严密观察生命体征变化，预防早期出血、血容量不足引起的脉数及血压下降；下降；）病人取平卧位，小时后如血压平稳取半卧位，保持腹肌松弛，减轻疼痛，）病人取平卧位，小时后如血压平稳取半卧位，保持腹肌松弛，减轻疼痛，利于呼吸和循环。利于呼吸和循环。）遵医嘱应用止血药物、抗酸药物和输注新鲜血等非手术治疗，多数病人）遵医嘱应用止血药物、抗酸药物和输注新鲜血等非手术治疗，多数病人出血可停止。只有少数病人经上述处理出血不止时，需要再次手术止血出血可停止

13、。只有少数病人经上述处理出血不止时，需要再次手术止血 。）严密观察引流液颜色、性质及量，并认真记录。一般小时引流液量在左）严密观察引流液颜色、性质及量，并认真记录。一般小时引流液量在左右，为血浆样浅红色渗出液。如手术当日在短时间内有鲜红血样液体流出，右，为血浆样浅红色渗出液。如手术当日在短时间内有鲜红血样液体流出，量在左右，且脉速、血压下降、面色苍白，应考虑有出血倾向，带及时报量在左右，且脉速、血压下降、面色苍白，应考虑有出血倾向，带及时报告医生。告医生。十二指肠残端破裂临床表现：临床表现：多发生毕多发生毕式术后天，表现为右上腹突发剧烈疼痛，式术后天，表现为右上腹突发剧烈疼痛，局部明显压痛、反

14、跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状。局部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等急性腹膜炎症状。处理及护理：处理及护理：应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置管应立即手术行十二指肠残端缝合并在十二指肠腔内置管减压，再加腹腔引流；并行空肠造口术以补充营养，或行胃肠减压，再加腹腔引流；并行空肠造口术以补充营养，或行胃肠外营养支持治疗；遵医嘱应用抗生素。外营养支持治疗；遵医嘱应用抗生素。胃肠吻合口破裂或瘘 吻合口瘘是胃癌术后较严重的并发症，由于近年来吻合吻合口瘘是胃癌术后较严重的并发症，由于近年来吻合器的应用和手术技巧的提高，其发生率已有所下降。器的应用和手术技巧的提高，其发生率已有所下降。多发生在术后天。

15、早期吻合口破裂可有明显的腹膜多发生在术后天。早期吻合口破裂可有明显的腹膜炎症状和体征，须立即行手术处理；发生较晚者可形成局限炎症状和体征，须立即行手术处理；发生较晚者可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行禁食、胃肠减压、性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘，应先行禁食、胃肠减压、局部引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时行手术治局部引流、肠外营养和抗感染等综合措施，必要时行手术治疗。疗。胃排空障碍胃瘫是胃癌术后较常见的并发症之一，并且往往手术彻底性越高，胃瘫是胃癌术后较常见的并发症之一，并且往往手术彻底性越高，其出现的可能性越大，可能与迷走神经切断及胃张力改变有关。其出现的可能性越大，可能与

16、迷走神经切断及胃张力改变有关。观察：常发生在术后天，多在拔除胃管后开始进食或进食数日观察：常发生在术后天，多在拔除胃管后开始进食或进食数日内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；线稀内出现上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；线稀钡检查可见胃膨胀、无张力、胃肠吻合口通过欠佳。钡检查可见胃膨胀、无张力、胃肠吻合口通过欠佳。处理及护理：处理及护理：包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，维持水、电解质和包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物，一般均能经非手术治愈。酸碱平衡，应用促胃动力药物，一般均能经非手术治愈。主要表现为进食后上腹饱胀、呕吐，呕

17、吐物为食物，不含胆汁。线检主要表现为进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物，不含胆汁。线检查可见造影剂完全停留在胃内，须再次手术解除梗阻。查可见造影剂完全停留在胃内，须再次手术解除梗阻。术后梗阻输入段梗阻吻合口梗阻输出段梗阻 典型症状是突然发生上腹部剧痛，频繁呕吐，量少、不含胆汁，呕吐后典型症状是突然发生上腹部剧痛，频繁呕吐，量少、不含胆汁，呕吐后症状不缓解，上腹偏右有压痛，甚至可扪及包块。慢性不完全性输入段症状不缓解，上腹偏右有压痛，甚至可扪及包块。慢性不完全性输入段梗阻表现为进食后左右，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐胆梗阻表现为进食后左右，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐胆汁，不含食物，呕吐后症

18、状缓解，需尽早手术治疗。汁，不含食物，呕吐后症状缓解，需尽早手术治疗。多因粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性肿块压迫等所致；表现为上腹饱多因粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性肿块压迫等所致；表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应手术解除梗阻。胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应手术解除梗阻。护理措施病情观察：病情观察：监测患者的病情变化和生命体征监测患者的病情变化和生命体征,记录患者出入量记录患者出入量,纠正患者体内纠正患者体内的酸碱、电解质、水平衡紊乱的酸碱、电解质、水平衡紊乱,与此同时与此同时,护理人员还应当密切观察护理人员还应当密切观察患者腹痛的部位、范围、性质、时间患者腹痛的部位

