危重症患者安全管理-课件.ppt

1、 危重症患者危重症患者 安全管理安全管理讲课内容讲课内容一、一、三三级综级综合合医院医院评评审审标准标准实实施细则施细则(2011(2011年年版版)第三章第三章 患者患者安全安全二、二、危危重症重症患者患者安全管理中的安全管理中的薄薄弱环节与防范弱环节与防范措措施施 三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准实施细则实施细则(2011(2011年版年版)第三章第三章 患者安全患者安全一、一、确立确立查查对制度，识别对制度，识别患者患者身身份份二、二、确立确立在特殊情况下在特殊情况下医医务人员之间有效务人员之间有效沟沟通通 的程序的程序、步、步骤骤三、确立手三、确立手术术安全核安全核查查制度，防

2、制度，防止止手手术患者术患者、手、手术术部位及部位及术术式发生式发生错误错误四、执行手卫生规范，四、执行手卫生规范，落实医院落实医院感染控制的基本要求感染控制的基本要求五、特殊五、特殊药药物的管理，提高用物的管理，提高用药药安全安全三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则(2011(2011年版年版)第三章第三章 患者安全患者安全六、六、临床临床“危急危急值值”报告报告制度制度七、防范与减少七、防范与减少患者跌倒患者跌倒、坠床坠床等意外事件发生等意外事件发生 八、防范与减少八、防范与减少患者压疮患者压疮发生发生九、九、妥妥善处理善处理医疗医疗安全（不良）事件安全（不良）事件十、

3、十、患者患者参与参与医疗医疗安全安全三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则(2011(2011年版年版)第三章第三章 患者安全患者安全一、一、确立查确立查对制度，识别患者身份对制度，识别患者身份1 1落实落实各项各项诊疗诊疗护护理理操操作作查查对制度：对制度：在在采采血血、给、给药药、输、输血血等等诊疗诊疗活动时活动时至至少同时使用两种少同时使用两种患患者者身身份份识别方识别方式式，如如姓姓名、名、年龄、年龄、床床号号等等。一、一、确立查确立查对制度，识别患者身份对制度，识别患者身份2.2.完善完善关键流程识别关键流程识别措措施施：有：有措措施、交施、交班班规范、规范、记录记

4、录文件文件急诊急诊与病与病房房、手、手术术室、室、ICUICU之间之间手手术术室与病室与病房房、ICUICU之之间间产产房房与病与病房房、新生儿、新生儿室之间室之间一、一、确立查确立查对制度，识别患者身份对制度，识别患者身份 3.3.使用使用“腕腕带带”作为作为识别识别患者患者身身份份的标识，的标识，重点是重点是、新生新生儿科（室）儿科（室），手手术术室室、急诊急诊室室等部门，以及等部门，以及意识不清、意识不清、语语言交流言交流障障碍的碍的患者患者等；等；在在实实施紧施紧急抢急抢救的情况下，必要时可口头下救的情况下，必要时可口头下达临达临时时医嘱医嘱；护理人员应对；护理人员应对口头口头临临时时

5、医嘱医嘱完整重述确认完整重述确认。在执行时在执行时双人核双人核查查，事后及时事后及时补记补记。二、二、确立确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通在特殊情况下医务人员之间有效沟通 的程序的程序、步骤、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误发生错误 三步安全核三步安全核查查：第一步：第一步：麻醉实麻醉实施前施前：三方按三方按手手术术安全核安全核查查表表依次核对依次核对患者患者身身份份、手手术术方式、手方式、手术术部位与部位与标识、标识、麻醉麻醉安全安全检查检查、患者患者过敏过敏史史、术术前前备备血血情况等内容。情况等内

6、容。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误发生错误 第二步：第二步：手手术术开始前开始前：三方共同核三方共同核查患者查患者身身份份、手手术术方式、手方式、手术术部位与部位与标识等内容。手标识等内容。手术术物品物品准准备备情况的核情况的核查查由手由手术术室护理人员执行并向手室护理人员执行并向手术医师术医师和和麻醉医师报告麻醉医师报告。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误发生错误 第三步：第三步：患者离患者离开手开手术术室前室前：三方共同核：

