骨伤躯干骨折课件.pptx

1、1 组成：脊柱、肋骨和骨盆。组成：脊柱、肋骨和骨盆。Vertebral column,Vertebral column,ribs and pelvis.ribs and pelvis.作用：保护胸腔、腹腔和盆腔脏器；承重。作用：保护胸腔、腹腔和盆腔脏器；承重。Organ protecting,weight bearing.Organ protecting,weight bearing.注意：躯干骨损伤往往合并内脏组织结构的破注意：躯干骨损伤往往合并内脏组织结构的破坏。坏。2022-11-32肋肋 骨骨 骨骨 折折 fractures of the rib2022-11-33Relevant a

2、natomy 肋骨共有12对。真肋true ribs、假肋false ribs、浮肋floating ribs。第49肋易发生骨折。2022-11-342022-11-352022-11-36pathogenesis 直接暴力直接暴力 骨折端向内移位，可穿破胸膜及肺脏，造成气胸pneumatothorax和血胸haematothorax。间接暴力间接暴力 骨折断端多向外突出。肌肉收缩肌肉收缩 可致肋骨发生疲劳骨折。咳嗽导致的肋骨骨折2022-11-37 肋骨双处骨折。多根肋骨双处骨折时，可出现反常呼吸paradoxical breathing。骨折还可产生气胸、血胸，二者同时发生时称为血气胸h

3、emopneumothorax。2022-11-38Clinical features and investigation 胸部外伤史。history 局部疼痛，呼吸浅快。触知骨骼连续性中断或骨擦感。胸廓挤压试验阳性。Squeeze test of thoracic cage positive。2022-11-39 正侧位片。无移位骨折，早期无移位骨折，早期X X线可呈线可呈“阴性阴性”，需待伤，需待伤后后3434周，出现骨痂时，才能证实为骨折。周，出现骨痂时，才能证实为骨折。肋软骨骨折costal cartilage fracture的早期诊断靠临床体征。三维重建CT，必要时MRI。Usua

4、lly 3D CT is needed when early diagnosis tend to be made.2022-11-310treatment 单纯肋骨骨折，治疗的重点在于止痛和预防肺部感染。多根或伴有多段骨折，移位明显，甚至造成浮动胸壁时，需予复位与固定。常与胸外科合作进行治疗。常与胸外科合作进行治疗。2022-11-311胶布固定法：坐位，呼气使胸围缩至最小，屏气，宽710cm的长胶布，自健侧肩胛中线绕过骨折处紧贴到健侧锁骨中线，第二条盖在第一条的上缘，互相重叠1/2,2022-11-3 由后向前，由上至下地进行，一直将骨折区和上下邻近肋骨全部固定，时间34周。禁忌症：胶布过敏

5、，老人心肺储备能力有限者。尼龙扣带或弹力绷带固定法。Pain free is our purpose.2022-11-31213 手术治疗的适应症手术治疗的适应症 浮动胸壁，反常呼吸。患者不能充分换气，不能有效咳嗽排痰时。药物治疗药物治疗 膏药外贴或中药外洗。2022-11-314 并发症的处理并发症的处理 疼痛pain：肋间神经封闭。肺部感染pulmonary infection：咳嗽、排痰。及时做痰细菌培养加药敏。血气胸hemopneumothorax：吸氧、穿刺抽气或抽液，胸腔闭式引流等。2022-11-315Case report M/55，hit by stick2022-11-31

6、62022-11-317脊脊 柱柱 骨骨 折折fracture of spine2022-11-318 脊柱由脊柱骨和椎间盘组成，周围有坚强的韧带相连及很多肌肉附着。具有负荷重力，缓冲震荡，支撑身体，保护脊髓及体腔脏器的功能。脊柱有四个生理弯曲，26块椎骨。4 curvatures and 26 vertebrae.2022-11-3192022-11-320 脊椎骨：一体一弓七突起。关节突关节周围有坚强的关节囊，属微动关节。脊柱各段的关节突关节的形状及排列方向因其活动度和方向而不同。2022-11-3212022-11-322 颈椎关节突的关节面与椎体呈4045。胸椎的关节突呈冠状位。腰椎的

