骨科物理检查及临床意义(课堂)课件.ppt

1、骨科物理检查版 权 说 明v本幻灯参考了大量书籍及网站，使用了大量图片，但制作本幻灯的目的为繁荣学术，本人不享有任何文字、图片的版权，并对其版权归属无异议内容v视诊 躯干和四肢的形态、轴线及步态有无异常；局部皮肤、软组织、肌肉情况；局部包块情况；瘢痕、创面、窦道、分泌物及其性质；局部伤口情况；局部包扎和固定情况。v触诊 压痛部位、深度、范围、程度和性质；各骨性标志有无异常；异常活动及骨擦感；局部温度和湿度，双侧对比；包块部位、硬度、大小、活动度、与邻近组织的关系以及波动感情况；肌肉有无痉挛或萎缩。v叩诊 轴向叩击痛(传导痛)；棘突叩击痛；脊柱间接叩击痛；神经干叩击征(Tinel征)。v听诊 关

2、节弹响和摩擦音；骨传导音和肢体血流杂音。v运动检查 主动运动（肌力检查、关节主动运动功能检查、角度测量法）；被动运动；异常活动。v量诊 长度测量；周径测量；轴线测定；角度测量。视诊 v躯干和四肢的形态、轴线及步态有无异常v局部皮肤、软组织、肌肉情况v局部包块情况v瘢痕、创面、窦道、分泌物及其性质v局部伤口情况v局部包扎和固定情况关节处肿胀 溃疡或水肿肌肉萎缩外形和姿势的改变触诊v压痛v局部活动v骨性标志v异常活动及骨擦感v局部温度和湿度v包块v肌肉痉挛或萎缩疼痛部位和性质局部温度动诊v主动运动 肌力检查 关节主动运动功能检查v被动运动 与主动运动方向同 与主动运动方向相反v异常活动 关节强直

3、关节运动范围减小肌肉痉挛或软组织挛缩 关节运动范围增大关节囊破坏，关节囊及支持韧带松弛或断裂 假关节活动骨折不愈合或骨缺损量诊v长度测量v周径测量v轴线测量v角度测量v畸形疾患测量全身各部位检查上肢 v肩部视诊：观察肩部是否等高、对称，有无畸形；局部是否肿胀，皮下瘀斑。触诊：压痛位置；压痛深浅情况；叩击痛情况。功能检查：记录肩关节前屈、后伸、旋转、外展、内收及上举活动的角度。特殊检查：杜加征(Dugas征)；直尺试验(又称Hamilton征)；肱二头肌长头紧张试验(Yergason征)；道班征（Dawbarn征）。v肘部视诊：肘部有无畸形；肘部肿胀范围、部位；肘部皮肤颜色。触诊：压痛位置。功能

4、检查：记录肘关节屈曲、伸直及前臂旋转活动的角度。特殊检查：腕伸肌紧张试验(又称Mills征)；肘后三角；肘外翻挤压试验。v腕与手部视诊：腕与手部有无包块；腕与手部有无畸形。触诊：压痛位置；叩击痛情况。功能检查：记录腕与掌指及各指间关节活动的角度。特殊捡查：握拳尺偏试验（fenkelstein征)；腕关节尺侧挤压试验。肩部形态检查正面观；注意观察有无 A.胸锁关节突出B.锁骨畸形C肩锁关节脱位D三角肌萎缩（废用性或腋神经损伤）侧面观注意观察有无关节肿胀，提示感染或炎症反应的存在后面观：肩胛骨形态和位置；颈部皮肤；有无翼状肩（前锯肌瘫痪）观察有无肿胀，双侧是否对称肩关节功能活动范围 v中立位为上肢

5、下垂v活动范围 前屈90，后伸45 外展90，内收2040、肘尖达腹中线 内旋80，外旋30 上举90疼痛检查肩部常见的压痛点结节间沟肱二头肌长头腱鞘炎肱骨大结节冈上肌腱损伤特殊检查Dugas征 正常情况下,将手搭在健侧(对侧)肩上,其肘部可以紧紧贴近胸壁。如果发生 肩关节脱位,将患侧手搭在健侧(对侧)肩上,其肘部不能贴近胸壁;或将肘部贴 在胸壁时,手则不能搭在健侧肩上,为试验阳性。痛弧肩袖病变时(冈上肌腱炎)，肩关节外展60一120范围，产生明显疼痛，小于60或大于120时疼痛消失肩锁关节病变时，其痛弧在主动外展150一180之间Dawbarn试验 v急性肩峰下滑囊炎时，臂下垂时触扪滑囊可引