7、三方共同核查患查患者者身身份份、实际实际手手术术方式，方式，术术中用中用药药、清点手、清点手术术用用物，确认手物，确认手术术标本，引标本，引流管，确认流管，确认患者去患者去向等向等内容。内容。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 制定并制定并落实落实手卫生手卫生管理制管理制度和度和实实施规范，配置有施规范，配置有效、效、便捷便捷的手卫生设施的手卫生设施 医医务人员在务人员在诊疗诊疗活动中活动中严格遵严格遵守手卫生相关要守手卫生相关要求求 五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全对对高高浓浓度电解质度电解质、易混淆易

8、混淆（听听似、似、看看似似）的）的药药品有品有严格严格的的贮贮存要求存要求，并并严格严格执行执行麻醉药麻醉药品品、精神精神药药品品、放射放射性性药药品品、医疗医疗用用毒毒性性药药品品及及药药品类品类易易制制毒毒化学品等特殊管理化学品等特殊管理药药品的使用与管理规章制度。品的使用与管理规章制度。高高危药危药品管理品管理抢抢救救药药品管理品管理药品管理药品管理处方或用处方或用药医嘱药医嘱在转在转抄抄和执行时有和执行时有严格严格的核对程序，并的核对程序，并有有转转抄抄和执行和执行者者签签名确认。名确认。开具与执行开具与执行注射剂注射剂的的医嘱医嘱（或处方）时要（或处方）时要注注意意药药物配物配伍禁忌

9、伍禁忌，按按药药品品说明说明书书应用应用。有有静脉静脉用用药药调配与使用调配与使用操操作规范及输液反应应作规范及输液反应应急急预预案案。五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度 2.2.接接获获非非书书面的面的患者患者“危急危急值值”或其他重或其他重要的要的检查检查（验）结果（验）结果时，接时，接获者获者必必须须规范、规范、完整、准确地完整、准确地记录记录患患者者识别信息、识别信息、检查检查（验）结果和（验）结果和报告者报告者的信息，的信息，复述确认无复述确认无误误后方可提后方可提供医师供医师使使用用。七、防范与减少患者跌

10、倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 1.1.对对患者患者进行进行跌倒跌倒、坠床坠床等等风风险险评评估估，并，并采取采取措措施防施防止止意外事件的发意外事件的发生。如生。如走廊扶走廊扶手手、卫生间卫生间及及地面地面防滑。对特殊防滑。对特殊患者患者，如如儿童、老年人、儿童、老年人、孕妇孕妇、行动不、行动不便便和和残残疾疾等等患者患者，主动，主动告告知知跌倒跌倒、坠床危险坠床危险，采取适当采取适当措措施施防防止跌倒止跌倒、坠床坠床等意外，等意外，如如警警示标识、示标识、语语言提言提醒醒、搀扶搀扶或或请请人人帮帮助助、床挡床挡等等。斜坡！斜坡！您注意过吗？您注意过吗？2

11、2.有有患者患者跌倒跌倒、坠床坠床等意外事件等意外事件报告报告制度制度、处理预处理预案案与工作流程与工作流程，人人，人人知知晓晓并并遵遵守。守。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生1.1.有有压疮压疮风风险险评评估估与与报告报告制度制度，有，有压疮诊疗压疮诊疗及护理规范。及护理规范。2.2.实实施预防施预防压疮压疮的有效护理的有效护理措措施施，无非预期，无非预期压疮压疮事件发生。事件发生。难免压疮申报难免压疮申报单单九、九、妥善处理妥善处理医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件1.1.有主动

12、有主动报告医疗报告医疗安全（不良）事件的制度与安全（不良）事件的制度与可执行的可执行的工作流程工作流程，并，并让让医医务人员充分了解务人员充分了解。2.2.建立有建立有医医务人员务人员主动主动报告报告的激的激励励机制。机制。3.3.对不良事件对不良事件呈报实呈报实行行非非惩罚惩罚制度制度，鼓励鼓励护理人员积极护理人员积极报告报告 威胁病人威胁病人安全事件安全事件。十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全1.1.针针对对患者患者疾病疾病诊疗诊疗，为，为患者患者及其及其近近亲属提亲属提供供相关的健康知识教育，相关的健康知识教育，协协助助患者患者对对诊疗诊疗方方案案做出正确理解与做出正确理解与选择选