7、关节突关节逐渐变为斜位。椎弓根：“力核中心力核中心”。Pedicle is the most important part of vertebrae arch and internal fixation of spinal segment usually through it.2022-11-323 脊柱韧带：脊柱韧带：三长两短。由第7颈椎棘突向上，棘上韧带移行为项韧带。Anterior longitudinal ligament,posterior longitudinal ligament,supraspinous ligament.Interspinous ligament and ye

8、llow ligament.椎间盘：椎间盘：23个。外围胶原纤维环，中央包围着富有弹性、半流体的胶状髓核。2022-11-324 2022-11-325 脊髓位于椎管内，发出31对脊神经。在下颈部和上胸部，脊髓节段比其相应的椎骨高1个或2个椎体。在下胸部和上腰部高出2个或3个椎体。在下腰部和上骶部则高出4、5个椎体。2022-11-3262022-11-327 脊髓有三个功能区：颈膨大颈膨大cervical enlargement（C4-T1）为臂丛神经发出区，支配上肢的运动和感觉，胸段脊髓胸段脊髓 腰膨大腰膨大lumbar intumescentia（T12-S2）为腰骶丛发出区，支配下肢的

9、运动和感觉及膀胱自主排尿功能。2022-11-3282022-11-329 脊柱的运动和稳定，不仅依赖于脊柱骨和韧带及椎间盘的完整（内在），还依赖脊柱周围的肌肉舒缩和固定作用（外在）。2022-11-330PATHOGENESIS 1屈曲型损伤屈曲型损伤flexion flexion injuryinjury 上位椎体向前下方移位，甚至双侧关节突跳跃脱位，但椎体后侧皮质并未压缩断裂。下颈椎和胸腰椎结合部（T11L2）多见。2022-11-331 2过伸型损伤过伸型损伤 前纵韧带断裂，椎体前下或前上缘撕脱骨折，上位椎体向后移位，棘突椎板相互挤压而断裂。3垂直压缩型损伤垂直压缩型损伤 骨折块向四周

10、“爆裂”移位，尤其是椎体后侧皮质断裂骨折块突入椎管造成椎管变形、脊髓损伤。2022-11-332 4侧屈型损伤侧屈型损伤 椎体侧方楔形压缩骨折，其对侧受到牵张应力，引起神经根或马尾神经牵拉性损伤。5屈曲旋转型损伤屈曲旋转型损伤 棘上、棘间韧带牵拉损伤，旋转轴对侧的小关节囊撕裂、关节突关节脱位，椎管变形，脊髓受压。2022-11-333 6水平剪力型损伤水平剪力型损伤 以前柱为枢纽，后、中柱受到牵张力而破裂张开，造成经棘上棘间韧带-后纵韧带-椎间盘水平断裂；或经棘突-椎板-椎体水平骨折，往往移位较大，脊髓损伤多见。7撕脱型损伤撕脱型损伤 棘突或横突撕脱性骨折，脊柱的稳定性不受破坏。Chance

11、fracture2022-11-334Clinical feature and investigation 1外伤史外伤史 history 2临床表现临床表现 clinical features 脊柱疼痛及活动障碍。额面部皮肤擦伤或挫伤，提示颈椎过伸性损伤。沿脊柱中线自上而下逐个按压棘突，寻找压痛点，发现棘突后突，表明椎体压缩或骨折脱位。2022-11-3 棘突周围软组织肿胀、皮下瘀血，说明韧带肌肉断裂。棘突间距增大，说明椎骨脱位或棘间韧带断裂。棘突不成一条直线，表明脊柱有旋转或侧方移位。当椎体只有轻微压缩骨折时，应注意不要漏诊。详细的神经系统检查，以排除是否伴有脊髓损伤。2022-11-33

12、536 3 3影像学检查影像学检查 imageologyimageology（1）X线检查：首选。正侧位X线片，或加照斜位片，阅片时注意：骨折或脱位的部位和类型；椎体压缩、前后左右移位、成角和旋转畸形及其程度；2022-11-3 椎管管径改变；棘突间距增大及椎板、关节突、横突、棘突骨折及其程度；判断陈旧性损伤有无不稳定，应拍摄损伤节段的前屈、后伸侧位片。2022-11-33738（2）CTCT扫描：观察一般X线检查很难显示的寰枕部、颈胸段损伤，更具优越性。CT扫描层面间距过大，可遗漏病变区域。另外，不能发现多节段损伤。2022-11-339（3）MRIMRI：脊髓损伤最有效的影像学检查手段。对