6、起疼痛，而臂外展时疼痛消失肱二头肌长头紧张试验v抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肱二头肌长头腱处出现剧烈疼痛v多提示肱二头肌长头腱鞘炎肘关节形态观察局部皮肤有无肿胀、瘀斑及结节v中立位为肘关节伸直v活动范围：屈曲140，过伸0-10，旋前(掌心向下)90，旋后(掌心向上)90疼痛v肱骨外上髁压痛-多见于“网球肘”（肱骨外上髁炎）特殊检查vMills征（腕伸肌紧张试验）v肘后三角肘三角v正常的肘关节在完全伸直时，肱骨外上髁、内上髁和尺骨鹰嘴在一条直线上。肘关节屈曲90时，三个骨突形成一个等腰三角形，称为肘三角v肘关节脱位时，此三角点关系改变v用于肘关节脱位的检查，和肘关节脱位与肱骨髁上骨折的鉴别腕伸肌

7、紧张试验v患者肘关节伸直，前臂旋前位，作腕关节的被动屈曲，引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性征v见于肱骨外上髁炎腕形态注意观察前、侧及后面，有无包块、畸形等腕部及手畸形v腕垂症v猿掌v爪形手v餐叉样畸形v杵状指v匙状甲腕关节功能活动范围v中立位为手与前臂成直线，掌心向下v活动范围 背伸3560，掌屈50-60 桡偏2530，尺偏3040腕关节及手的功能位腕及手部疼痛v第三掌骨纵轴叩击痛（桡偏）多提示舟状骨骨折v第四掌骨纵轴叩击痛（尺偏）多提示月状骨骨折v中指轴向叩击痛多提示月状骨坏死特殊检查v握拳尺偏试验v腕三角软骨挤压试验握拳尺偏试验vFinkeisten征。患者拇指屈曲握拳，将拇指握于掌心内然后

8、使腕关节被动尺偏，引起桡骨茎突处明显疼痛为阳性征v见于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 腕三角软骨挤压试验v腕关节位于中立位；然后使腕关节被动向尺侧偏斜并纵向挤压，若出现下尺桡关节疼痛为阳性征v见于腕三角软骨损伤、尺骨茎突骨折下肢髋部视诊：姿势、步态及行走；有无畸形、肿胀、窦道、瘢痕等；周围肌肉是否萎缩触诊：压痛位置；压痛深浅情况；叩击痛情况功能检查：记录髋关节各方向活动的角度。特殊检查：足跟叩击试验；Trendelenburg征；Thomas征；Allis征；Dupuytren(望远镜)征；髂胫束试验；蛙式试验；髂坐线(Nelaton线)；Shoemaker线Bryant三角膝部视诊：有无肌肉萎缩；有无

9、肿胀、畸形及浅静脉怒张；局部有无色斑、瘢痕、窦道触诊：压痛位置。功能检查：记录膝关节活动的角度。特殊检查：浮髌试验；髌骨摩擦试验；McMurray试验；伸直受限征；局部压痛(McGregor征)；重力试验；伸膝试验；指压试验；研磨试验(Apley征)；侧位运动试验(Bochler征)；抽屉试验；过伸试验(又称Jones试验)。踝与足部视诊：有无畸形；肌肉有无萎缩；有无跛行；局部有无癍痕、肿块、瘀斑等。触诊：压痛部位。功能检查：记录踝与足趾关节活动的角度。特殊检查：前足横向挤压试验；捏小腿三头肌试验。髋关节功能活动范围v中立位为髋关节伸直、髌骨向上v活动范围 屈曲145，后伸40 外展30一45