19、、范围、性质、时间,以及呕吐、腹胀、排便、排气、以及呕吐、腹胀、排便、排气、肠鸣音、肠蠕动等恢复及缓解情况。肠鸣音、肠蠕动等恢复及缓解情况。肠胃减压：肠胃减压：降低胃肠道积气、积液降低胃肠道积气、积液,减轻肠腔内部的压力减轻肠腔内部的压力,促进肠壁血液循环。促进肠壁血液循环。胃管注药：胃管注药：通过胃管注入药液或植物油剂能够发挥促进排便、排气的重要作通过胃管注入药液或植物油剂能够发挥促进排便、排气的重要作用。叮嘱患者家属不要在患者禁食期间当着患者的面吃东西用。叮嘱患者家属不要在患者禁食期间当着患者的面吃东西,避免对避免对患者造成刺激。患者造成刺激。灌肠：灌肠：促进排便、排气是灌肠的重要作用。促

20、进排便、排气是灌肠的重要作用。支持治疗护理：支持治疗护理：根据患者的具体情况根据患者的具体情况,遵循医嘱给予患者静脉补充电解质和热量遵循医嘱给予患者静脉补充电解质和热量,调节患者体内的酸碱失衡、水和电解质紊乱。应当根据患者的实际情调节患者体内的酸碱失衡、水和电解质紊乱。应当根据患者的实际情况况,调整液体量、蛋白质等调整液体量、蛋白质等,使患者营养平衡。使患者营养平衡。倾倒综合征 指由于手术，在胃切除与胃空肠吻合术后失去幽门或其正常功能，胃内食物骤然倾倒至十二指肠或空肠，一般认为缺乏幽门的正常控制时，大量高渗性食糜容易倾入肠腔，使肠腔膨胀，自主神经反射性的反应以及肠壁释出的五羟色胺、血管活性肠肽

21、的作用所致。早期倾倒综合征：早期倾倒综合征：多发生在进食后半小时内，患者以循环系统和胃肠多发生在进食后半小时内，患者以循环系统和胃肠道症状为主要表现。这时应该指导患者通过饮食调整来道症状为主要表现。这时应该指导患者通过饮食调整来缓解症状，避免过浓、过甜、过咸的流质食物，宜进低缓解症状，避免过浓、过甜、过咸的流质食物，宜进低碳水化合物、高蛋白食物，餐食限制饮水喝汤，进餐后碳水化合物、高蛋白食物，餐食限制饮水喝汤，进餐后平卧分钟，术后半年到年内逐渐自愈，极少数症状严重平卧分钟，术后半年到年内逐渐自愈，极少数症状严重而持久的患者需手术治疗。而持久的患者需手术治疗。晚期倾倒综合征：晚期倾倒综合征：晚期

22、倾倒综合征患者餐后小时出现头晕、心慌、出晚期倾倒综合征患者餐后小时出现头晕、心慌、出冷汗、脉搏细弱甚至虚脱等表现。主要是因为进食后，冷汗、脉搏细弱甚至虚脱等表现。主要是因为进食后，胃排空过快，含糖食物迅速进入小肠而刺激胰岛素大量胃排空过快，含糖食物迅速进入小肠而刺激胰岛素大量释放，继之发生反应性低血糖，所以晚期倾倒综合征又释放，继之发生反应性低血糖，所以晚期倾倒综合征又称为低血糖综合征。医护人员应指导患者在出现症状时称为低血糖综合征。医护人员应指导患者在出现症状时控制食物的摄入量。控制食物的摄入量。临床表现其他并发症的护理反流性食管炎：反流性食管炎：减少胃内容物反流，降低反流物的刺激性。嘱病人

23、减少胃内容物反流，降低反流物的刺激性。嘱病人睡前不再进食，晚餐与入睡的间隔应拉长，大于小时。睡前不再进食，晚餐与入睡的间隔应拉长，大于小时。每餐后让病人处于直立位或餐后散步，借助重力促进食每餐后让病人处于直立位或餐后散步，借助重力促进食物排空。另外要忌食刺激性食物，避免剧烈运动。遵医物排空。另外要忌食刺激性食物，避免剧烈运动。遵医嘱口服降低反流物的刺激性药物。嘱口服降低反流物的刺激性药物。其他并发症的护理感染：预防术后肺部感染和肺不张、引流管的护理、手术切口的观察和护理。感染：预防术后肺部感染和肺不张、引流管的护理、手术切口的观察和护理。）嘱患者戒烟）嘱患者戒烟,鼓励患者多做深呼吸、进行有效咳

24、嗽和咳痰；痰多者给鼓励患者多做深呼吸、进行有效咳嗽和咳痰；痰多者给予叩背以利于排痰予叩背以利于排痰,促进气道内分泌物的排出促进气道内分泌物的排出,必要时遵医嘱定时给予药必要时遵医嘱定时给予药物雾化吸入。物雾化吸入。）指导患者咳嗽时如何保护好腹部切口）指导患者咳嗽时如何保护好腹部切口,避免腹压突然增大引起切口裂避免腹压突然增大引起切口裂开。开。）保持切口敷料清洁、干燥，注意观察体温变化，遵医嘱给予抗菌药物）保持切口敷料清洁、干燥，注意观察体温变化，遵医嘱给予抗菌药物定时应用。定时应用。）妥善固定引流管，保持引流通畅；注意引流袋的位置）妥善固定引流管，保持引流通畅；注意引流袋的位置,避免引流液的避免引流液的返流，定期更换引流袋返流，定期更换引流袋,更换时注意严格无菌操作。更换时注意严格无菌操作。