13、制定治疗方案，推测预后有较大的指导意义。2022-11-3404.电生理检查电生理检查 5脊柱损伤程度及稳定性脊柱损伤程度及稳定性的判断的判断 无论是搬运或脊柱活动，骨折无移位趋向者，称为稳定性损伤。2022-11-3 在严重外力作用下，除椎体、附件骨折外，还常伴有韧带、椎间盘损伤，使脊柱的稳定因素大部分被破坏，而在搬运中易发生移位，损伤脊髓或马尾神经，称为不稳定性损伤，如骨折脱位、椎体爆裂性骨折、压缩性骨折超过1/2者。2022-11-34142 Denis(1983年)提出脊柱“三柱三柱”three column 概念 前柱：前柱：即前纵韧带、椎体及椎间盘前2/3。中柱：中柱：后纵韧带、椎

14、体及椎间盘的后1/3。后柱：后柱：椎弓关节突关节、棘突、椎板，黄韧带、棘间韧带、棘上韧带。2022-11-3432022-11-3 脊柱的稳定性主要依赖中柱中柱的完整。凡损伤累及二柱以上结构均为不稳定性损伤。如爆裂骨折破坏前柱与中柱，屈曲型骨折脱位三柱结构尽遭破坏，故均属不稳定性损伤。2022-11-34445 脊柱骨折的不稳定脊柱骨折的不稳定instability可分为可分为度度 度为机械性mechanical不稳定 度为神经性nervous不稳定 度为兼有机械及神经不稳定 根据脊柱骨折分类判断脊柱稳定性 根据影像学检查明确脊髓有无受压及受压部位 制定治疗方案2022-11-346treat

15、ment 1 1急救处理急救处理 first aidfirst aid 明确两点：第一，脊柱损伤的部位。第二，观察伤员是高位四肢瘫还是下肢瘫，从而确定系颈椎损伤还是胸腰椎损伤，做为搬运时的依据。2022-11-3 搬运过程中，应使脊柱保持平直。对颈椎损伤者，一人专门扶住头部或用沙袋挤住头部，以防颈椎转动。注意颅脑和重要脏器损伤、休克等的诊断并优先处理，维持呼吸道通畅及生命体征的稳定。2022-11-347482022-11-349 2 2整复方法整复方法 reductionreduction 逆损伤的病因病理并充分利用脊柱的稳定结构复位。颈椎损伤伴关节绞锁应首选颅骨牵引复位法，胸腰椎损伤可选用

16、下肢牵引复位法或垫枕腰背肌锻炼复位法。2022-11-350(1)(1)持续牵引复位法持续牵引复位法sustained sustained tractiontraction：枕颌布托牵引。颅骨牵引。在牵引复位时应注意：第一，牵引方向牵引方向。第二，牵引重量牵引重量。避免过牵！2022-11-351(2)(2)垫枕练功法垫枕练功法 以骨折处为中心垫软枕高510cm。伤后7天内行腰背肌的功能锻炼。(3)牵引过伸按压法 hyperextension(4)二桌复位法(5)两踝悬吊复位法2022-11-352 3固定方法固定方法fixation 牵引结合体位。头-胸支架 头颈胸石膏 颈围领 腰部垫枕 腰

17、部过伸位夹板支具2022-11-353 4 4手术治疗的适应症手术治疗的适应症 骨折块突入椎管压迫脊髓 重建脊柱稳定性 5药物治疗drug treatment 6练功活动 2022-11-3 Acute management of cervical spine trauma seeks to halt the secondary cascade of spinal cord injury by providing pharmacological treatment,achieving spinal realignment,performing spinal cord decompression

18、,and reestablishing spinal stability.Nonoperative and operative means to treat cervical spine injuries are chosen based on the injury pattern,injury severity,neurological status,patients medical condition,and surgeons experience.552022-11-356Postoperative care 早锻炼。晚下地。防褥疮。别弯腰。2022-11-357Case 1 F/25

