老年高血压急症处理原则课件.ppt

1、老年高血压急症老年高血压急症处理原则处理原则解放军总医院解放军总医院 刘国树刘国树 1998年美国JNCVI 高血压危象：急症和亚急症情况 1999年WHO/ISH高血压防治指南中未涉及高血压急症 2003年美国JNCVII直称高血压急症和亚急症 2005年中国高血压指南高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症 2007年欧洲高血压指南 未涉及高血压急症 2009年日本高血压防治指南，直称高血压急症和亚急症 2010年中国高血压指南（基层版），只提高血压急症 不同国家高血压防治指南不同国家高血压防治指南对高血压急症的限定范围不同对高血压急症的限定范围不同 目前国内外学者多数倾向于称为：高血压急症

2、 高血压亚急症高血压急症的发生率高血压急症的发生率 国外资料（Zampaglions B）：高血压急症占内科急症27.5%NS：脑梗死（24.5%）、脑病（16.3%），颅内或 蛛网膜下腔出血（4.5%）CV：急性左心衰竭、肺水肿（36.8%），急性心梗 或不稳定型心绞痛（12%）LA：主动脉夹层（2%）老年高血压急症（老年高血压急症（Emergencies）年龄60岁 血压明显升高，180/120mmHg 伴有进行性靶器官损害（心、脑、肾和大血管损害等）处理原则：住院、胃肠外药物治疗必备条件：必备条件：老年高血压亚急症（老年高血压亚急症（Urgencies）年龄60岁 血压明显升高，180/

3、120mmHg 不伴有进行性靶器官损害（心、脑、肾和大血管损害等）处理原则：不需住院，即刻进行口服抗高血压药物，联合药物治疗必备条件：必备条件：目前老年高血压急症研究中的问题目前老年高血压急症研究中的问题 关于老年高血压急症的循证医学研究非常少。国内外相关报道多为短篇文章，样本量较小，很难得出结论性的意见。尚无采用病死率和患病率作为一级终点。目前文章多为血压控制的情况和患者依从性作为终点。研究中对于高血压急症、亚急症，靶器官损害以及目标血压的定义，存在较大的不一致性。不同文章报道的不良反应发生情况也不一致，难以比较。国内资料：老年高血压急症发生率占老年高血压患者的5%老年高血压急症和亚急症的发

4、生率老年高血压急症和亚急症的发生率老年高血压急症特点老年高血压急症特点1.多数患者起病急，波动大，病情突然恶化，有明显的心、脑、肾等靶器官损害的症状2.有些患者症状多不典型年龄大，合并痴呆者，病情重，但不能正确表达其症状，甚至无症状。年龄大，植物人，要警惕患者突然表现呕吐、抖颤、四肢冰冷、无汗，咳嗽。常首先表现为心律失常，如快速房颤，多发房早，短阵房速，多发室早，甚至短阵室速。老年高血压急症特点老年高血压急症特点3.脑血栓形成及脑栓塞合并高血压 发生率高4.停药或漏服者较多老年老年高血压高血压急症急症高血压脑病、脑出血急性冠脉综合征伴高血压急性主动脉夹层左心衰竭、肺水肿严重肾血管疾病急性进行性

5、肾衰冠脉搭桥术后高血压嗜铬细胞瘤危象老年高血压急症的可能原因老年高血压急症的可能原因老年老年高血压高血压亚急症亚急症肾移植后严重高血压药物导致或药物相关（撤药）慢性骨髓损害库兴氏综合征围手术期高血压甲状腺或甲状旁腺疾病长期激素治疗睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增生症高血压3级老年高血压亚急症的可能原因老年高血压亚急症的可能原因老年高血压急症发病机制：老年高血压急症发病机制：继发性高血压多见 交感神经系统的过度激活 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活 低肾素-容量依赖型 内分泌系统改变老年高血压急症的治疗策略老年高血压急症的治疗策略 住院治疗，静脉用药，监测血压，调整药物，个体化治