10、，内收20一30 外旋40，内旋40髋关节形态跛行 疼痛性跛行：髋关节结核、股骨头无菌性坏死 短肢跛行：小儿麻痹症鸭步 先天性髋关节脱位呆步 髋关节强直、化脓性髋关节炎髋关节检查髋关节检查疼痛v腹股沟中点或臀部：髋关节病变v外侧大转子浅压痛：大转子滑囊炎v髋关节轻度旋转痛：关节面不平滑v髋关节重度旋转痛：软组织受牵拉特殊检查vThomas征v髋关节过伸试验vTrendeienburg征vAllis征vDupuytren征v蛙式试验vNelaton线vBryant三角vShoemaker线髋关节屈曲孪缩试验v又称托马斯(Thomas)征。患者仰卧，将健侧髋膝关节尽量屈曲，大腿贴近腹壁，使腰部接触

11、床面，以消除腰前凸增加的代偿作用。再让其伸直患侧下肢，若患肢随之跷起而不能伸直平放于床面，即为阳性征v说明该髋关节有屈曲挛缩畸形，注意记录其屈曲畸形角度髋关节过伸试验v又称腰大肌孪缩试验。患者俯卧位，患侧膝关节屈曲90，医生一手握其踝部将下肢提起，使髋关节过伸。若骨盆亦随之抬起即为阳性征v说明髋关节不能过伸。腰大肌脓肿及早期髋关节结核可有此体征单腿独立试验vTrendeienburg征。此试验是检查髋关节承重机能。先让患者健侧下肢单腿独立，患侧腿抬起，患侧臀邹襞(骨盆)上升为阴性。再让患侧下肢单腿独立，健侧腿抬高，则可见健侧臀皱襞(骨盆)下降，为阳性征v表明持重侧的髋关节不稳或臀中、小肌无力。

12、任何使臀中肌无力的疾病均可出现阳性征 下肢短缩试验v又称艾利斯(Allis)征。患者仰卧，双侧髋、膝关节屈曲，足 跟平放于床面上，正常两侧膝顶点等高、若一侧较另一侧低即为阳性征v表明股骨或胫腓骨短缩或髋关节脱位 Dupuytren征（望远镜试验）v患者仰卧位，医生一手固定骨盆，另一手握患侧腘窝部，使髋关节稍屈曲，将大腿纵向上下推拉，若患肢有上下移动感即为阳性征v表明髋关节不稳或有脱位，常用于小儿髋关节先天性脱位的检查蛙式试验v患儿仰卧，将双侧髋膝关节屈曲90位，再作双髋外展外旋动作，呈蛀式位。若一侧或双侧大腿不能平落于床面，即为阳性征v表明髋关节外展受限v用于小儿先天性髋脱位的检查股骨头大粗隆

13、位置的测量vNelaton线vBryant三角vShoemaker线Nelaton线v又称髂坐结节联线。患者仰卧位，髋关节屈曲4560，由髂前上棘至坐骨结节划一联线，正常时此线通过大粗隆顶部。若大粗隆顶部在该线的上方或下方，都表明有病理变化Bryant三角v患者仰卧位，自髂前上棘与床面作一垂线，自大粗隆顶点与垂直线作一水平线，再自髂前上棘与大租隆顶点之间连一直线，构成一直角三角形。对比两侧三角形的底边长度，若一侧变短，表明该侧大租隆向上移位 Shoemarker线v患者仰卧位，双下肢伸直于中立位，两侧髂前上棘在一平面，从两侧髂前上棘与大粗隆顶点分别连一直线，正常时两线延长交于脐或脐上中线。若一

14、侧大粗隆上移则延长线相交于脐下且偏离中线膝关节形态膝内翻 膝外翻 膝反张膝关节功能活动范围v中立位为膝关节伸直v活动范围：屈曲145，过伸10疼痛 膝部常见压痛点膝部特殊检查v浮髌试验v膝关节侧向挤压试验v抽屉试验v挺髌试验v回旋研磨试验v研磨提拉试验v侧卧屈伸试验浮髌试验v患肢伸直，医生一手虎口对着髌骨上方，手掌压在髌上囊，使液体流入关节腔，另一手示指以垂直方向按压髌骨，若感觉髌骨浮动，并有撞击股骨髁部的感觉，即为阳性征v表明关节内有积液膝关节侧向挤压试验v又称膝关节分离试验。患者仰卧膝关节伸直，医生一手按住股骨下端外侧，一手握住踝关节向外拉，使内侧副韧带承受外展张力，若有疼痛或有侧方活动，