13、择。2.2.主动主动邀请患者邀请患者参与参与医疗医疗安全活动，如身安全活动，如身份份识别、手识别、手术术部位确认、部位确认、药药物使用等。物使用等。护理与病人安全的相关护理与病人安全的相关研究研究日本医疗错失统计日本医疗错失统计排序排序原因原因件数件数百分比百分比1点滴注射点滴注射349631.42跌倒跌倒175415.73口服药口服药143812.94检查检查2602.35手术手术2412.16医疗仪器医疗仪器2412.17其他其他3718338合计合计11148100调调查查对象：对象：300300床床以上，以上，218218家家医院医院，1100011000位护位护士士台湾医疗不良事件发

14、生率台湾医疗不良事件发生率排序排序原因原因1给药错误（包括口服药和针剂）给药错误（包括口服药和针剂）2病人辨识错误病人辨识错误3跌倒跌倒4医疗处置导致感染医疗处置导致感染5呼吸器相关意外导致病人伤害呼吸器相关意外导致病人伤害6术中术后并发症术中术后并发症7意外针扎事件导致病人伤害意外针扎事件导致病人伤害8自杀自杀9病人约束导致伤害病人约束导致伤害10输血错误输血错误11点滴泵失常导致病人伤害点滴泵失常导致病人伤害12误用高危险性药物导致病人伤害误用高危险性药物导致病人伤害13手术病人或手术部位错误手术病人或手术部位错误我国我国9999例医疗过失纠纷例医疗过失纠纷我国一项我国一项2727年年医疗

15、纠纷医疗纠纷法法医尸检医尸检回回顾顾性研究，性研究，针针对对19721972年年19981998年间年间318318例例医疗纠纷医疗纠纷的的尸检尸检中，中，查查出有出有9999例为例为医疗医疗过过失纠纷失纠纷。不良事件原因分析不良事件原因分析第第1位位沟通不够沟通不够第第2位位人员的能力人员的能力第第3位位对病人观察评估不及时、不全面对病人观察评估不及时、不全面第第4位位人力不足人力不足第第5位位信息的可信性信息的可信性第第6位位未按操作规程未按操作规程各种提示卡、标识各种提示卡、标识饮食指导卡让健康离饮食指导卡让健康离大家更近一步大家更近一步 输液提示卡让输液提示卡让“打吊瓶打吊瓶”不再危险

16、不再危险危重患者护理安全的薄弱危重患者护理安全的薄弱环节与防范措施环节与防范措施二、危重患者护理安全的薄弱环节与防范措施二、危重患者护理安全的薄弱环节与防范措施危危重症重症患者患者常见的安全问题：常见的安全问题：身身份份识别识别 用用药药安全安全 核心制度核心制度 医疗仪医疗仪器、设器、设备备安全管理安全管理管道安全管道安全危重患者危重患者身份识别身份识别1.1.反向核对反向核对2.2.使用使用腕腕带带危重患者危重患者用药安全用药安全1.1.口服口服药药 缓释片缓释片不不得随得随意切意切割割、研、研磨磨或或拆拆开胶囊服用。开胶囊服用。因因缓缓控制控制剂剂单单片药片药物物剂剂量一般量一般较较普通

17、制普通制剂药剂药物物含含量高出几倍，量高出几倍，若若经研经研磨磨后服用会后服用会破坏缓释破坏缓释结构，使结构，使药药物成物成份份突然突然释放释放，造成血，造成血药药浓浓度度达达到高到高峰峰，毒副毒副作用增加作用增加甚甚至中至中毒毒。危重患者危重患者用药安全用药安全如如降压药降压药、平、平喘药喘药的的缓释缓释制制剂剂，一，一旦旦大大剂剂量量释放释放将造成将造成严严重后果。重后果。鼻鼻饲饲时，不时，不宜宜用用缓缓、控、控释释制制剂剂及肠及肠溶溶制制剂剂，应用普通，应用普通片剂替片剂替代。代。危重患者危重患者用药安全用药安全2.2.注射药注射药物：物：抢抢救用救用药医嘱药医嘱下下达达流程：流程：医师