6、疗原则 高血压脑病，颅内出血：原则上在数分钟至1小时内，将患者的平均动脉压迅速降低但不超过25%，在以后的2-6小时内血压降至160/100-110mmHg，于24-48小时逐渐降低血压达到目标水平 高血压合并急性冠脉综合征，迅速将血压降至正常，准备PCI。血压165/95mmHg，溶栓增加脑出血2倍；180/110mmHg，禁忌溶栓。左心衰竭肺水肿，血压降至130-140/80-90mmHg为宜。急性主动脉夹层，应迅速将收缩压降至100mmHg，减少主动脉内压力变化率（dp/dt）明确发生高血压的原因，采取措施，逆转靶器官损害老年高血压急症的治疗策略老年高血压急症的治疗策略 口服降压药 寻找

7、病因 对症处理 老年高血压亚急症的治疗策略老年高血压亚急症的治疗策略老年高血压急症注射用降压药老年高血压急症注射用降压药药物名称硝普钠乌拉地尔硝酸甘油酚妥拉明拉贝洛尔艾司洛尔尼卡地平40%硫酸镁剂量和用药途径0.25-10ug/(kg.min)泵入12-25mg静注。5-40ug/h泵入10-50ug泵入2-5mg静注，1-5mg/min泵入20-80mg静注，0.5-2mg/min0.25-0.5mg/(kg.min)X1-5min，50-200ug/(kg.min)泵入0.5-6.0ug/(kg.min)泵入10-20ml，深部肌注起效立即3-5min5min1-2min10min1-2m

8、in5-15min1min持续1-2min4-6h30min3-10min2-6h2-6min30-40min2-12h不良反应低血压、恶心、呕吐低血压、心动过速低血压、心动过速、潮红低血压、心动过速、潮红低血压、心动过速、哮喘低血压、心动过速低血压、心动过速低血压、呼吸抑制硝普钠和拉贝洛尔对老年高血压急症的疗效（对血压硝普钠和拉贝洛尔对老年高血压急症的疗效（对血压和心率的影响）和心率的影响）监测时间用药前用药后 1min 5min 20min 30min 1h 2h 4h 6hNP组（n=31)SBP(mmHg)2202119019*17012*15816*15014*14715*14219

9、*13910*1389*DBP(mmHg)1181110310*998*856*8310*829*829*8110*819*HR(次/min)8188278210831982108288298310839Lab组（n=28)SBP(mmHg)215232092417519*16017*15514*15313*14816*14010*13910*DBP(mmHg)116131102010212*887*8510*839*8211*8111*8110*HR(次/min)8098010788*778*759*729*728*7110*719*与用药前比较*p0.05*p0.01实用老年医学2005,

10、10(2):98乌拉地尔治疗老年高血压急症疗效乌拉地尔治疗老年高血压急症疗效（用药前后血压、心率变化）（用药前后血压、心率变化）时间时间用药前用药前用药后用药后15min用药后用药后30min用药后用药后60min用药后用药后120min收缩压收缩压/mmHg2202115924*15022*14721*1462舒张压舒张压/mmHg12689611*908*888*876心率心率/（次（次/min）997876*866*848*846与用药前比较*p0.05*p0.01现代中西医结合杂志现代中西医结合杂志2007,16(4):480静脉应用乌拉地尔治疗老年高血压急症静脉应用乌拉地尔治疗老年高

11、血压急症52例临床观察例临床观察（用药前后血压、心率变化）（用药前后血压、心率变化）(德国德国)用药时间（min）用药前用药后5用药后10用药后20用药后30用药后120收缩压/mmHg2032617520.4160241632816214.315625舒张压/mmHg1201510210.110011.69012.19013.6859.9心率/（次/min）92158411.28910.4819.528212.18415地方病通报地方病通报2006,21(5):113含服卡托普利治疗高血压急症含服卡托普利治疗高血压急症71例例（治疗前后血压、心率及率压积变化）（治疗前后血压、心率及率压积变化