15、为阳性征v表明内侧副韧带损伤。反之，以同样的方法检查外侧副韧带抽屉试验v又称推拉试验。患者仰卧，屈膝90，足平放于床上，医生坐于患肢足前方，双手握住小腿作前后推拉动作v向前活动度增大表明前交叉韧带损伤，向后活动度增大表明后交叉韧带损伤，可作两侧对比检查挺髌试验v患侧下肢伸直，医生用拇、示指将髌骨向远端推压，嘱病人用力收缩股四头肌若引起髌骨部疼痛为阳性征v常见于髌骨软骨软化症回旋研磨试验v又称麦克马瑞(McMurry)征。患者仰卧，患腿屈曲，医生一手按在膝上部，另一手握住踝部，使膝关节极度屈曲，然后作小腿外展、内旋同时伸直膝关节，若有弹响和疼痛为阳性征，表明外侧半月板损伤，反之，作小腿内收、外旋

16、同时伸直膝关节出现弹响和疼痛v表明内侧半月板损伤研磨提拉试验v患者仰卧，膝关节屈曲90。，医生用小腿压在患者大腿下端后侧作固定，在双手握住足跟沿小腿纵轴方向施加压力的同时作小腿的外展外旋或内收内旋活动，若有疼痛或有弹响，即为阳性征，表明外侧或内侧的半月板损伤；提起小腿作外展外旋或内收内旋活动而引起疼痛v表示外侧副韧带或内侧副韧带损伤侧卧屈伸试验v又称重力试验。患者侧卧，被检查肢体在上、医生托住病人的大腿，让其膝关节作伸屈活动，若出现弹响，表明内侧半月板损伤；若膝关节外侧疼痛表示外侧副韧带损伤。同样的方法，被检查的肢体在下作伸屈活动，出现弹响为外侧半月板损伤，出现膝关节内侧疼痛为内侧副韧带损伤足

17、与踝形态常见的足畸形踝关节功能活动范围v 中立位为足与小腿呈90角v 活动范围；背伸20-30，跖屈40-50压痛点v跟腱：提示跟腱本身或腱旁膜的病变v跟腱止点处：多提示跟腱滑囊炎v跟部后下方：可能为Sever病踝部特殊检查v足内、外翻试验 将踝关节内翻引起外侧疼痛，表示外侧副韧带损伤；踝关节外翻引起内侧疼痛，表示内侧副韧带损伤脊柱 v颈椎Cervical vertebrae：7v胸椎Thoracic vertebrae：12 v腰椎Lumbar vertebrae：5v骶椎Sacral vertebrae：5v尾椎Coccygeal vertebrae：4脊柱的体表定位v第7颈椎棘突：突起明

18、显 v第3胸椎棘突：肩胛冈平面 v第7胸椎棘突：肩胛骨下角平面 v第4、5腰椎棘突间：两髂嵴平面 第7颈椎棘突脊柱的形态v背面视诊v侧面视诊 生理弯曲侧面视诊v脊柱后凸(kyphosis)v脊柱前凸(lordosis)脊柱后凸v脊柱过度后突时称脊柱后凸，俗称驼背脊柱后凸v佝偻病(儿童)v结核病(青少年)v强直性脊柱炎(成年)v脊柱退行性变(老年)v其他：压缩性骨折 脊椎骨软骨炎脊柱前凸 v当脊柱过度向前弯曲时称脊柱前凸v见于晚期妊娠、大量腹水及腹腔巨大肿瘤v在髋关节结核、先天性髋关节脱位也可出现脊柱前凸背面视诊v脊柱：脊柱侧凸 姿势性 器质性 v背肌情况 沟状 隆起姿势性侧凸 Posture