18、下达口头医嘱护士向医师复述一遍医师确认医护双人核查护士执行记录危重患者危重患者用药安全用药安全 2.2.药药物外物外渗渗：缩血管：缩血管药药物如多巴物如多巴胺胺、去去甲甲；刺激性强的；刺激性强的药药物如物如甘露醇甘露醇、纳、纳洛洛酮酮u选择选择合适的血管合适的血管u选择选择合适的合适的注射注射方方法法危重症患者核心制度落实危重症患者核心制度落实1.1.查查对制度对制度2.2.交接交接班班制度制度3.3.分分级级护理制度护理制度查查对制度对制度正确识别正确识别患者患者身身份份：反向核对反向核对+腕腕带带双人核对制度双人核对制度交接班制度交接班制度u形式：形式：口头说清口头说清、记录写记录写清清、

19、床边看床边看清清 u各个各个班班次、各个部门交接：次、各个部门交接：有制度有制度、有流程有流程、有有记录记录 交接班制度交接班制度通知通知 拟转入拟转入ICU患者的科室会诊单到患者的科室会诊单到ICU ICU医生会诊后决定转入，通知医生会诊后决定转入，通知ICU组长组长准备准备ICU组长根据患者实际情况安排床位及班次组长根据患者实际情况安排床位及班次危重患者床位及用物准备危重患者床位及用物准备 接受接受 监护仪器及管道的连接监护仪器及管道的连接 初次测量生命体征初次测量生命体征 同原科室医护交接班同原科室医护交接班 记录特别护理单记录特别护理单 监护监护监护室护士进行生命体征的监测并记录，监护

20、室护士进行生命体征的监测并记录，ICU医生开出医嘱医生开出医嘱 执行医嘱执行医嘱 特护护士遵医嘱为患者用药治疗特护护士遵医嘱为患者用药治疗接下页接下页ICU危重患者转入、转出流程危重患者转入、转出流程 转出转出 直接出院直接出院 转回原科室转回原科室 患者符合出院条件后由患者符合出院条件后由ICU医生通知家属医生通知家属 符合转出符合转出ICU的条件后，由的条件后，由ICU医生通知医生通知原科室医生、护士原科室医生、护士 主班护士完成医疗文件的处理，结帐，主班护士完成医疗文件的处理，结帐，特护护士整理患者、准备转出用物特护护士整理患者、准备转出用物 特护护士送患者出院特护护士送患者出院 特护护

21、士与特护护士与ICU医生共同转运患者回原科室医生共同转运患者回原科室 交接病情、护理要点交接病情、护理要点 术前确认交接制度与程序术前确认交接制度与程序 手术室护士电话通知病房手术室护士电话通知病房病房护士病房护士手术室专人持病人核对单接病人手术室专人持病人核对单接病人协助病人更换病号服取出假牙、首饰等协助病人更换病号服取出假牙、首饰等病人等待手术病人等待手术病房护士与手术室专人共同核对，双方签字（签字单）病房护士与手术室专人共同核对，双方签字（签字单）带好病历、带好病历、X光片等必需品光片等必需品接病人入手术室接病人入手术室注意安全、保暖注意安全、保暖患者术前护理流程患者术前护理流程 医生开

22、出手术医嘱医生开出手术医嘱 主班护士接到手术通知主班护士接到手术通知 通知责任护士术前准备通知责任护士术前准备 术前一日术前一日 病房护士病房护士 手术室护士手术室护士 卫生处置、备皮、药物过敏试验、相应专科卫生处置、备皮、药物过敏试验、相应专科准备交待术前、术后注意事项、心理护理准备交待术前、术后注意事项、心理护理 到病房看望患者，了解病情到病房看望患者，了解病情心理护理（访视）心理护理（访视）手术当日值班护士协助患者更衣、手术当日值班护士协助患者更衣、整理头发、取下贵重物品及假牙整理头发、取下贵重物品及假牙 （交于家属）（交于家属）术前准备、心理护理术前准备、心理护理送患者出病房送患者出病