12、）治疗前治疗后15min30min45min60min收缩压（mmHg）1872815825*14318*13813*1319*舒张压（mmHg）105189912888*858*836*有效率（%）56798693心率（次/min）87258518831584178313与治疗前比较*p0.05*p0.01实用医学杂志实用医学杂志2007,23(3):410静滴硝酸甘油治疗老年高血压急症静滴硝酸甘油治疗老年高血压急症149例临床分析例临床分析3组或者治疗效果n(%)结果：本组资料显示，高血压急症A组致残或病死率显著低于B组、C组（x2=4.473,p0.05）（x2=9.332,p0.01）

13、中国医药指南中国医药指南2008,6(18):79老年高血压急症老年高血压急症30例例院前院前分析分析 硝酸甘油院前治疗老年高血压急症，方便，有效 几分钟或几小时能将血压降低25%左右，亦可维持血压160/100mmHg左右 注意血压不能降得太快，太低，保证主要脏器血供实用医学杂志实用医学杂志2004,20(2):186老年人高血压急症老年人高血压急症240例回顾分析例回顾分析 老年人交感神经系统活性增高，肾上腺素释放增多，但清除率不增加，肾上腺素作用占优势，而发生高血压 不同的高血压急症患者，伴不同的并发症，降压要个体化，降压幅度合理，适度，适当 用药：硝酸甘油和酚妥拉明常用，而硝普钠使用较

14、少 院前首诊病人（76/117）使用心痛定，说明对其副作用认识不足实用医学杂志实用医学杂志2004,20(2):18780岁以上老年高血压急症岁以上老年高血压急症降压并发症分析降压并发症分析 80-101岁共计82例，血压180/110mmHg 硝酸甘油（2例）滴速7.5-30ug.kg-1.min-1 硝酸异山梨酯（2例）滴速30-75ug.kg-1min-1 硝普钠（1例）滴速0.4-1.5ug.kg-1.min-1 硝苯地平（1例）口含10mg 6例并发症：1例呼吸骤停，1例脑梗塞，2例意识丧失，2例低血压、头晕实用老年医学实用老年医学2003,17(20):9080岁以上老年高血压急症

15、岁以上老年高血压急症降压并发症分析降压并发症分析合并症原因：5例血压降得太快，低至90/60mmHg以下（其中1例用硝酸甘油速度太快，只用7min，血压由180/70mmHg降至80/30mmHg）1例血压降幅过大：由210/110mmHg降至110/60mmHg，血压降幅达100/50mmHg实用老年医学实用老年医学2003,17(20):9080岁以上老年高血压急症岁以上老年高血压急症降压并发症分析降压并发症分析 80岁以上老年高血压急症在治疗中应注意：岁以上老年高血压急症在治疗中应注意：静脉用药，从小剂量开始，监测血压，控制好降压速度和幅度，减少合并症发生 口含用药：主张用卡托普利，而少

16、用或不用硝苯地平 实用老年医学实用老年医学2003,17(20):90老年高血压急症处理六点建议老年高血压急症处理六点建议1.根据老年高血压急症的特点，因地、因人而异地建立个体化治疗方案2.老年高血压急症治疗原则：住院，静脉用药3.老年高血压脑病，颅内出血的患者：数分钟到1小时内将血压降低不超过25%；2-6小时内将血压调整到160/100mmHg,24小时逐渐达标4.老年急性冠脉综合征，急性左心衰竭肺水肿合并高血压患者，积极地将血压降至正常水平；急性主动脉夹层应迅速将收缩压降至100mmHg5.老年高血压亚急症：口服降压药数小时至几天 使血压达标6.全面仔细评估患者整体情况，坚持平稳降压的原则，监测高血压导致的心、脑、肾、大血管等重要脏器的损害情况，尽可能确定引起高血压的原因及实行有效的治疗，最大限度地减少或逆转靶器官损害老年高血压急症处理六点建议老年高血压急症处理六点建议Thanks for your Thanks for your attendanceattendance