19、Scoliosisv姿势不良v两腿长短不一v坐骨神经痛v脊髓灰质炎后遗症v改变体位能纠正器质性侧凸 Organic Scoliosisv先天性脊柱发育不全v肌肉麻痹v营养不良 v胸膜增厚v胸廓畸形v改变体位不能纠正脊柱侧突 Scoliosis脊柱活动度v颈椎和腰椎段活动范围最大v胸椎段活动范围最小v骶椎和尾椎融和成骨块颈部功能活动范围 v中立位：面向前，眼平视v活动范围：前屈3545，后伸3545，左右侧屈各45，左右旋转各60一80腰部功能活动范围 v中立位为直立，腰伸直自然体位v活动范围：前屈90，后伸30 左右侧屈各30 左右旋转各30(固定骨盆，以两肩连线与骨盆横径的角度计算）颈椎活动

20、受限v颈部肌纤维织炎及韧带受损v颈椎病v结核或肿瘤浸润v颈椎外伤、骨折、关节脱位腰椎活动受限v腰部肌纤维织炎及韧带受损v腰椎椎管狭窄v椎间盘突出v结核或肿瘤浸润v颈椎外伤、骨折、关节脱位脊柱压痛(pressing pain)v脊椎结核 v腰椎间盘突出症 v骨折v外伤 脊柱压痛检查方法 按压脊椎棘突按压椎旁肌肉脊椎叩击(percussive pain)v脊椎结核 Tuberculosis of spinev脊椎骨折 Fracture of spinev腰椎间盘突出症 Prolapse of intervertebral cartilages 脊柱叩击痛的检查方法直接叩击法腰椎和胸椎脊柱压痛的检查

21、方法 间接叩击法颈部特殊检查胸腰部特殊检查v头部叩击试验v椎间孔挤压试验v臂丛神经牵拉试验v深呼吸试验v挺胸试验v超外展试验颈部特殊检查头部叩击试验v患者正坐，医生以一手平置于患者头顶，掌心朝下另一手握拳叩击头顶部的手背。若患者感觉颈部疼痛，或疼痛向上肢放射，则为该试验阳性v多用于颈椎病或颈部损伤的检查椎间孔挤压试验v患者正坐，头稍向患侧的侧后方倾斜。医生立于患者后方，双手交叉放于患者头顶向下施加压力，使椎间孔变小，若出现颈部疼痛，并向患侧上肢放射痛则为阳性征v常见于颈椎病臂丛神经牵拉试验v患者正坐，头颈偏向健侧，医生一手放于患侧头部，另手握住患侧腕部使上肢外展，呈相反方向牵拉。若出现颈部疼痛

22、加重，患肢疼痛、麻木则为阳性征v常见于颈椎病，说明神经根受压深呼吸试验v又称艾迪森(Adson)征。用于前斜角肌综合征的检查，即锁骨下动脉是否因前斜角肌肥大或痉挛而受到压迫。患者坐位，两手臂放在膝上，深吸气后屏住呼吸仰头并将下颌转向患侧，医生一手下压患侧肩部，另一手摸患侧桡动脉。若出现桡动脉搏动明显减弱或消失，疼痛增加即为阳性征 挺胸试验v用于肋锁综合征的检查，即锁骨下动脉及臂丛神经是否在第一肋骨与锁骨间隙受压。患者立正位挺胸，两臂向后伸，若桡动脉搏动减弱或消失，手臂部麻木或刺痛即为阳性征超外展试验v用于超外展综合征的检查，即锁骨下动脉是否被喙突及胸小肌压迫。患者坐位或立位，上肢从侧方被动外展

23、高举过头，桡动脉搏动减弱或消失，即为阳性征胸腰部特殊检查v胸廓挤压试验v屈颈试验v颈静脉压迫试验v直腿抬高试验v直腿抬高足背伸加强试验v股神经牵拉试验v屈髋伸膝试验v拾物试验v脊柱被动伸展试验v腰骶关节试验胸廓挤压试验v患者坐位或站位，医生两手在胸廓一侧的前后对称位或胸廓两侧的左右对称位作轻轻挤压胸廓动作v若损伤部位出现明显的疼痛即为阳性征提示有肋骨的骨折屈颈试验v患者仰卧，医生一手置于病人头部枕后，一手置于病人胸前，然后将患者头部前屈，若出现腰痛及坐骨神经痛即为阳性征。颈部前屈时可使脊髓在椎管内上升l一2cm，神经根亦随之受到牵拉，出现放射性疼痛v常用于腰椎间盘突出症的检查 颈静脉压迫试验v