23、房 整理床单位整理床单位 送患者入手术间送患者入手术间,将病历、将病历、术中用物、用药交于麻醉者术中用物、用药交于麻醉者 患者术后护理流程患者术后护理流程 准备接收术后患者准备接收术后患者责任护士提前准备麻醉床及其它用物责任护士提前准备麻醉床及其它用物 手术医生、麻醉师送患者回病房手术医生、麻醉师送患者回病房将患者安置于床上，根据医嘱摆好体位将患者安置于床上，根据医嘱摆好体位吸氧、生命体征监测、固定各种引流装置、吸氧、生命体征监测、固定各种引流装置、向手术医师了解患者术中情况，术后观察要点、做好记录向手术医师了解患者术中情况，术后观察要点、做好记录 执行医嘱、配合抢救执行医嘱、配合抢救 术后指

24、导、心理护理术后指导、心理护理病情观察、及时反馈病情观察、及时反馈做好各种记录做好各种记录 交接班制度交接班制度 危危重重患者患者三交接：三交接：口头：口头：讲讲清清楚楚 书书面：面：写写清清楚楚 床床头：头：看看清清楚楚 急危急危重病人安全转科交接重病人安全转科交接班班 危危重病人有交接的流程、制度及表重病人有交接的流程、制度及表格格分级护理制度分级护理制度产生于产生于19561956年，由张开年，由张开秀秀、黎秀芳倡黎秀芳倡导，一直导，一直沿沿用至用至今今。是一项重要的管理制度，是确定是一项重要的管理制度，是确定临床临床护理人员护理人员编编制，合理安排护制，合理安排护士士的安全依据。的安全

25、依据。分分级级：特别护理、一：特别护理、一级级护理、二护理、二级级护理、三护理、三级级护理护理分级护理制度分级护理制度存在的缺存在的缺陷陷：u医医生开具的护理生开具的护理级级别别医嘱医嘱与病人病情所需的护理与病人病情所需的护理级级别不一致。别不一致。u分分级级护理制度护理制度临床落实临床落实不到位。不到位。u分分级级护理制度收护理制度收费费标准不合理。标准不合理。关于分级护理的几点探索关于分级护理的几点探索提高分提高分级级护理收护理收费费标准标准提提升升护理人员素质护理人员素质用生命体征用生命体征监监测时间的长测时间的长短短作为病情轻重的依据作为病情轻重的依据病情病情监监测与生活护理应分别分测

26、与生活护理应分别分级级，匹匹配使用配使用医疗器械设备安全管理问题医疗器械设备安全管理问题据据美美国国FDAFDA统计：统计：美美国在国在19911991年年19921992年中，因年中，因医疗仪医疗仪器设器设备备而而引发的引发的严严重重医疗医疗事件共事件共5622056220起，死起，死亡亡38383838起。起。危危重症重症患者患者常需要使用现代化的常需要使用现代化的诊疗诊疗护理设护理设备备，这，这些些高精高精尖尖设设备备也带来一系列的管理问题。也带来一系列的管理问题。临床常用设备存在的问题临床常用设备存在的问题 1.1.报警报警设置设置u报警报警功能功能丧失丧失u未开未开启报警启报警临床常

27、用设备存在的问题临床常用设备存在的问题2.2.使用中的使用中的仪仪器设器设备备无人无人校校正正u如在如在快速快速血血糖仪糖仪与与静脉静脉血血糖比糖比对中发现对中发现偏差较偏差较大。大。u仪仪器时间设置在长时间内无人器时间设置在长时间内无人校校对，时间对，时间显显示与示与北京北京时间不时间不符符，易易产生安全产生安全隐患隐患。临床常用设备存在的问题临床常用设备存在的问题3.3.仪仪器设器设备备使用、保养、维修使用、保养、维修记录记录 普遍缺普遍缺失失4.4.备备用设用设备备配件不配件不匹匹配配u呼吸机接头与气管呼吸机接头与气管插插管的接口管的接口u呼吸机氧气与中心呼吸机氧气与中心供供氧的接口氧的