19、2022-11-3582022-11-3592022-11-360骨骨 盆盆 骨骨 折折fracture of pelvis Pelvic fractures represent 3%of all fractures.Determination of pelvic stability is the key to treatment.High-energy pelvic fractures may be associated with life-threatening hemorrhage.Classification systems can be used to predict stabili

20、ty,associated injuries,and mortality.6263Relevant anatomy 骨盆由骶骨sacrum、尾骨coccyx和两侧髋骨the ilium,the ischium,and the pubis连接而成，形如漏斗。上连脊柱，下接下肢。骶髂关节sacroiliac joint：骶股弓，骶坐弓骶股弓，骶坐弓。耻骨盘。耻骨联合将骶坐弓和骶股弓构成闭合三角形系统。646566 骨盆保护膀胱bladder、直肠rectum、输尿管ureter、尿道urethra、子宫uterus和阴道vagina等。因交通事故死亡的伤员中，骨盆骨折是第三位。与骨盆骨折相关的失血

21、性休克、脏器破裂后严重感染、脂肪栓塞和DIC是早期死亡的主要因素。Despite early aggressive resuscitation,including the application of external fixators,a 10%mortality rate persists.2022-11-3676869pathogenesis 强大外力high-energy trauma所致，分五型。1.侧方压缩型侧方压缩型 close book 伤侧骨盆向中线旋转，单侧或双侧耻骨支骨折，髂骨翼骨折内旋移位，骶髂前韧带完整，骶髂关节旋转性半脱位。内旋位不稳定，垂直平面上稳定。Latera

22、l compression injuries are frequently seen in motor vehicle accidents.707172 2.前后压缩型前后压缩型 “开书本open book”样损伤。特点是耻骨联合分离或耻骨支骨折，骶髂前韧带断裂，而骶髂后韧带保持完整，骶髂关节向外旋转性半脱位，或髂骨翼骨折向外旋转移位。外旋位不稳定，但在垂直平面上是稳定的。内脏损伤、盆腔大出血和腰骶神经丛损伤。7374 3.垂直压缩型垂直压缩型 耻骨联合分离、耻骨支骨折，骶髂关节纵向分离脱位，或骶骨孔处的纵向骨折、骶髂关节髂骨侧的纵向骨折，其特征是半侧骨盆向头侧的纵向移位。Vertical s

23、hear injuries occur with a fall.4.混合型混合型 5.撕脱性骨折撕脱性骨折 不影响骨盆环的完整和稳定。757677Clinical features and investigation 1.外伤史history 了解伤后大小便情况，女性病人要询问月经史和是否妊娠等。2.临床症状和体征 symptoms and investigation findings(1)全身情况：可同时有颅脑、胸腹部脏器损伤。易造成大出血，出现失血性休克。78(2)骨折的症状和体征：按顺序触按髂嵴、髂前上、下棘、耻骨联合、耻骨支、坐骨支、骶尾骨和骶髂关节，在骨折处压痛明显，髂前上、下棘和坐

24、骨结节撕脱性骨折，常可触及移位的骨折块，下肢因疼痛而活动受限，被动活动伤侧肢体可使疼痛加重,无下肢损伤者而两下肢不等长或有旋转畸形。79 3.特殊检查特殊检查(1)骨盆分离挤压试验。(2)“4”字试验。(3)直腿抬高试验straightleg raising test：患者自己缓慢将下肢平抬，引发骨盆部疼痛为阳性。(4)脐与两侧髂前上棘的距离不等长。80(5)肛门指诊anus tactus：为骨盆骨折患者的常规检查。(6)导尿检查urethral catheterization：对耻骨支、耻骨联合处损伤者，应常规做导尿检查。(7)阴道检查vaginal examination：可发现阴道撕裂的