24、患者仰卧，医生用手压迫一侧或两侧颈静脉13分钟。由于压迫颈静脉，引起蛛网膜下腔压力增高，影响神经根的张力，而发生坐骨神经放射痛，即为阳性征v说明病变在椎管内直腿抬高试验v患者仰卧，双下肢伸直位，医生一手托患者足跟，另手保持膝关节伸直位，作一侧下肢的抬高动作。正常两下肢抬高80。以上相等并无疼痛感。若高举不能达到正常高度且沿坐骨神经有放射性疼痛者为阳性v说明有坐骨神经根受压现象直腿抬高足背伸加强试验v在作直腿抬高试验时，抬腿到最大限度引起疼 痛时稍放低缓解疼痛，然后突然将足背伸、使坐骨神经受到牵拉引起放射性疼痛，即为阳性v此试验可排除因其他因素影响而造成的直腿抬高试验的假阳性股神经牵拉试验v患者

25、俯卧，下肢伸直，医生提起患肢向后过度伸展，若腰3、4椎间盘突出压迫腰2、3、4神经根，引起沿股神经区放射性疼痛，为阳性征屈髋伸膝试验v患者仰卧，医生使患侧下肢髋、膝关节尽量屈曲，然后再逐渐伸直膝关节。此动作可使坐骨神经被拉紧，若出现坐骨神经放射痛即为阳性征拾物试验v用于小儿腰部前屈运动的检查。通过小儿拾取一件放在地上的物品，观察脊柱运动是否正常。当腰椎有病变时，小儿下蹲拾物时必须屈曲两侧髋关节，而腰仍是挺直的，且常用手放在膝部作支撑蹲下，则为阳性征v常见于小儿腰椎结核及其他腰椎疾病脊柱被动伸展试验v小儿俯卧，医生将其双下肢向后上方提起，观察小儿腰部伸展是否正常。若有腰部僵硬现象为阳性征v提示腰

26、椎病变腰骶关节试验v又称骨盆回旋试验。患者仰卧位，医生极度屈曲两侧髋、膝关节，使臀部离床，腰部被动前屈，若腰骶部出现疼痛则为阳性征v常见于下腰部的软组织劳损及腰骶椎的病变神经反射v通过反弧射的形成来完成一、浅反射v刺激皮肤和粘膜引起（一）角膜反射神经：传入三叉神经；传出面神经v直接间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍）v直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍）v直接消失，间接存在：患侧面神经病变v完全消失：深昏迷（二）腹壁反射v上部消失：T7、8v中部消失：T9、10v下部消失：T11、12（三）提睾反射反射中枢：腰1、2v双侧消失L1、2v一側消失椎体束损害二、深反射v刺激骨膜、肌腱

27、引起的反射（一）肱二头肌反射v反射中枢：颈髓5、6（二）肱三头肌反射v反射中枢：颈髓7、8节（三）桡骨膜反射v反射中枢：颈髓58节（四）膝腱反射v反射中枢：腰髓24节（五）跟腱反射v反射中枢：骶髓12节注 意v深反射减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等，使反射弧遭到破坏v深反射易受精神紧张影响，应嘱病人尽量放松肌肉，并转移注意力三、病理反射v是指锥体束病变时，失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而释放出的踝和拇指背伸的反射作用v1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可出现上述反射，成人若出现即为病理反射各种病理反射（一）vBbinski征vOppenheim征vGordon征vChaddock征vConda征各种病理反射（二）Hoffmann征v意义v颈髓病变各种病理反射（三）阵挛：深反射亢进时肌肉发生的节律性收缩v踝阵挛v髌阵挛四、脑膜刺激征v意义：脑膜受刺激v常见病：各种脑膜炎症、蛛网膜下腔出血脑膜刺激征v1、颈强直v2、Brudzinski征v3、Kernig征五、Lasegues征v方法：30度以内出现由上而下的放射性疼痛v意义：神经根受刺激坐骨神经痛、腰椎间盘脱出