28、接口临床常用设备存在的问题临床常用设备存在的问题 5.5.精密精密仪仪器器打印打印结结果保存时果保存时限短限短u部分血气分部分血气分析仪析仪是是采用采用热热敏敏打印打印，不，不到一年到一年字迹字迹开始开始模模糊糊不清。不清。临床常用设备存在的问题临床常用设备存在的问题6.6.中心中心供供氧无氧无压压力力报警报警，护，护士士不不易易发现氧气发现氧气压压力过力过低低或或供供氧中氧中断，存在断，存在隐患隐患。7.7.应应急灯急灯的亮度。的亮度。临床常用设备存在的问题临床常用设备存在的问题 8.8.注射注射泵泵 无管道无管道脱落报警脱落报警 注射注射器未正确安器未正确安装装，仪仪器器显显示正常运行，示

29、正常运行，但无但无药药液泵出。液泵出。临床常用设备存在的问题临床常用设备存在的问题 9.9.血液血液净净化化仪仪 空气空气栓塞栓塞：血液与：血液与空气空气混混合成极细小合成极细小的的泡沫泡沫状，不状，不报警报警或或报警失报警失灵。灵。置置换换液配置液配置错误错误 低低体体温温防防 范范 措措 施施中中华华人人民民共和国计量法共和国计量法医疗医疗器器械械管理条例管理条例医疗医疗器器械械不良事件不良事件监监测管理测管理办办法法建立健全建立健全培培训制度及技训制度及技术术准准入入制度制度严格严格执行执行操操作规程作规程防防 范范 措措 施施 规范设规范设备备的三的三级级维护维护 日常维护：日常维护：

30、u范围：范围：仪仪器设器设备备的外部和主要功能测试的外部和主要功能测试u时间：时间：1 1周周/次次u人员：责任人、护人员：责任人、护士士长长防防 范范 措措 施施 一一级级维护（预防性保护）维护（预防性保护）u对对仪仪器设器设备备的各项技的各项技术术指标进行指标进行检查检查和测试，如和测试，如声声音、音、温温度、度、被被测数据与标准值测数据与标准值偏差偏差、指示、指示灯灯、管、管路路等。等。u时间：时间：-月月/次次u人员：设人员：设备备科维修技科维修技术术人员人员防防 范范 措措 施施 二二级级维护维护u检查仪检查仪器设器设备备的主体部分和主要部件，调整精确度，更的主体部分和主要部件，调整

31、精确度，更换破损换破损部件。部件。u时间：时间：6-126-12月月/次次u人员：人员：厂厂家、家、商商家、工程家、工程师师防防 范范 措措 施施护护士士作为主要的作为主要的操操作人员对各种作人员对各种仪仪器设器设备备充分了解、充分了解、熟熟练练操操作、定期维护、消除作、定期维护、消除隐患隐患、安全使用。、安全使用。管道安全管道安全胃管：胃管：脱落脱落：宣宣教、教、妥妥善善固固定定 不在位：双人用不在位：双人用三种方法证三种方法证实实、每、每班检查班检查、鼻、鼻饲饲前复前复查查管道安全管道安全气管插管 脱落脱落：宣宣教、教、镇镇痛痛镇静镇静 不在位：每不在位：每班检查班检查插插管长度、管长度、

32、仔仔细细听听诊诊对对比比双侧呼吸音双侧呼吸音管道安全管道安全脑室引流管脑室引流管 位置：脑中位置：脑中线线上上 101015cm15cm 通畅：定时捏挤通畅：定时捏挤 脱落脱落：妥妥善善固固定定管道安全管道安全防范措施防范措施标识清楚标识清楚妥善固定妥善固定保持有效引流保持有效引流无菌操作无菌操作观察引流液观察引流液醒目标识醒目标识体体 会会 护理风护理风险险无处不在；无处不在；应有全应有全院院系统化思维，建立全系统化思维，建立全院医疗院医疗护理风护理风险险管理体制，标本管理体制，标本兼兼治；治；建立一个建立一个免免于责于责罚罚的通的通报报系统系统 教育是防范的关键教育是防范的关键 善用科技，善用科技，弥补弥补人的不足人的不足