25、部位和程度。81 4.X线检查线检查 是诊断骨盆骨折的主要方法。（1）骨盆前后位前后位anteroposterior X线片：耻骨支骨折、耻骨联合分离程度及骶骨骨折、髂骨骨折、骶髂关节脱位的移位程度（0.5cm）可作为判断骨折是否稳定的指标。第5腰椎横突骨折提示有骨盆垂直垂直不稳定。坐骨棘撕脱骨折提示骨盆存在旋转旋转不稳定。82（2）出口位出口位outlet view of pelvis：可显示骨盆上移及旋转移位。对发现骶孔处骨折有很重要的意义。（3）入口位入口位inlet view of pelvis：对于判断骨盆前后移位优于其他投照位置。5.螺旋CT（扫描）三维重建 对于判断骶髂关节损伤的

26、部位、类型和程度，骶骨骨折及骨盆旋转畸形，髋臼骨折，有其独到优势。83入口位骨盆片入口位骨盆片 F/21 inlet84出口位骨盆片出口位骨盆片 F/21 outlet85 spiral CT scan 3 dimensionalreconstruction86 6.骨盆骨折的并发症骨盆骨折的并发症complications（1）失血性休克hemorrhagic shock：严重的骨盆骨折，可在短时间内出血量达到全身血量的40%50%，而很快出现失血性休克，是骨盆骨折死亡的主要原因。（2）泌尿道损伤urethral injury：主要为后尿道损伤和膀胱破裂。8788（3）直肠损伤rectal

27、injury：（4）女性生殖道损伤female genital tract injury：（5）神经损伤nerve injury：多因骨折移位牵拉或骨折块压迫所致，可引起腰丛、骶丛、闭孔神经或股神经损伤。89treatment 1.急救急救 emergency medical treatment 应把抢救重点放在控制出血、纠正休克，恢复控制出血、纠正休克，恢复血液动力学稳定血液动力学稳定上。病人休克时就地抢救，禁止搬动病人进行X线检查等。同时合并全身其他系统危及生命的损伤时，请相关专业人员协助处理。（1）迅速控制出血：stop bleeding/prevention of further he

28、morrhage90（2）快速补充血容量：infusion（3）临时固定：对于“开书型”不稳定骨盆骨折，选择骨盆兜或骨盆外固定架。2.整复方法整复方法（1）手法复位：（2）牵引：对垂直方向移位明显的骨盆骨折，需行股骨髁上骨牵引，且同时应用前方外固定架。91 3固定方法固定方法 fixation（1）外固定：前后压缩型骨折复位后，用多头带加压包扎或用骨盆帆布兜悬吊固定。（2）骨盆外固定器固定：92 4手术治疗的适应症手术治疗的适应症 indications for surgery intervention 除撕脱性骨折外，骨盆环稳定的骨折（前后和侧方压缩型），不需内固定，而大多数不稳定的（垂直压

29、缩和混合型）骨盆骨折，可通过外固定和牵引得到充分而安全的治疗。涉及直肠、阴道的开放性损伤，是所有内固定的禁忌症。前方内固定、后方内固定。9394Case 1 M/28,car accident.95962022-11-397 脊髓有三个功能区：颈膨大颈膨大cervical enlargement（C4-T1）为臂丛神经发出区，支配上肢的运动和感觉，胸段脊髓胸段脊髓 腰膨大腰膨大lumbar intumescentia（T12-S2）为腰骶丛发出区，支配下肢的运动和感觉及膀胱自主排尿功能。2022-11-398Clinical feature and investigation 1外伤史外伤史

30、history 2临床表现临床表现 clinical features 脊柱疼痛及活动障碍。额面部皮肤擦伤或挫伤，提示颈椎过伸性损伤。沿脊柱中线自上而下逐个按压棘突，寻找压痛点，发现棘突后突，表明椎体压缩或骨折脱位。2022-11-3 Acute management of cervical spine trauma seeks to halt the secondary cascade of spinal cord injury by providing pharmacological treatment,achieving spinal realignment,performing spi

31、nal cord decompression,and reestablishing spinal stability.Nonoperative and operative means to treat cervical spine injuries are chosen based on the injury pattern,injury severity,neurological status,patients medical condition,and surgeons experience.100101102(5)肛门指诊anus tactus：为骨盆骨折患者的常规检查。(6)导尿检查urethral catheterization：对耻骨支、耻骨联合处损伤者，应常规做导尿检查。(7)阴道检查vaginal examination：可发现阴道撕裂的部位和程度。103Case 1 M/28,car accident.